功能性胃肠病的发病因素及治疗选择

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,功能性胃肠病的发病因素及治疗选择,林 世 富,2024/11/26,1,定义及发病情况,功能性胃肠病（,FGID）,又称胃肠道功能紊乱，是一组胃肠综合征的总称，多伴有精神因素的背景，以胃肠道功能紊乱为主导，经检查排除器质性病因。,临床表现主要是胃肠道（口咽食道胃胆道小肠大肠肛门）有关症状，常伴失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等.主要包括,功能性消化不良（,FD）,和肠易激综合症（,IBS）。,2024/11/26,2,FD,指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经临床、实验室、影像学检查（,B-US、GIF）,排除器质性疾病的一组临床综合症，症状持续或间歇反复发作、病程超过3个月（现缩短为1个月）。,2024/11/26,3,IBS,指一组腹痛、腹胀伴排便习惯改变、大便性状异常，粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作3个月以上，经临床、实验室（包括粪便病原体检查）、影像学检查（内镜、钡餐等）排除器质性疾病的临床综合症。,2024/11/26,4,发病情况,发病情况：是一组常见的胃肠道功能性疾病，它影响着22%的美国人，在消化道疾病中占50%。以,FD,在,FGID,中最常见（半数），次为,IBS，,在欧美报导为1020%，我国北京报导为8.7%，中青年居多，男女之比为1：2。,FGID,既影响患者的生活质量，又花费相当高昂的医疗费用，已成为当代社会一非常重要的医疗保健问题。,2024/11/26,5,分类（按,1988,年罗马标准）,A,类：,食管病,A1,癔球,A2,反流,A3,功能性食管源性胸痛,A4,功能性烧心感,A5,功能性吞咽困难,A6,非特异性功能性食管病,2024/11/26,6,B,类：,胃、十二指肠病,B1,功能性消化不良,B2,吞气症,C,类：,肠病,C1,肠易激综合征（,IBS）,C2,功能性腹胀,C3,功能性便秘,C4,功能性腹泻,C5,非特异性功能性肠病,2024/11/26,7,D,类：,腹痛,D1,功能性腹痛综合征,D2,非特异性功能性腹痛,E,类：,胆病,E1,胆道功能失调,E2 oddi,氏括约肌功能失调,F,类：,肛门直肠病,F1,功能性大便失禁,F2,功能性肛门直肠病（肛提肌综合征）,F3,功能性便秘,F4,非特异性功能性肛门直肠病,2024/11/26,8,发病因素及机理,精神心理因素在发病机制中的地位,近年来国外学者提出发病的生理心理社会模式,，,此因素在发病中既独立，又相互促进，在,FGID,发病中，心理异常和社会压力两因素最为重要。,2024/11/26,9,心理异常（诱发或加重因素）, ,早年生活 症状表达（焦虑抑郁）,心理压力,神经系统 和行为,疾病,皮质肾上腺轴,生理异常（各种应激的超常反应）,2024/11/26,10,胃肠动力学异常（运动失衡）,胃肠道动力障碍是,FGID,的主要病理学基础。超过半数的,FD,患者有胃固体排空延缓。近端胃及胃窦运动异常、幽门十二指肠运动协调失常、消化间期,III,相胃肠运动异常等胃肠动力障碍表现；,胃肠动力障碍与胃电活动异常并存；,促胃肠动力药物治疗可使大部分患者取得不同程度的症状改善。,2024/11/26,11,生理状况下结肠的基础电节律为慢波频率6次/分，而3次/分的慢波频率则与分节收缩有关，,IBS,以便秘、腹痛为主者3次/分，慢波频率明显增加。,正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关，腹泻型,IBS,高幅收缩波明显增加。,2024/11/26,12,内脏感知异常,FD,患者胃的感觉容量明显降低，存在胃感觉过敏。与感觉传入通道异常有关：正常的内脏传入信号在脊髓、脑的水平被放大，产生过强反应。,FD,的症状在胃排空延迟者是通过机械感受器产生；在胃排空正常者由中枢信号放大产生。,直肠气囊充气试验表明，,IBS,患者充气疼痛阈明显低于对照组。回肠推进性蠕动增加可使60%的,IBS,患者产生腹痛，而健康对照组仅17%。,2024/11/26,13,对食物和胃肠内代谢物不耐受,FGID,中有1/3的患者对某些食物不耐受而诱发症状加重，（如对酒精和麻辣烫及海鲜类食物）。,胃肠激素和胃肠肽血清水平增高,近年来发现某些胃肠激素如胆囊收缩素（,CCK）,等可能与,IBS,症状有关,2024/11/26,14,胃肠内病原体感染,胃镜检查发现约半数,FD,患者有幽门螺杆菌（,Hp）,感染及由此引起的慢性胃炎。随访证明经治疗,Hp,被根除且慢性胃炎病理组织学改善后，多数患者症状并未得到改善。故认为,Hp,感染及慢性胃炎在,FD,发病中不起主要作用。部分患者的,IBS,症状发生在肠道感染治愈之后。,2024/11/26,15,FGID,临床表现,FGID,起病缓慢、病程长，持续性或反复发作，精神、饮食等因素可诱发症状或加重。常以某一个或一组症状为主，或交替呈现。常因个体因素而有差异。,2024/11/26,16,FGID,临床表现（表1）,消化道症状,腹痛,腹胀,早饱,嗳气,纳差,恶心,呕吐,腹泻,便秘,排便不尽,FD,3+,4+,4+,4+,+,+,+,IBS,4+,+,+,+,4+,4+,+,全身表现,失眠,焦虑,抑郁,头痛,头昏,注意力不集中,恐癌,FD,3+,3+,3+,+,+,3+,3+,IBS,+,+,+,+,+,+,3+,2024/11/26,17,FGID,的诊断标准和鉴别诊断,FD,诊断标准,有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心呕吐等上腹不适症状，至少持续4周；,内镜检查未发现食管、胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，也无上述疾病病史；,实验室、,B-US、X,线检查排除肝胆胰疾病；,无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病；,无腹部手术史。科研病例需除外,IBS。,经随访1年以上未发现新的器质性病变。,2024/11/26,18,IBS,诊断标准,以腹痛、腹胀、腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症症状，持续或反复超过3个；,一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛 ；,多次粪便常规及培养（至少3次） 、,OB,均阴性；,X,线钡剂灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹征象；,结肠镜示部分患者运动亢进，无明显黏膜异常，组织学检查基本正常；,血、尿常规正常，血沉正常 ；,无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，实验性治疗无效（指甲硝唑试验治疗和停用乳制品）,2024/11/26,19,鉴别诊断,FD,应与胃食管反流病；,心源性、非心源性胸痛；,食道癌和贲门失弛缓症；感染性（真菌）和药物性食管炎相鉴别。,IBS,应与腹痛、腹泻、便秘等相关性疾病进行区别。,2024/11/26,20,治疗选择,治疗原则：,积极寻找祛除促发因素和对症治疗；,遵循综合治疗；,强调个体化治疗。,2024/11/26,21,治疗措施,消化道及其症状的药物选择,促胃肠动力药物,适用于,FD,的,运动障碍型,腹胀、嗳气、早饱为主者；,IBS,中的便秘型,。,选用药物：多潘立酮（吗丁啉）10,mg Tid,普瑞博思（西沙比利）5,mg Tid,胃复安（甲氧氯普胺）48,mg Tid,AC 1530min,服用,药效差，,FD,者用抑酸药，合用或交替使用。,2024/11/26,22,抑制胃酸分泌药物,适用上腹痛为主的,FD,中的溃疡样型,选用药物：,H2,受体拮抗剂雷尼替丁（西斯塔、欧化达）丽珠胃三联；,质子泵抑制剂洛赛克、兰索拉唑等,2024/11/26,23,胃肠解痉药,适用,腹痛症状重，胃肠蠕动频繁者。贲门失弛缓症；,IBS,腹泻型；胆道运动障碍。,选用药物：,* 抗胆碱能药物普鲁本辛、阿托品等；,* 钙通道阻滞剂硝苯地平（心痛定）,） 510mg Tid,忌用低血压； 匹维溴胺,50mg Tid,2024/11/26,24,根除幽门螺杆菌药物,对少部分有,Hp,感染的,FD,患者可能有效。由于在胃内,pH,环境中活性降低和不能穿透黏液层到达细菌，故,Hp,感染不易根除。,选用药物方案：,PPI,+ 克拉霉素,or,阿莫西林,or,甲硝唑,CBS +,克拉霉素,or,阿莫西林,or,甲硝唑,2024/11/26,25,腹泻、便秘的对症治疗,腹泻用：止泻药,症状重者：洛派丁胺（苯丁哌胺）初4,mg,一天，调整到大便正常，应8,mg/d，,较复方地芬诺酯（苯乙哌啶）作用更强。症状轻中度者：思密达、药用炭等。,便秘者酌情用：泻药，,不宜长期使用麻仁丸、果导、开塞露等。半纤维素或亲水胶体药物欧车前子制剂和天然高分子多糖。,2024/11/26,26,益生素制剂的选用,作为肠道菌群调节药物以含双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌的制剂居多。目前常用,：,培菲康、丽珠肠乐（回春生）、双歧杆菌活菌片、乳酶生、肠泰口服液、聚克通、米雅,BM。,专性需氧菌类整肠生、促菌生,死菌制剂乐托尔、乳酸菌素片,2024/11/26,27,辅助药物治疗的相关措施,增加膳食纤维，减少刺激性食物，调整生活习惯，避免产气食物（乳制品、大豆、大蒜等），经以上相关药物和措施后，80%以上的,FGID,病人有效。,2024/11/26,28,抗抑郁药物的治疗,常规治疗获得80%以上疗效。有20%的,FGID,病人症状顽固，临床处理棘手。,抗抑郁药是解决难题的钥匙，能提高抑郁症病人的情绪，对精神运动性抑郁有激活作用，但无兴奋作用，故不同于兴奋剂。,FGID,病人常常有失眠、焦虑、抑郁症状，在消化道药物疗效差时改用抗抑郁药获明显改善、治愈。认为,FGID,部分病人抗抑郁药治疗是主要方法，并巩固疗效。,2024/11/26,29,抗抑郁药的分类,单胺重吸收抑郁剂：,三环类丙咪嗪（米帕明）、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪,非三环类米安舍林（脱乐烦）,四环类马普替林（麦普替林、路滴美）,单胺氧化酶抑制剂副作用大，现已淘汰,选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（,SSRI）,氟西汀（百忧解）怕罗西汀（赛洛特）,2024/11/26,30,抗抑郁药物的选择,情绪低落及焦虑：阿米替林、马普替林；,情绪低落及烦躁：阿米替林、硫利达嗪（甲硫达嗪、利达新）；,情绪抑郁及精神运动性抑郁：丙咪嗪、氯丙咪嗪（氯米怕明）；,躯体症状叙述为主：马普替林（34天见效），氯米怕明；,伴妄想或幻觉：抗抑郁剂+抗精神病药,2024/11/26,31,抗抑郁药剂量掌握及疗程,剂量：,老年人及儿童剂量小，躯体疾病剂量大。,药物副反应大，剂量增加要慢。,根据药物血液浓度情况作适当调整。,三环、四环类药开始服用剂量小，饭后服，有些宜早晨或中午用。每23天可增加剂量,，,直增加至治疗剂量。,剂量掌握十分关键，太小起不到治疗作用，太大不能耐受，原则上掌握能起治疗作用而副反应又小为适当。,2024/11/26,32,疗程,l,三环类抗抑郁药到一定阶段才开始起作用，口服吸收快，服药2周后达恒定的有效血浆浓度，过早停药或换药影响疗效。疗程46周。,副反应出现后不宜擅自停药，或改用他药。观察34周后确定药是否有效。,四环类药物的疗效出现早（34天见效）。,2024/11/26,33,抗抑郁药物副反应及处理,植物神经性副反应（抗胆碱副反应）,口干,视力模糊,便秘,排尿困难,2024/11/26,34,心血管副反应,心率增快,体位性低血压,神经精神副反应,嗜睡、乏力、软弱,震颤,痉挛发作,2024/11/26,35,其他副反应,体重增加及肥胖,皮疹,肝损害,粒细胞减少,女性月经紊乱或闭经,2024/11/26,36,FGID,的抗抑郁药物如何使用,治疗,FGID,的抗抑郁药的剂量，多数从半量开始按疗效情况个体化调整，疗效多在23周（1020天）才出现，精神症状重可加用镇静药。,抗抑郁药治疗,FGID,的疗程不宜过短，一般为46周，症状控制满意后逐步减量，稳定后才考虑停药。对症状顽固，反复发作，有明显心理异常者应延长疗程，甚至维持治疗。长期用药宜选用副作用少的,SSRI,类药百忧解。,2024/11/26,37,“难治性”,FGID,伴抑郁症治疗,明确诊断；,掌握治疗剂量及疗程；药物血浓度监测；配合心理治疗,如病情仍无好转，可采用以下方法：,调换药物；改变用药途径，改口服为静脉滴注;联合用药：,A,三环抗抑郁药+甲状腺片（抑郁症病人潜在甲状腺功能低下）,B,三环类抗抑郁药+利他灵 轻微抗抑郁作用,丙咪嗪150,mg/d+,利他灵1020,mg/d,2024/11/26,38,心理治疗,FGID,病人常有程度不同的抑郁症状，经过心理治疗或多种治疗方法处理或帮助可获治愈或缓解。人际心理和认知行为治疗的疗效与三环类抗抑郁药相似。有效率可达6080%。较重的或老年,FGID,病人有某些心理社会应激。在药物治疗的同时，不可忽视必要的心理治疗和社会支持措施，用气功和针灸可获得一定疗效,。,2024/11/26,39,see you nextime!,2024/11/26,40,