病理学(第八版)最新课件心血管系统疾病

湖北医药学院病理学教研室,湖北医药学院病理学教研室,Pathology,心血管系,统疾病,Chapter seven,湖北医药学院病理学教研室,第七章 心血管系统疾病,1,、掌握动脉粥样硬化的基本病变及临床病理联系。,2,、掌握高血压病的概念、基本病变，内脏病变期各脏器,的形态学改变及结果。,3,、掌握风湿病的基本病变、风心病的病变及与临床联系。,AS,、高血压病和风湿病的病理变化和临床病理联系。,目的要求：,重、难点,：,湖北医药学院病理学教研室,第七章 心血管系统疾病,动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化及冠心病,高血压病,风湿病,心瓣膜病,湖北医药学院病理学教研室,第一节 动脉粥样硬化,(atherosclerosis,AS),动脉粥样硬化动脉中层钙化细动脉硬化,动脉硬化,(arteriosclerosis,）,湖北医药学院病理学教研室,动脉粥样硬化（,atherosclerosis, AS,）是一种与血脂异常及血管壁结构改变有关的动脉疾病。,基本病变：,动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化,致管壁增厚及深部成分的坏死崩解，形成粥样物，并使动脉壁变硬,管腔狭窄及一系列继发改变。,受累部位：,主要为大中动脉及弹力肌型动脉,。,湖北医药学院病理学教研室,（一）危险因素,1,、高脂血症,2,、高血压,3,、吸 烟,4,、继发性高脂血症,5,、遗传因素,6,、其它因素,（性别、年龄等）,一、病因及发病因素,湖北医药学院病理学教研室,1.,损伤应答学说,内皮损伤,生长因子,单核巨噬细胞聚集,摄取脂质,泡沫细胞,（二）发病机制,湖北医药学院病理学教研室,2.,脂质渗入学说,内皮细胞通透性升高,脂质沉积,巨噬、单核增生,泡沫细胞,脂纹、纤维斑块,脂质渗入,湖北医药学院病理学教研室,3,、单核巨噬细胞作用学说,1),吞噬作用,单核巨噬泡沫细胞,2),促增殖作用,激活巨噬生长、细胞因子,SMC,增殖,3),参与炎症与免疫,T-,淋巴细胞,巨噬细胞相互作用,湖北医药学院病理学教研室,1,、脂 纹,（,fatty streak,）,2,、纤维斑块,（,fibrous plaque,）,3,、粥样斑块,（,atheromatous plaque,),4,、继发性病变,(,complicated lesion),二、 病 理 变化,(,一,),基 本 病 变,AS,形成对机体的影响,湖北医药学院病理学教研室,1.,主动脉粥样硬化,2.,冠状动脉粥样硬化,3.,颈动脉及,脑动脉粥样硬化,4.,肾动脉粥样硬化,固缩肾,5.,四肢动脉粥样硬化,6.,肠系膜动脉粥样硬化,(,二,),主 要 动 脉 的 病 变,back,湖北医药学院病理学教研室,病变特点：,多发于血管的心壁侧，,呈新月性偏心狭窄,冠脉粥样硬化及冠心病,一,.,冠状动脉粥样硬化,(coromary atherosclerosis),好发部位：,主为左前降支，其次为右主干、左主干,分 级：,可分,、,、,、,共四级,病变后果：,心绞痛、心肌梗死等,湖北医药学院病理学教研室,冠状动脉性心脏病,（,coronary heart disease,，,CHD),，,由于是因冠状动脉缺血所引起,也称缺血性心脏病,(ischemic disease ,IHD),。,二,.,冠状动脉粥硬化性心脏病,是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能性障碍和（或）器质性病变。,定 义：,湖北医药学院病理学教研室,心 绞 痛心肌梗死心肌纤维化冠状动脉性猝死,分 类,湖北医药学院病理学教研室,是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧引起的临床综合征。,(,一,),心绞痛,（,angina pectoris,）,表 现,：,阵发性胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，可放射至心前区域左上肢，持续数分钟，休息或硝酸酯制剂可缓解或消失。,湖北医药学院病理学教研室,类 型：,1,、稳定型心绞痛 轻型，重体力劳动、心耗氧量增加时发作,2,、不稳定型心绞痛 临床上不稳定，进行性加重,3,、变异型心绞痛（又称,Prinzmetal,心绞痛,),常在休息时或夜间发作，无明显诱因,湖北医药学院病理学教研室,临床表现：,(,二,),心肌梗死,（,myocardial infarction,MI,）,指冠状动脉供血中断，致供血区持续缺血缺氧而导致的较大范围的心肌坏死。,1,、剧烈而较持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能,完全缓解；,2,、可并发心律失常、休克或心力衰竭。,3,、进行性心电图变化；,4,、伴发热、血清心肌酶活性增高；,湖北医药学院病理学教研室,一、心肌梗死类型,1,、内膜下心肌梗死,2,、透壁性心肌梗死,湖北医药学院病理学教研室,肉 眼 镜 下,6,小时后 梗死灶苍白色 心肌变性,8-9,小时 梗死灶土黄色,心肌凝固性坏死,4,天 后,灶周充血出血带,心肌坏死炎性反应，,1,周 后 肉芽长入，呈红色,出现肉芽组织,2-3,周后,陈旧性梗死呈灰白色,梗死灶机化，瘢痕形成,2,、心肌梗死病理变化,湖北医药学院病理学教研室,心肌梗死的,生化改变,谷氨酸,-,草酰乙酸转氨酶（,SGOT,）,谷氨酸,-,丙酮酸转氨酶（,SGPT,）,肌酸磷酸激酶（,CPK,）,乳酸脱氢酶（,LDH,）,尤以,CPK,对,MI,诊断有参考意义。,心肌坏死后，酶释放入血，致血中浓度升高：,湖北医药学院病理学教研室,心,力衰竭,心脏破裂,室壁瘤,附壁血栓形成,心源性休克,急性心包炎,心律失常,3,、心肌梗死的合并症,湖北医药学院病理学教研室,临床表现,：,心律失常或心力衰竭。,（三）心肌纤维化,（,myocardial fibrosis,）,心肌纤维持续性和（或）反复加重的缺血缺氧所致。,肉眼观,：,心脏增大、心腔扩张,心壁伴有多灶性纤维条 块,心内膜增厚并失去正常光泽。,镜 检：,弥漫性心肌纤维肌浆空泡化、多灶性心肌纤维 化，伴邻近心肌萎缩和（或）肥大。,湖北医药学院病理学教研室,诊断,冠状动脉性猝死,的条件,1,、法医学检查排除自杀与他杀；,2,、病理解剖学检查除冠状动脉中,-,重度粥样硬化和相应心肌病变外,无其它致死性疾病。,冠状动脉性猝死（,sudden coronary death,）,较常见于中年男性，可发生于某种诱因作用后，如饮酒、劳累、吸烟、情绪激动时。,湖北医药学院病理学教研室,第二节,高血压病,(hypertension disease,),原发性高血压,(,高血压病,),是一种原因未明的、以体循环动脉血压升高,（,高血压,）,为主要表现的全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变。是我国最常见的心血管疾病，多见于中、老年人。,湖北医药学院病理学教研室,1,、遗传因素,（,1,）,75%,的高血压具有遗传素质,（,2,）基因的突变和变异等,Na,+,/K,+,泵功能,细胞内,Na,+,、,K,+,升高,细小,A,收缩，,BP,升高,2,、超重肥胖、高盐膳食和饮酒,3,、社会心理因素,4,、体力活动,5,、神经内分泌因素,发 病 因 素,一、病因和发病机制,湖北医药学院病理学教研室,发 病 机 制,1,、遗传机制,已公认,为高血压发生的基础之一。遗传模式为单基因遗传模式和多基因遗传模式，尤以后者为主。,2,、各种机制引起的钠水潴留、血管收缩等使血压升高,。（如,RAAS,、儿茶酚胺、内皮素等）,3,、血管重构机制,主要表现为外周血管壁增厚、管腔变小，外周阻力增加，血压升高等。,湖北医药学院病理学教研室,湖北医药学院病理学教研室,类 型,良性（缓进型）高血压,恶性（急进型）高血压,二、类型和病理变化,湖北医药学院病理学教研室,（一）良性高血压（,benign hypertension,）,又称缓进性高血压,（,chronic hypertension,）,，占高血压病的,95%,，,多见于中、老年人，病程长，进展缓慢，最终常死于心、脑病变。,湖北医药学院病理学教研室,1.,功能紊乱期,全身细小动脉间歇性痉孪收缩,无器质性病变,2.,动脉病变期,(1),细小动脉硬化,(2),肌型小动脉硬化,(3),大动脉硬化,病 理 变 化,湖北医药学院病理学教研室,3.,内脏病变期,(1),心大,(2),肾小,(3),脑,(,出血,),高血压脑病 脑软化 脑破裂性出血,(4),视网膜,病 理 变 化,湖北医药学院病理学教研室,高血压性心脏病,代 偿 期：心脏肥大,(,向心性肥大,),失代偿期：心腔扩大,离,心性肥大,临床表现,：,1,、病人可有心悸；,2,、血压持续升高，叩诊心界向左下扩大；,3,、心电图示左室肥大及劳损，,X,线呈靴形心；,4,、严重者可有心力衰竭表现。,湖北医药学院病理学教研室,原发性颗粒性固缩肾,镜 下,：,部分肾小球纤维化和玻变，肾小管萎缩、消失；,部分代偿性肥大、扩张，间质结缔组织增生、,淋巴细胞浸润,镜下。,肉眼观,：,(,原发性颗粒固缩肾,),临 床,：,可有轻至中度蛋白尿，并逐渐出现肾功能,衰竭表现。,湖北医药学院病理学教研室,原发性高血压之脑,高血压脑病,脑软化,脑软化灶,脑出血,脑破裂性出血,（好发部位、出血原因、临床表现）,湖北医药学院病理学教研室,病 变：,视网膜中央动脉发生细动脉硬化。,眼底镜：,血管迂曲、反光增强、动静脉交叉处静脉受 压，重者视乳头水肿,视网膜渗血、出血。,意 义：,临床上常通过眼底检查判断高血压病的病变 程度及预后。,原发性高血压之视网膜,湖北医药学院病理学教研室,急进型高血压,（,accelerated hypertension,),又称恶性高血压，多见于青少年，血压显著升高，尤以舒张压明显，常大于,230/130mmHg,，病变进展迅速，较早出现肾衰竭。,湖北医药学院病理学教研室,基 本 病 变,增生性小动脉硬化,坏死性细动脉炎,病变主要累及肾、脑和视网膜。,特征性病变：,back,湖北医药学院病理学教研室,好发部位：,心脏、关节、皮肤、皮下组织、脑和血管,好发年龄：,5-15,岁，以,6-9,岁为发病高峰,好发区域：,寒冷潮湿地区,第三节 风湿病,(rheumatism),是一种与,A,组,溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。主要累及全身结缔组织，以形成风湿小体为其病理特征。,湖北医药学院病理学教研室,1,、发病前,1-2,周有溶血性链球菌感染史,2,、病人血中抗,“,O,”,滴度增高（,1:500u,以上）,3,、抗菌素预防和治疗，可降低发病率及复发率,4,、发病与溶血性链球菌流行季节、区域一致,一、病因与发病,其发生与,A,组,溶血性链球菌感染有关：,但不是溶血性链球菌直接引起的,风湿病的发病机制仍不清楚，多倾向于抗体交叉反应学说。,湖北医药学院病理学教研室,二、基 本 病 理 变 化,根据病变发展过程,大致分为三期,：,1.,变质渗出期,2.,肉芽肿期,有关名词：风湿细胞 风湿小体,3.,纤维化期或硬化期,湖北医药学院病理学教研室,三、风湿病的各器官病变,（一）,风湿性心脏病,（,rheumatic hear disease,，,RHD,）,1,、,风湿性心内膜炎,2,、风湿性心肌炎,3,、风湿性心外膜炎,风湿病的发病与进展,湖北医药学院病理学教研室,1.,风湿性心内膜炎,（,rheumatic endocarditis,）,病变初期,瓣膜肿胀，间质粘液样变性和纤维素样坏死。,病变主要侵犯心瓣膜，以二尖瓣最多见，其次为二尖瓣、主动脉瓣同时受累。,病变后期,1,，,疣状心内膜炎,在瓣膜闭锁缘形成单行排列、灰白色、粟粒大小疣赘 物，易机化，不易脱落,。,2,、,心内膜,Mc Callum,斑,湖北医药学院病理学教研室,2.,风湿性心肌炎,(rheumatic myocarditis),成 人,表现为灶性间质性心肌炎,儿 童 表现为弥漫性间质性心肌炎,湖北医药学院病理学教研室,浆液,渗出为主,心包炎性积液（湿性心包炎）,3,、风湿性心外膜炎,（,rheumatic pericarditis,）,病 变,：,有多少不一的纤维素和（或）浆液渗出,临 床,：,可有心前区疼痛或胸闷不适体检有心包,磨擦音或心界扩大，心音遥远等。,纤维素,渗出为主,（绒毛心,corvillosum,）,缩窄性心包炎,(constrictive pericarditis,）,湖北医药学院病理学教研室,（二）风湿性关节炎（,rheumatic arthritis,）,特 点,：,1,、呈多发性、游走性、复发性；,2,、主要侵犯大关节；,3,、局部出现红、肿、热、痛及功能障碍等；,4,、关节滑膜呈浆液及纤维素性炎的特点；,5,、愈复时，渗出液可完全吸收，不致关节变形。,湖北医药学院病理学教研室,（三）皮肤病变,肉 眼,：淡红色环状红晕，中央色泽正常，微隆起,镜 下,：呈非特异性渗出性炎改变,1,、环形红斑（,erythema annulare,）,多见于儿童，为风湿活动的表现之一，具有诊断意义。,2,、皮下结节（,subcutaneous nodules),四肢大关节附近的伸侧面皮下,肉 眼,：,圆形或椭圆形,(0.5-2cm),质硬，活动无压痛结节。,镜 下,：中央为纤维素坏死，外周见放射状排列的,Aschoff,细,胞和成纤维细胞及淋巴细胞。,湖北医药学院病理学教研室,（四）,风 湿 性 动 脉 炎,1,、大小动脉均可受累；,2,、表现为血管壁纤维素样坏死和淋巴细胞、单核细 胞浸润，可有风湿小体形成；,3,、后期血管壁纤维化而增厚，使管腔狭窄，并发血栓形成。,湖北医药学院病理学教研室,（五）,风 湿 性 脑 病,1,、多见于,5-12,岁儿童，女孩较多；,2,、主要病变为风湿性动脉炎和皮质下脑炎；,3,、病变以大脑皮质、基底核、丘脑及小脑皮质明显；,3,、累及锥体外系时，可出现小舞蹈症。,湖北医药学院病理学教研室,心瓣膜病（,valvular vitium of the heart,）是指心瓣膜因先天发育异常或后天性疾病造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和,/,或关闭不全，引起全身血循障碍，是最常见的慢性心脏病之一。,第五节 心 瓣 膜 病,湖北医药学院病理学教研室,心脏正常血流动力学,湖北医药学院病理学教研室,二尖瓣狭窄,（,mitral stenosis,）,狭窄程度,轻度,1.5cm,2,-2.0cm,2,中度,1.0cm,2,-1.5cm,2,重度小于,1.0cm,2,正常成人二尖瓣口面积约为,5,cm,2,隔膜型,漏斗型,（,鱼口状）,湖北医药学院病理学教研室,二尖瓣狭窄血流动力学,血液流入左室受阻,左心房代偿性扩张,肺静脉血液回流受阻,肺动脉压升高,右心代偿性肥大,右心室失代偿性扩张,体循环静脉淤血,湖北医药学院病理学教研室,二尖瓣关闭不全,（,mitral insufficiency,）,收缩期，血液返流入左房,左房容量增大，压力升高,左房代偿性扩张肥大,舒张期左室容量增加,失代偿，左心衰竭,肺淤血、肺动脉高压、右心肥大，右心衰竭，全身淤血,二尖瓣关闭不全的肉眼观,Pathology,THANK YOU !,湖北医药学院病理学教研室,脂 纹,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,粥样斑块期,湖北医药学院病理学教研室,back,粥样斑块期,湖北医药学院病理学教研室,斑块内出血,斑块破溃,血栓形成,动脉瘤形成,管腔狭窄,钙化,湖北医药学院病理学教研室,斑块内出血,湖北医药学院病理学教研室,血栓形成,湖北医药学院病理学教研室,钙 化,湖北医药学院病理学教研室,动 脉 瘤 形 成,back,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,病变特点 多发于血管的心壁侧，呈新月性偏心狭窄,湖北医药学院病理学教研室,分 级,可分,、,、,、,共四级,湖北医药学院病理学教研室,湖北医药学院病理学教研室,好发部位,左前降支,右主干,左主干、左旋支、后降支,左心重于右心,大支重于小支,近端重于远端,分支口重,湖北医药学院病理学教研室,back,冠状动脉粥样硬化,湖北医药学院病理学教研室,心内膜下心肌梗死,back,湖北医药学院病理学教研室,心肌透壁梗死,back,湖北医药学院病理学教研室,心梗后,8-9,小时,ba,c,k,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,心梗后,1-2,天,湖北医药学院病理学教研室,心梗后,4,天,back,湖北医药学院病理学教研室,心梗后,1,周,back,湖北医药学院病理学教研室,标 准,:,收缩压 ,140 mmHg,（,18.4 kPa,） 舒张压 ,90 mmHg,（,12.0 kPa),原发性高血压,(,占,90%,95%),继发性高血压,(,占,5%,10%),分 类,：,高血压是以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征,back,特殊类型高血压（妊高症、高血压脑病）,湖北医药学院病理学教研室,向心性肥大,湖北医药学院病理学教研室,向心性肥大,湖北医药学院病理学教研室,正 常,向心性,离心性,双室性,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,肾小动脉增生性硬化,湖北医药学院病理学教研室,back,肾细动脉纤维样坏死,湖北医药学院病理学教研室,1,、风湿病发生在感染后,2-3,周，相当于抗体形成期,2,、组织内和细菌培养均不能找到溶血性链球菌,3,、风湿病属非化脓性炎，与溶血性链球菌感染不同,证据是,:,back,湖北医药学院病理学教研室,形成具有诊断意义的,风湿结节,（,Aschoff,小体）,多见于心肌间质血管旁、心内膜下和皮下结缔组织。,略呈梭形，,中心部为纤维蛋白样坏死，,附近出现成堆的风湿细胞，,外周有少量纤维母细胞、,淋巴细胞和单核细胞。,风湿小体,湖北医药学院病理学教研室,Aschoff body,湖北医药学院病理学教研室,Aschoff cell,湖北医药学院病理学教研室,毛虫状细胞及纤维素样坏死,back,湖北医药学院病理学教研室,疣状心内膜炎,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,风湿性心肌炎,back,湖北医药学院病理学教研室,浆液性心包炎,back,湖北医药学院病理学教研室,纤维素性心包炎,湖北医药学院病理学教研室,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,二尖瓣呈鱼口状狭窄,湖北医药学院病理学教研室,二尖瓣呈鱼口状狭窄,back,湖北医药学院病理学教研室,back,二尖瓣关闭不全,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,back,纤维斑块,湖北医药学院病理学教研室,back,冠状动脉粥样硬化分级,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,back,心脏破裂,湖北医药学院病理学教研室,back,室壁瘤,湖北医药学院病理学教研室,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,back,梗死灶已愈合的纤维化期,湖北医药学院病理学教研室,back,湖北医药学院病理学教研室,back,冠状动脉性猝死,湖北医药学院病理学教研室,back,风心病的发病与进展,