合理应用抗菌药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合理应用抗菌药,感染变化,菌种改变：,G,-,比例增加肠杆菌科,葡萄糖不发酵,(绿脓、不动、产碱),耐药葡，MRSA，MRSE,真菌,耐药性加重：,b,-内酰胺酶,氨基糖甙类钝化酶,免疫缺陷者感染,临床表现不典型,致病原一般对健康者不致病或少致病,混合感染多，病原菌难定,多系统功能紊乱，必要检查受限,上海地区细菌药敏(93.794.1),检测菌株：2050株 G,球菌26.3%,G,73.7%,常见细菌：,大肠杆菌18.6 绿脓杆菌11.3,克雷伯菌 9.1 肠杆菌属 8.1,不动杆菌 5.7,上海地区细菌药敏（1999）,检测菌株：14855株 G,34.5%,G,65.6%,常见细菌,：大肠杆菌16 凝固酶阴性葡萄球菌14.3,克雷伯菌12.3% 金葡菌11.5,绿脓杆菌9.2 不动杆菌8.1,肠球菌 6.6 肠杆菌属6.4,上海地区细菌药敏（2000.42001.3),上海11家医院,检测菌株： 18533株 G,+,34%,G,66%,常见细菌：,大肠杆菌 16 凝固酶阴性葡萄球菌 14,克雷伯菌 11% 金葡菌 11,绿脓杆菌 10 不动杆菌 7,肠球菌 7 肠杆菌属 6,变形杆菌 2 嗜麦芽窄食单孢菌 2,药敏（Kirby-Bauer）,革兰阳性菌的耐药率,(%),药物MSSAMRSAMRSE肠球菌属,青8710010044,苯唑010010092,唑啉0895575,呋辛3957188,噻肟2917385,哌酮2854743,他啶6958290,(1),革兰阳性菌的耐药率,(%),药物MSSAMRSAMRSE肠球菌属,氨苄8610010031,优立新23947523,庆大22938388,阿米卡星12815190,环丙12957059,亚胺培南0394125,(去甲)万古0002,(2),肠杆菌对抗菌药物的耐药率,（%）,抗菌 大肠 变形 沙雷 抗菌 大肠 变形 沙雷,药物 杆菌 杆菌属 菌属 药物 杆菌 杆菌属 菌属,（2395株）（277株）（174株） （2395株）（277株）（174株）,AMP 80 65 80 CTX 16 7 21,AMC 31 10 55,CAZ 8 5 14,PIP 52 17 30 CFP 21 14 21,TIM 27 6 14 CRO 18 8 23,PIP/TAZ 0.4 0 4.5 AZT 10 8 16,CEZ 34 42 77 IMP 1 2.2 1.6,CFU 31 37 61 GEN 48 27 29,FOX 13 3 21 AMK 10 13 16,CIP 56 13 14 SXT 71 67 42,注：AMP（氨苄西林），PIP（哌拉西林），TIM（替卡西林/克拉维酸），FOX（头孢西丁），PIP/TAZ（哌拉西林/三唑巴坦），CAZ（头孢他啶），CFP（头孢哌酮），CRO（头孢曲松），AZT（氨曲南），IMP（亚胺培南），GEN（庆大霉素）,肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率,（%）,抗菌 克雷伯 肠杆 枸橼酸 抗菌 克雷伯 肠杆 枸橼酸,药物 菌属 菌属 菌属 药物 菌属 菌属 菌属,（1828株）（957株）（155株） （1828株）（957株）（155株）,AMP 91 88 80 CTX 26 36 30,SAM 37 64 51,CAZ 25 32 25,PIP 48 51 56 CFP 36 40 36,TIM 33 46 42 CRO 34 36 30,PIP/TAZ 6 17 5.3 AZT 28 37 23,CEZ 46 82 69 IMP 1.7 2.6 3.6,CFU 43 53 48 GEN 37 37 41,FOX 14 88 78 AMK 30 20 19,CIP 25 24 32 SXT 56 57 59,非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率,（%）,抗菌 铜绿假 不动 嗜麦芽窄 抗菌 铜绿假 不动 嗜麦芽窄,药物 单细胞 杆菌属 食单细胞 药物 单细胞 杆菌属 食单细胞,（1372株）（1199株）（271株） （1372株）（1199株）（271株）,AMP - 83 - CTX - 40 -,SAM - 11 -,CAZ 27 40 53,PIP 28 41 69 CFP 28 64 38,TIM 41 35 36 CRO - 45 -,PIP/TAZ 11 19 72 AZT 29 65 91,CEZ - 91 - IMP 20 3.6 91,CFU - 64 - GEN 35 42 70,FOX - 84 - AMK 23 31 68,CIP 25 37 13 SXT - 44 31,合理用药基本原则,及早确立致病原,熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不,良反应等),病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况),避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、,联合用药),正确的给药方案,基本思路,中、重度细菌感染尽力明确病原菌,病原不明者，按经验疗法给药,发挥每个品种最突出的药理特点,菌,药,葡萄球菌感染的药物选择,首选 可选,不产酶青G红、林可、青V,产酶耐酶青红、一代头孢、万古,耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星,(MRSA, MRSE)SMZ-TMP、磷,利福平(合用),氟喹诺酮,链球菌、肠球菌感染,溶血链青G红、林可、SMZTMP,草绿链青G庆万古,肺球青G氨青、红、一代头孢,肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮,G,杆菌感染,李斯德菌氨苄红、SMZTMP,炭疽杆菌青红,破伤风杆菌,产气荚膜杆菌,白喉杆菌,G,球菌感染,淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮,脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD,抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物,流感杆菌 氨苄西林、氯霉素,大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙,类、氟喹诺酮类,大肠杆菌,（尿路感染）,诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其,他氟喹诺类,肠杆菌属,（产气、阴沟）,氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟,喹诺,变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟,喹诺酮类,抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物,绿脓杆菌,头孢他啶,、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、,哌拉西林、头孢哌酮、,氨曲南、亚胺配能、,其他假单胞菌属 哌拉西林 其他氨基糖甙类,不动杆菌属 氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、,氟喹诺酮类,粪产碱菌类 哌拉西林 三代头孢菌素,其他致病菌感染,脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素,厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑,念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑,深部真菌两性B同上,其他致病菌感染,支原体实验室诊断未成为常规,衣原体,真菌增多，药物有限，两性,B,应用有限,结核杆菌见多，耐药,经验疗法,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药,皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环,感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古,大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等,氨基苷,肠杆菌科,氨基苷,不动杆菌,真菌,气管切开、 肠杆菌科,人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上,慢性肺疾 金葡,吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 氨基青酶抑,（院外） 制剂 、克林,吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林,（院内） 厌氧菌,保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢,尿路手术 绿脓, 氨基苷, 氨基苷,前列腺肥大 肠球菌,妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢,流产分娩后 肠球 甲硝或克林,脆弱类杆菌,胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢,脆弱类杆菌 甲硝唑或克林,留置静脉导管 葡,人工替代物 肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢,念珠菌 氨基苷,绿脓,经验疗法（脑膜炎）,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药,2m 肠杆菌科 氨苄青、哌拉 氨苄青庆大,B链 三代头孢,肠球菌,2m-10y 流感杆菌,肺球 氨苄青氯 呋新、三代头孢,脑膜炎双球,成人 肺球,脑膜炎双球 青、氨苄青 曲松、噻肟,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药,免疫缺陷 肺球 三代头孢 哌拉氨基苷,嗜酒 脑膜炎双球,60y,肠杆菌科,绿脓、流感,李斯德菌,脑外手术后 金葡、绿脓 三代头孢 美罗培南,肠杆菌科 +万古 氨基苷,经验疗法（脑外伤后）,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药,4d,同脑外手术后,经验疗法（脑脓肿）,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药,继发于鼻窦炎 草绿链 青 氨苄青或万古,或紫绀型先心,继发于中耳炎、 厌氧菌、 三代头孢,乳突炎、肺脓肿 肠杆菌科 +甲硝唑,手术创伤后 金葡、肠杆菌科 耐酶青+哌拉 万古+三代头孢,哌拉+三唑巴坦,抗菌药吸收,Tmax,口服1 2h，肌注30 40,口服吸收好：头4.6、克罗、阿莫、氯、利福、多西、氧氟、洛美、氟罗、依诺,SMZ，SD,5FC，甲硝唑，异菸肼,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙,前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四,胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；,庆大等、氨苄、哌拉,浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 脑膜炎时,CSP浓度MIC CSP浓度MIC CSP浓度0.8/d） 伊曲康唑,利福平 呋新 两性B,乙胺丁醇 西丁,乙硫异烟胺 氨曲南,氟康唑 美罗培南,5FC 四,甲硝唑 氧氟沙星,阿昔洛韦 环丙,培氟,阿米卡星,万古,b,-内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,其他,b,-,内酰胺类,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂,水溶性好，组织分布广,毒低,对敏感菌感染疗效肯定,价廉,青霉素类的抗菌谱,不产酶G,产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、,沙、痢、奇 沙雷菌,青G +,耐酶青+,氨青+,哌拉+,青,G,青 峰20,m,/100万，0.5h,2034,m,/500万，6h滴,普青峰1.6,m,/30万，2h,苄星青0.3,m,/240万，8h,青 V 峰35,m,g/0.5g，1h,抗菌作用较弱，耐酸,耐酶青霉素,产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5,苯唑+16.78,氯唑+18.29.1,双氯+23.8,氟氯+略高同上,青G+,氨基青霉素,氨苄阿莫,金葡、链球、大肠相似相似,流感杆菌、厌氧菌稍强,肠球、沙门强2倍,杀菌作用稍强、快,峰浓度(0.5)510,生物利用度高,皮疹等(%)10205,广谱青的MIC（mg/L）,羧苄 哌拉 阿洛 美洛,金葡（酶一） 1.25 0.78 0.2 0.2,肺球 0.15 0.01 0.1 0.025,肠球 25 0.4 0.5 1,大肠 12.5 0.8 1-8 1-2,肠杆 50 1.6 12.5 2-8,肺杆 250 3.1 12.5 12.5,流感 0.5-32 0.02 0.06 0.2,绿脓 50 6.5 12.5 25,脆弱 4-128 25 1-128 1-128,头孢特点,具有青霉素类优良属性,广谱，覆盖常见致病菌,耐酶、耐酸,过敏少、轻,缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,头孢菌素抗菌谱,G,+,G,-,一代 + +,二代 + +,三代 + +,四代 + +,G,G,耐酶血浓度蛋白肾毒性其他,结合率,头孢、噻吩+中中中单低体内代谢,头孢、噻啶 +不耐高低明显入CSF,头孢、氨苄 +耐低低低,头孢、唑啉 +耐高高单低,头孢、拉定+耐高低低无钠、口服,+ 注射,第一代头孢,第二代头孢,G,+,一代二代三代,G,-,一代二代三代,对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用,呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑,替安Cefotian难入脑,孟多Cefamandole出血倾向,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他,噻肟+耐肾肝内代谢,哌酮+不耐肝胆出血倾向,曲松+ +耐肝胆半衰期长，,入CSF多,他定+耐肾免疫缺陷,者感染,脑膜炎患者静滴,2g,后平均药物浓度,(mg/L),药物CSFCSF/血清,呋辛3.0615.59,他定4.0817.23,噻肟2.2124.05,曲松5.363.73,头孢地嗪,cefodizime,广谱，类似噻肟，对绿脓、不动、肠球、表葡无效,体内作用优于体外,具免疫反应调节作用吞噬杀菌，趋化，,CD,4,+,血药浓度高，组织分布广，,T,1/2,b,2h，,蛋白结合率88,%,每日14,g，,分12次,疗效肯定，但并无足够的资料证明其疗效优于其他,三代头孢,广谱，四代，对绿脓有效,对广谱,b,-,内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透,对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(,I,型酶,),作用,T,1/2,b,2h，,蛋白结合率5%,每日24,g，,分2次,主要用于耐三代头孢的菌株(,G,-,为主)所致感染,头孢吡肟,cefepime,头孢匹罗,cefpirome,广谱四代，对金葡、肠杆菌作用，绿脓中度,对酶稳定，亲和力，膜穿透,血药浓度高，,T,1/2,b,2h,每日14,g，,分12次,口服头孢,克罗,Cefaclor,二代血浓度较高，进食,影响小,呋新酯,二代生物利用度3652%，,价昂,克肟,Cefixime,三代对多数肠杆菌科细菌,有效、半衰期长,布烯,Ceftibuten,三代抗菌特点类似克肟，,生物利用度高(7590%),其他,b,-内酰胺类,头霉素,氧头孢烯类,碳青霉烯类,b,-,内酰胺酶抑制剂,单环类,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸,抑酶作用 ,入CSF ,国产 ,b,内酰胺酶抑制剂,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星,肠杆菌科 + + + + +,绿脓、沙雷,+ + + +,不动杆菌, ,肠球菌 + + + +,+,嗜麦芽窄食,单胞菌 +,中枢感染 +, ,+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,头霉素,二代头孢特点抗厌氧菌,头孢西丁,Cefoxitin,头孢美唑,Cefmetazole,头孢替坦,Cefotetan,头孢西丁 头孢美唑,对需氧菌 + +,对厌氧菌 + +,对脆弱类杆菌 + +-+,对酶 稳定 稳定,肌注,1g 22.5mg/l 90.1mg/l,静推1g 124.8mg/l 354.5mg/l,CSF +,+,氧头孢烯类,拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向,氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、,未见出血倾向,三代头孢抗厌氧菌,亚胺培南 Imipenem,特广谱,G,、G,、,需氧与厌氧菌,多重耐药菌与产酶菌所致严重的,G,菌感染、,混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染,中枢毒性反应,剂量不超过4,g/d，200ml，1-2h,慢滴,老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者,易发,碳青霉烯类,美罗培南(Meropenem，美平),对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂,无明显的中枢毒性反应,帕尼培南(,Panopenem,/,Betamipron,，,克倍宁),倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性,无明显中枢毒性,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南,泰能 美平 克倍宁,Lmipenem Meropenem Panipenem,G+ + + +,肠杆菌科 + + +,绿脓杆菌 + + +,厌氧菌 + + +,对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳,中枢毒性 +,+,+,单环类,氨曲南,Aztreonam,窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌,对不动杆菌、产碱、厌氧菌差,耐酶,低毒,与青、头孢无交叉过敏,氨曲南的体外抑菌率,(%),药物大肠肺炎其他肠绿脓硝酸盐,杆菌杆菌杆菌科杆菌阴性杆菌,氨曲南838373800,哌拉1701300,哌酮8362737112,他定8897837488,庆大5866835050,抗菌特点,窄谱对,G,菌具强大作用,肠杆菌科,G,球菌,流感杆菌,绿脓杆菌,噻肟、他定,哌酮,适 应 症,G,菌危重感染,多重耐药,G,菌感染,G,菌脑膜炎,淋病,免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染,院内感染,对青、头孢过敏者,G,菌感染,上海地区医院部分肠杆科细菌ESBLS的检出率,细菌 检出率 范围,大肠杆菌 17.9 1.521.3,克雷伯菌 33.1 24.354.9,肠杆菌属 17.8 8.238.6,枸橼酸杆菌 13.0 13.439.0,变形杆菌 4.8 0 15.3,沙雷菌 4.5,摩根菌 1.8,部分肠杆菌科细菌中产ESBL株与非产ESBL株的耐药率比较,药物,大肠杆菌,克雷伯菌 枸橼酸杆菌,产酶 非产酶 产酶 非产酶 产酶 非产酶,哌拉西林 96.5 56.5 97.7 32.3 96.0 50.3,头孢V 94.0 21.4 97.4 22.5 100.0 54.7,头孢呋新 92.6 14.7 95.4 16.8 100.0 39.1,氨曲南 32.1 4.0 67.3 12.8 61.5 22.6,头孢美唑 14.2 6.9 17.3 9.2 54.2 54.5,部分肠杆菌科细菌中产ESBL株与非产ESBL株的耐药率比较,抗菌药物,大肠埃希菌 克雷白菌属 变形杆菌 枸橼酸菌属,产酶/非产酶 产酶 / 非产酶 产酶 / 非产酶 产酶 / 非产酶,(546)/ (2505) (701) / (1417) (17) / (340) (27) / (181),头孢噻肟70.5 4.9 83.3 12.3 58.8 8.3 92.6 25.0,头孢曲松69.3 4.5 86.2 12.2 56.2 8.4 92.6 25.4,头孢他啶12.0 1.7 49.0 6.7 29.4 4.7 37.0 20.8,头孢吡肟25.7 2.7 31.8 6.5 23.5 4.4 53.8 9.2,亚胺培南0.4 0.4 1.0 0.6 0.0 0.9 0.0 1.6,美罗培南1.4 0.4 1.9 0.9 6.7 0.7 0.0 1.3,产ESBL,S,与非产酶株对酶抑制复方剂的耐药率,药物,大肠杆菌,克雷伯菌,产酶 非产酶 产酶 非产酶,优力新 66.0 24.1 80.6 22.2,力百汀 26.1 12.7 30.7 12.9,特美汀 23.8 6.7 23.1 5.7,舒普深 12.0 1.0 31.0 0,特治星 0 2.8 29.2 1.4,ESBLs的检测,耐氨曲南 耐头孢噻肟或他定,ESBL,S,感染的用药,*,碳青霉烯类,* 酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）,* 头霉素类,* 四代头孢不确切,氨基糖甙类抗生素,重要的常用抗生素,静止期杀菌剂,浓度依赖性抗生素,PAE、,金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8,h,稳定,不需作过敏试验,耐钝化酶品种对耐药菌有效,不同程度的耳、肾毒性,价格便宜,氨基苷对细菌钝化酶的稳定性,乙酰转移酶 卡 庆 妥 奈替 阿米 异帕,AAC(3)-, , ,AAC(3)-, ,AAC(3)- ,AAC(3)- ,AAC(2) ,AAC(6)- 不定 ,AAC(6)- 不定 ,AAC(6)- 不定 , ,AAC(6)- 不定 ,乙酰转移酶 卡 庆 妥 奈替 阿米 异帕,APH(3), O O,O 不定 ,APH(2” ), ,ADD(4)(4”) O O O ,ADD(2”) ,不定 ,毒 性,卡 链 西梭 庆 妥,4.7 3.6 2-9 1.27 0.4,卡 阿米 西梭 庆 妥,1.6 1.5 1.4 0.5 0.4,肾毒,妥庆 阿米链卡， 阿米庆、妥,前庭毒,耳蜗毒,林可类,抗G,+,+ 抗厌氧菌,克林优于林可,*,抗菌作用强,*,血、骨、骨髓、关节中浓度高,*,伪膜性肠炎发生率低,氨基糖甙类抗生素,主要适应证,革兰阴性杆菌感染,严重病例联合用药,革兰阳性杆菌严重感染,肠球菌属、草绿色链球菌感染,金葡菌、表葡菌感染,结核、非典型分支杆菌感染,大观霉素淋病,巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,氨基糖甙类,不耐酶耐酶,庆大奈替米星 Netilmicin,妥布(绿脓)阿米卡星 Amikacin,西索米星 Sisomicin异帕米星 Isepamicin,卡那(限用),链(结核),小诺、核糖,大环内酯类新品种,T,1/2,b,(h)抗菌作用剂量、用法,罗红 Roxithromycin13次于红0.3, 分1-2次,克拉 Clarithromycin4.7对胞内病原0.5, 分2次,作用强,阿齐 Azithromycin12-14同上0.25, 顿服,罗他 Rokitamycin2次于红0.2 tid,半衰期长，组织内浓度高，不良反应少,MRSA/MRSE,感染率越来越高,美国NNIS (1991),24.8%,澳大利亚 (1992)28%,日本 (1993)53%,欧洲ICUs (1993)60%,上海华山医院 (1985)24%,天津 (1988)47%,北京协和医院 (1995)44%,上海华山医院 (1996)72%,*60%表皮葡萄球菌为MRSE(美国),*52%凝固酶阴性葡萄球菌为MRSCoN(北京协和),Data:1. Lilly Laboratory 2.J Hosp Inf, 1992; 20: 113-119,3. Kahsenshogaku Zassih, 1993; 67: 795-8074. JAMA, 1995; 8: 639-644,5. 天津医药，1989; 12: 7386. 临床微生物学，1996; 2(3): 1-4,7. 中华传染病杂志，1996; 14(3): 148-151,MRSA分离率,长期住院 (14天),ICU,前期使用抗生素,外科手术,烧伤,侵入性治疗,慢性疾病,老年病人,MRSA/MRSE,感染的危险因素,MRSA/MRSE,感染可能是致命的,MRSA/MRSE,感染：,程度重、易致流行或爆发、治疗困难,死亡率可高达,34-50,经研究证明