丙型肝炎治疗过程中的不良反应及处

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,丙型肝炎治疗过程中的不良反应及处理,叶继斌,河南省光山县人民医院,丙肝的治疗目标,治愈：清除,/,持续抑制体内,HCV,获得,SVR,有效：稳定,/,减轻肝损害,阻止进展为肝硬化,、,肝衰竭,/,HCC,改善患者生活质量,治 疗,血清,HCV RNA,（+）,大于,500,为,治疗绝对指征,病毒浓度高,（,2,10,6,拷贝,/ml,）,治疗应答,低,基因,1,型较基因,2,型,/3,型治疗应答差,应治疗,治疗对象,治 疗,丙型肝炎治疗基本概念,聚乙二醇干扰素,利巴韦林,丙型肝炎标准抗病毒治疗,约,96%,病人治疗有效,，,出现副作用,个体化治疗,病毒基因型,剂量及疗程,利巴韦林剂量,据肾功、血红蛋白调整,适应证和禁忌症,治 疗,血清,HCV RNA,（,+,）,大于,500,需要,抗病毒治疗,ALT,正常,/,轻度,，,只要,HCV RNA,（,+,）,治疗,适应证,精神病,/,严重抑郁症病史,中性粒细胞和,/,血小板减少症,？,有症状心脏病,失代偿性肝硬化,？,不能控制癫痫发作,治疗,药物,干扰素绝对禁忌证,不能控制糖尿病,自身免疫性疾病,干扰素相,对禁忌证,治 疗,利巴韦林治疗,终末期肾衰,贫血,严重心脏病,妊娠和无可靠节育措施,未能控制高血压,老年病人,治疗,药物,绝对禁忌证,相对禁忌证,治 疗,HCV,基因,分,型,甲状腺功能,老年病人,评估心脏状况,治疗期间定期评估,抑郁症,育龄对象在治疗期间和治疗后,6,月,严格避孕,治 疗,治疗,方案,抗,病,毒,治,疗,开,始,前,光山县人民医院丙肝治疗流程,1,、,治疗前检查与评估,：,肝功能,、肾功能、血脂血糖、,血常规,、丙肝抗体定性、,HCV RNA,定量、,丙肝,基因分型,、肝纤四项、,AFP,、,B,超,、甲状腺功能、心电图、抑郁量表,2,、,鉴别诊断,：,乙肝、肝硬化、自免肝、酒精肝、脂肪肝；,3,、,治疗中评估,：,1,个月、,3,个月病毒学应答；,4,、,治疗后评估,：,12,个月持续病毒学应答,；,5,、,停药与巩固,：,应答欠佳、有合并症延长治疗至,18,个月,；,6,、,临床治愈,：,停药后,每三个月复查,HCV RNA,定量、,连续两年阴性，,视为临 床,治愈,。,丙肝肝硬化代偿期,慎用,，,密切观察,疗效差,可能有改善,治疗,方案,IFN,治疗,治 疗,丙肝治疗未来,-2013,年,6,月亚太肝病年会推出：,HCV,蛋白酶抑制剂,+,干扰素,+,利巴韦林,进 展,干扰素治疗致不良反应及处理,概 述,早,流感样症状,（,发热,、,肌肉痛,、,疲乏,）,中,可逆性骨髓抑制,（,白细胞及血小板,、,血红蛋白,）,、,甲状腺功能异常,晚,神经系统症状,（,失眠,、,焦虑,、,抑郁,、,兴奋,、,易怒,）,使用时常见不良反应,干扰素治疗致不良反应及处理,治疗期间需监测指标,血糖,肌酐,尿酸,AST/ALT,碱性磷酸酶,甲状腺功能,胆红素,血红蛋白,WBC,计数,血小板计数,凝血酶原时间,精神症状评估,干扰素治疗致不良反应及处理,2010.03,2006.10,2006.10,2006.10,2010.03,2010.03,皮肤坏死性血管炎,干扰素可逆性抑制骨髓作用有关,少数与自身免疫反应有关,大部分程度较轻,，,无需特殊治疗,，,停药,1,-,2,w,内恢复,严重减少者须调整干扰素剂量甚至停药,，,少数须对症治疗，参见指南,血液学不良反应,白细胞,（,中性粒细胞,和淋巴细胞,）,血小板,贫血,多 见,严重贫血,主要见于干扰素和利巴韦林联合治疗,干扰素治疗致不良反应及处理,白细胞减少,干扰素治疗致不良反应及处理,IFN,注射几小时后开始白细胞,治疗后,1,-,2,周下降至基线值的,40%,-,60%,4,-,6,周之后逐渐稳定,停药后,3,天白细胞,停药后,4,周左右恢复至正常水平,当发生感染时,白细胞降低者仍会通过自身免疫调节使白细胞,产生足够的应答反应,派罗欣,III,期临床试验中血液学不良反应的处理原则,1200/,L,口服生白细胞药,(,利血生,),750-1000,无需调整 皮下注射,G-CSF,延长间隔,期,750/,L 135,90,ug,135,ug,500/,L,暂停派罗欣,粒细胞数临床试验处理 推荐处理,干扰素治疗致不良反应及处理,中性粒细胞计数较淋巴细胞计数,程度更明显,与普通干扰素相比,，,聚乙二醇化干扰素对中性粒细胞计数影响更显著,中性,粒细胞减少(处理),干扰素治疗致不良反应及处理,干扰素血液学不良反应处理的,专家建议,治疗后,外周血白细胞总数,1.510,9,/L,、,或中性粒细胞计数,0.7510,9,/L,、,或血小板计数,5010,9,/L,下调聚乙二醇干扰素剂量至,135g,继续治疗,，,或延长注射间隔时间,，,并加强监测。,外周血白细胞总数,1.010,9,/L,、,或中性粒细胞计数,0.510,9,/L,、,或血小板计数,2.510,9,/L,暂停使用,，,待以上指标回升后再从小剂量开始治疗,中性粒细胞明显降低者,粒细胞集落刺激因子,(G-CSF),或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子,(GM-CSF),治疗,干扰素治疗致不良反应及处理,血小板减少,罕有报道,注意重视,，,特别对慢丙肝,，,必要时停用干扰素和选激素治疗,免疫介导血小板,得到改善,干扰素可使血小板计数,10%-50%,干扰素抑制骨髓造血功能,血小板滞留于毛细血管有关,免疫介导血小板而致血小板计数,干扰素治疗致不良反应及处理,肝脏,人类血小板生成素,（,TPO,）,产生主要器官,，,干扰素使用过程中血小板,与,TPO,产生过程中转录和分泌受阻有关,慢性肝病中,，,TPO,水平与患者病情有关,随肝脏损害和纤维化程度加重,，,TPO,随之,肝硬化患者用干扰素更易致血小板,血小板减少,干扰素治疗致不良反应及处理,100,000/uL,50,000,-80,000,50,000/uL,10ULN,，,只要没有出现胆红素,/,明显临床症状,严密监测下,继续治疗（短暂给适当降酶药物）,超强反应,黄疸和全身疲乏,停药,，,同时给予相应处理,有些患者,ALT,在,HBV DNA,阴转,、,HBeAg,血清转换,、,甚至,HBsAg,阴转后仍处于较高水平,，,如未发现其他原因,派罗欣免疫调节作用所致,，,多数患者停药后,2,-,3,月逐渐恢复,干扰素治疗致不良反应及处理,皮疹处理,停用一切可疑的致病药物,多饮水,/,静脉输液,抗组胺类药：苯海拉明,、,扑尔敏,皮质类固醇激素：重症患者氢化考的松,200,300mg,、,维生素,C 1000mg,静滴,，,每日一次,干扰素治疗致不良反应及处理,干扰素仍可用于治疗伴有甲状腺疾病患者,既往存在甲状腺疾病,，,并不是干扰素治疗的,禁忌症,；,将甲状腺功能控制到正常范围,干扰素治疗,研究表明,干扰素一般不会加重既往存在的甲状腺疾病,，,但仍有一些患者会可使原来存在的抗体滴度增加及,TSH,变化,，,可继续原方案治疗,多获得良好控制,C.CARELLA,et al.Interferon-Related Thyroid Disease:Pathophysiological,Epidemiological,and Clinical Aspects.The Journal of Clinical Endocrinology 89(8):3656,3661.,MELANIE DEUTSCH,et al.,Thyroid Abnormalities in Chronic Viral Hepatitis and Their,Relationship to Interferon Alfa Therapy,.,HEPATOLOGY 1997;26:206-210,干扰素治疗致不良反应及处理,流感样症状一般处理,对乙酰氨基酚,/,其他解热镇痛药,睡觉前,/,傍晚用药,饮足够水,注意饮食平衡和锻炼,干扰素治疗致不良反应及处理,乏力处理,排除并且纠正其他原因所致乏力,贫血,厌食,电解质失衡,甲状腺机能障碍,检查有无其他伴随疾病,干扰素治疗致不良反应及处理,镇痛药物,尽量避免暴露于强光和噪声环境中,避免饮酒及含酪胺和苯丙氨酸食品,限制咖啡因摄入,确保每天饮足量水分,头痛处理,除其他可致头痛原因外建议,干扰素治疗致不良反应及处理,确保摄入足量水分,除外其他病因,(,胃食管反流病,),止吐药,建议病人,避免饮酒,避免进食辛辣,、,甜食和油腻食品,每天少食多餐,饮食卫生冷饮,，,进食干食,恶心处理,干扰素治疗致不良反应及处理,肌痛处理,温水浸泡,/,热敷,止痛药物,(,对乙酰氨基酚,),按摩,轻度训练,(,步行,、,健身操,),必要时考虑芬必得,干扰素治疗致不良反应及处理,信心与鼓励,治疗前,常规行抑郁症表格评估,保持良好睡眠卫生习惯,症状严重者,及时停用派罗欣,抗抑郁药,缓解此类不良反应,必要时,精神科医生会诊,抑郁,、,妄想症,、,重度焦虑等精神病症状处理,治疗过程中也应密切观察,干扰素治疗致不良反应及处理,Zung,氏抑郁自测量表（,SDS,）上,最近一周以来，你是否感到：没有 有时 经常 总是,1,、我觉得闷闷不乐，情绪低沉,1 2 3 4,2,、我觉得一天中早晨最好,4 3 2 1,3,、我一阵阵哭出来或觉得想哭,1 2 3 4,4,、我晚上睡眠不好,1 2 3 4,5,、我吃得跟平常一样多,4 3 2 1,6,、我与异性密切接触时和以往一样感到愉快,4 3 2 1,7,、我发觉我的体重在下降,1 2 3 4,8,、我有便秘的苦恼,1 2 3 4,9,、我心跳比平常快,1 2 3 4,10,、我无缘无故地感到疲乏,1 2 3 4,Zung,氏抑郁自测量表（,SDS,）下,最近一周以来，你是否感到：没有 有时 经常 总是,11,、我的头脑跟平常一样清楚,4 3 2 1,12,、我觉得经常做的事情并没有困难,4 3 2 1,13,、我觉得不安而平静不下来,1 2 3 4,14,、我对将来抱有希望,4 3 2 1,15,、我比平常容易生气激动,1 2 3 4,16,、我觉得作出决定是容易的,4 3 2 1,17,、我觉得自己是个有用的人，有人需要我,4 3 2 1,18,、我的生活过得很有意思,4 3 2 1,19,、我认为如果我死了，别人会生活得好些,1 2 3 4,20,、平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣,4 3 2 1,脱发处理,避免毛发烘干机,，,头饰,应用柔和洗发剂和护发剂,治疗结束后,可逆,对内分泌功能,评估,，,除外甲状腺功能障碍,（席汉综合征）,建议病人,干扰素治疗致不良反应及处理,全胃肠动力药,对抑郁症进行评估,保持良好口腔卫生,、,足够休息和锻炼,少食多餐,，,避免油腻食品,多种维生素,厌食处理,干扰素治疗致不良反应及处理,咳嗽处理,每日饮水量,，,应用加湿器,，,止咳药,/,非镇静止咳药,避免环境刺激,监测肺浸润,/,肺功能损害体征,评估血红蛋白,除外其他原因,（,变态反应,、,支气管感染,）,建议病人,干扰素治疗致不良反应及处理,注射部位反应处理,注射前冰块冷敷注射部位直至麻木,局部,酒精擦干,室温下注射,，,注射器与皮肤呈,45,o,-90,o,不要按摩注射部位,更换注射部位,干扰素治疗致不良反应及处理,