护理文书书写规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理文书书写,规范,河南省人民医院,护理文书书写规范,护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。,基本要求,1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。,5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录,。,手术清点,记录,危重患者,记录,医嘱单,体温单,护士需要填写或书写的护理文书,护理日夜交接班报告,体温单,（一）体温单的书写要求,1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。,2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。,3、住院天数栏：自入院当日开始,计数，直至出院。,4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内4042之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。,5、注意事项：在体温单4042横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。,（一）体温曲线绘制,1、体温用蓝色笔绘制，“”表示腋温，“”表示口温，“”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。,2、药物或物理降温后测量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。,3、体温低于35（含35）时，为体温不升，在35横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。,（二）脉搏曲线绘制,1、脉搏以红点“”表示，相邻脉搏之间以红线相连。,2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。,3、脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。,（三）呼吸曲线的绘制,1、呼吸以黑点“”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。,2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。,3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R之间不连线。,（四）体温单底栏填写要求,1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。,2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。,3、大便以次数为单位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1 表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。,4、小便以次数为单位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。,5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。,6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。,7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。,8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。,9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。,二、医嘱单,1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。,2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。,3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。,4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。,5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。,病重（病危）患者护理记录,病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。,病重（病危）患者护理记录,1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。,2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。,3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。,4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。,5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。,6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。,7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。,8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。,9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。,四、手术护理记录单,手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。,1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别 、年龄、住院号、体重、手术间号、 手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式 、主刀医师、手术开始时间 、手术结束时间 、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。,2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。,3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。,4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。,5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名,。,（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。,（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。,（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。,（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。,6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。,手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使用黑色，第2页印刷字体使用绿色，建议采用正反面印刷。,医嘱的处理要求,1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得,转抄转录,。,2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。,3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。,4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,病程记录中的手术清点记录,1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。,2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。,3.物品的清点要求与记录,（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。,（2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。,（3）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。,（4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。,（5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。,4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。,5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。,护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握和了解病房和患者情况、注意事项和应有的准备工作。,护理日夜交接班报告,(外加),1,白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。,内容全面、真实、简明扼要、重点突出。,2眉栏项目：,包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。,3书写顺序：,出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者及特殊治疗检查、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查、外出请假及其他有特殊情况的患者。,4书写内容,（1）出科患者：,记录床号、姓名、诊断、转归。,（2）入科患者及转入患者：,记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。,（3）病重（病危）患者：,记录床号、姓名、诊断。,病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上,。,（4）手术患者：,记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。,（5）病情变化的患者：,记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。,（6）次日手术的患者：,记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。,（7）特殊治疗的患者：,记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。,（8）特殊检查的患者：,记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。,（9）外出请假的患者：,记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。,（10）其他：,患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。,5护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。,护理文书使用中存在的问题,一、表格的设计,1、缺乏实用性，重点不突出,2、不符合规范要求,如：危重患者护理记录单太繁琐,危重患者使用“一般患者护理记录单”,医嘱单：转抄时间，核对者,二、签名,1、签名不能辨认,2、不签名，突出表现在临时医嘱单的辅助检查上,3、签名不规范：临时医嘱同一执行者用“,”代替；成组液体位置不规范,4、电子签名,三、出入量,1、记录不全面,入量只记录静脉入量，出量只记录尿量,2、汇总在体温单上的时间表述不清（不足24小时未注明；7:00汇总后记录到当日栏内）,四、书写格式,1、护理记录书写过程中出现空格,2、手术清点记录单出现空格,五、病危医嘱后短时间死亡无记录,六、血压等监测数据不能体现,目前省立医院使用的记录单：入科介绍单，护理计划单，血压监测记录单，心电监护记录单，出入液量记录单，微量血糖监测记录单，一级护理巡视单、床边输液单等等；,放置在病人床边，不重复记录,以事实为根据，客观记录,不写,不做,谢谢,