人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折效果

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折效果,老年病人年龄分段,老年病人-,60,岁以上病人,高龄病人-,75,岁以上病人,超高龄病人-,90,岁以上病人,老年病人,高龄病人,超高龄病人,高龄病人的特殊性,基础病多、并发症多、耐受性差,本体感觉减弱，顺应性差,骨脆性高、骨质疏松,软组织质量差、张力不良,诊疗不及时，易漏诊,成功手术的关键,术前准备：,基础病治疗,重要脏器、营养调理,术前规划,手术技术：,原侧:,关节稳定性：,假体稳定性,双下肢等长,软组织张力,技术要点,截骨扩髓,假体选择、安装,骨水泥技术,外展肌力重建,术后康复,肌力训练,关节功能锻炼,下床训练,行走锻炼,并发症处理,VTE,人工关节脱位,假体周围骨折,人工关节感染,肺部感染,褥疮,其它,术前准备-,基础病治疗,高血压：,160/90 mmhg,糖尿病：,8-10 mmol/L 短效胰岛素,心脏病：,严重心律失常-药物纠正,严重心动过缓、传导阻滞安装心脏起搏器,心绞痛、心梗半年内不择期手术,心衰控制后4周,COPD：,术前禁烟2周、抗炎、扩支、排痰、深呼吸锻炼,肾功不全：,肾内会诊，重度不全,（尿素氮25mmol/L）,血透后手术,贫血：,改善贫血，术中术后失血回输、,输血,其它：,老年痴呆、巴金森病,可以手术，注重关节稳定性,术前准备-,低蛋白血症营养调理,低蛋白血症相关理念：,白蛋白,35g/L低蛋白血症,30g/L输白蛋白,25g/L组织水肿、渗水,人血白蛋白半衰期：3小时,手术日及术后前2天有急剧下降,输注白蛋白是最快捷方法,但肠内、外营养为最根本措施,营养补充方案：,增加蛋白质、氨基酸摄入,增加糖类、热量摄入,输注白蛋白,肠内营养：进食1小时后输,肠外营养：输糖或能量剂后输,术前准备-,手术规划,了解骨骼情况：,骨折类型,骨质疏松程度,股骨近端髓腔类型,漏头型：10%，适生物柄,直管型：10%，适骨水泥柄,普通型：80%，适两种柄,了解下肢肌力,髋外展肌肌力III级,股四头肌肌力III级,髂腰肌肌力III级,假体准备：,类型、大小,髋关节置换手术-,股骨粗隆间骨折,Evan分型,适应证：,粉碎不稳定粗隆间骨折,（III、IV型）,明显骨质疏松,内固定手术失败,不能耐受长期卧床,技术要点：,股骨颈截骨后再取出股骨头,保留大小粗隆等骨块及筋膜,保护血运、避免损伤臀中肌、N,扩髓，防再骨折,基于髓腔挫复位固定骨块,明胶海棉、液体明胶填骨缝,骨水泥填充、重建股骨矩,股骨柄,长度：有效支撑长70mm,前倾角：10-15度,参股骨髂状面、转子间线,小转子轴（27度）,头旋转中心：齐粗隆顶端,股骨粗隆间骨折,-,双极股骨头置换,术后1周助行器辅助下地,术后6周完全负重,内固定失败翻修,髋关节置换手术-,股骨颈骨折,适应证：,高龄患者所有股骨颈骨折,无手术禁忌症,假体选择：,半髋VS全髋,生物型VS骨水泥型,生物型：,近端固定,远端固定,全长固定,假体选择-,半髋VS全髋,人工股骨头置换,优点：手术创伤小、关节稳定性好,缺点：易出现髋臼磨损、髋痛、髋关节评分及患者满意率较低。,全髋关节置换,优点：患者的满意率和髋关节评分均高于股骨头置换。,缺点：全髋置换术创伤大，可能比股骨头置换的术后死亡率和并发症高。,人工股骨双动头置换在高龄髋部骨折中应用最广泛,假体选择-,生物型假体VS骨水泥型,高龄股骨颈骨折,生物型假体,适应证：,骨质疏松不明显,近端股骨髓腔漏斗型,生命周期长、活动量大,高龄股骨颈骨折,骨水泥型假体,适应证,：,骨质疏松明显,近端股骨髓腔漏斗型、普通型,生命周期短、活动量少,典型病例-,生物型假体,病例1：,股骨颈新鲜骨折,患者1996年因“中风”至右半身偏瘫，但肌力恢复满意、骨质仍较好，股骨近端漏斗型髓腔，仍选用了生物型假体,典型病例-,生物型假体,病例2：,股骨颈新鲜骨折,患者80岁，平素体健，有高血压病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮质厚，选用生物型假体柄,典型病例-,骨水泥型假体,病例1：,股骨颈新鲜骨折,典型病例-,骨水泥型假体,病例2：,股骨颈新鲜骨折,典型病例-,骨水泥型假体,病例3：,股骨颈新鲜骨折,典型病例-,骨水泥型假体,病例4：,股骨颈新鲜骨折,典型病例-,骨水泥型假体,病例5：,股骨颈陈旧性骨折,陈文满，男，85岁，因“左大腿前外侧疼痛4个月，加重1个月”入院。,典型病例-,骨水泥型假体,病例6：,股骨颈陈旧性骨折,典型病例,-术前有深静脉血栓、脑梗塞病例,静脉超声：患肢胫后静脉属支血检形成,颅脑MR：多发陈旧性脑血栓,典型病例,-术前有脑梗塞病例,患者因“左上肢乏力、反应迟钝2天”入院，,颅脑CT示：,1、头颅DWI检查,未见新鲜脑梗塞,。2、右侧胼胝体膝部软化灶。3、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心、额叶多发缺血灶及少量腔隙性梗塞。4、双侧侧脑室周围白质脱髓鞘改变，脑萎缩。,盆部照片示：可疑股骨颈骨折。,骨水泥技术,第一代骨水泥技术,1970前,非低粘度骨水泥,有限的髓腔准备；,未使用髓腔栓；,手工压入较硬的骨水泥团；,手指加压；,手工调和骨水泥,。,股骨柄内缘有锐角，切割骨水泥,第二代骨水泥技术,70-90,低粘度骨水泥,骨床准备，采取球囊注射器灌洗、干燥；,远端骨水泥栓，材质为骨或塑料；,用骨水泥枪将骨水泥逆行注入；,股骨和髋臼骨水泥加压灌注；,暴露于空气中手工调和骨水泥,股骨柄内缘圆形，不切割骨水泥,第三代骨水泥技术,1990后,低粘度骨水泥,彻底的骨床准备，采取脉冲冲洗器彻底冲洗；,改进的骨水泥栓；,用骨水泥将骨水泥逆行注入；,股骨加压器（近端封闭垫）；,真空调和、骨水泥离心；,采用股骨柄中置器；,股骨柄内缘圆形，不切割骨水泥,骨水泥技术,骨水泥组成：,粉剂：,PMMA,10%,硫酸钡,1%,二甲基甲苯胺引发剂,微量,过氧化苯酰抑制剂,水剂：,甲基丙烯酸甲酯单体,3,二甲基甲苯胺,微量,过氧化苯酰,骨水泥理化性质,粘度：,低粘度骨水泥聚合颗粒小、固化时间长便于渗入骨小梁,单体冷保存可降低粘度,力学特点：,抗压力抗张力或剪力强度,。,没有粘合性,固定机制：,微观绞锁(micro-interlock),骨表面保留缝隙,低粘性骨水泥,维持加压。,容积填充（bulk-filling）,彻底清洗髓腔,髓腔干洁,均匀、充分填充,骨水泥理化性质,粘度：,分类,高粘度骨水泥：,CMW,Palacos R,Simplex P,低粘度骨水泥：,Sulfix-6,AKZ,LVC（Zimmer）,低粘度骨水泥聚合颗粒小、固化时间长便于渗入骨小梁,单体冷保存可降低粘度,力学特点：,没有粘合性,抗压力抗张力或剪力强度,弹性模量太低于骨骼,不用于填充大块、节段骨缺损,2mm均匀厚度力学性能最佳,术后康复锻炼,原则：,循序渐进,持之以恒,主动锻炼,个体化,肌力训练：,术后第1天起,股四头肌等长收缩等，,关节训练：,术后第2天起可半坐卧位,踝关节：屈、伸、环转,髋关节：屈髋6周内90度,下床训练,术后3第-5天,下床方法：坐起、健侧先下,间断、短时间、患肢部分负重站立,行走锻炼：,术后第5-7天起,助行器辅助患肢不负重行走,双拐患肢部分负重行走,单拐患肢部分负重行走（术后6周全负重）,弃拐行走,术前、后并发症-,DVT,发生机制,静脉血流淤滞,血液高凝状态,静脉内膜损伤,发病率：,美国：4257,我国：40%,诊断：,患肢疼痛、肿胀、,患肢压痛、浅表静脉显露,辅助检查：,静脉造影：金标准，少用,彩超：常用，准确性为97,D二聚体：筛查，阴性可排除,血液粘度：全血及血浆粘度升高,分型,中央型：,髂一股静脉血栓,周围型：,膕静脉以下的血栓,混合型：,全下肢深静脉血栓,预防措施,物理预防,早期活动,向心性按摩,分级加压弹力袜,足底静脉泵,周期性充气加压,药物预防,血小板抑制剂（阿司匹林）,维生素K拮抗剂（华法华）,间接凝血酶抑制剂（肝素及低分子肝素）,间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠）、,新型口服抗凝剂：（拜端妥）,DVT治疗方案,抗凝：,适用单纯腓肠肌静脉丛血栓,常用新型口服凝药、法华林、低分子肝素等,抗凝+溶栓：,适合于周围型静脉血栓,常用溶栓药：链激酶、尿激酶、巴曲酶等,抗凝+溶栓+静脉滤网：,适合于中央型、混合型静脉血栓,常转血管外科于腔静脉或髂静脉安置滤网,DVT治疗方案,介入治疗：,适于急性中央型大块血栓、陈旧性纤维血栓管腔狭窄,处理急性大血栓联用抗凝+静脉滤网,方法：,导管溶、取栓：适急性中央型大块血栓,血栓消融：适急性中央型大块血栓,血管支架成形：陈旧性纤维血栓至血管腔狭窄者,术中后并发症-,股骨假体周骨折,处理：,钢丝、钛缆环扎,大粗隆钩板,异体皮质骨条支撑,记忆合金环抱器,钢缆接骨板系统,更换长柄假体,单皮质锁定接骨板（LISS）,术中假体周骨折：好发近端,术后假体周骨折,好发假体柄远端处,多伴有骨溶解,人工关节脱位,脱位原因分析,假体因素：22,mm小头,内衬无防脱高边,设计问题,技术因素：,髋臼、股骨柄位置,手术入路,肌肉、关节囊修复,患者因素：软组织质量减退,体位：内收内旋、过屈,暴力：不正确活动、搬运,预防措施,假体选择：,28mm及以上头,防脱内衬,术中注意：,髋臼的外展角、前倾角,股骨颈长度、前倾角,修复外旋肌、关节囊,术后注意：保持患肢外展中立位,避免盘腿、搭膝、,6周内屈髋不大于90度,人工关节脱位,好发期,术后2周内：高发,术后2周至6月：仍有发生,治疗,早期脱位：手法复位+皮牵引,中晚期脱位：,手法复位+髋人字石膏,术后并发症-,人工关节脱位,髋臼假体外展角过大、前倾角过小，股骨柄前倾角不足是技术因素主要脱位原因,中心性脱位,术后并发症-,关节感染,诊断,术后无原因的静息痛,ESR，CRP增高，高度怀疑,IL-6测定,敏感性：100%,特异性：95%,阳性预见值：89%,阴性预见值：100%,确诊率：97%,处理：,两步法,（金标准推荐）,清创-抗生素骨水泥间隔-翻修,正规抗生素治疗,体温控制后续静滴两周、口服四周,谢谢！,