浅谈昏迷的中西医结合诊治

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,昏迷的中西医结合诊治,广西中医学院附属瑞康医院,神经内科 张永全,一、概述,昏迷是最严重的,意识,障碍，即意识持续中断或完全丧失。,意识,？,指,人,对自身和环境的,感知,，,通过言语及行动而,表达,出来。,意识障碍分度,：,嗜睡,昏睡,昏迷,（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）,昏迷,脑功能受到,极度,抑制,意识,丧失,、,随意运动,消失,，对刺激,无反应,或,有异常,反射活动的病理状态。,（昏迷与嗜睡和昏睡不同）,意识障碍的分级：,嗜睡：,是一种病理性思睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼吸或推动患者的肢体时即可转醒，并能进行正确的交谈或执行指令。停止刺激后患者又能继续入睡。,昏睡：,是一种比嗜睡程度深的觉醒障碍。一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。,昏迷：,是指意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒,睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。,深昏迷,意识完全丧失，对来自身体内、外环境的,一切刺激,均无反应，肌肉松驰，瞳孔散大，眼球固定，脑干反射消失，生命体征不稳定，呼吸不规则。,昏迷分级,中昏迷：,对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气。,浅昏迷：,表现睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的活动。疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情，脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等）。,昏迷的解剖部位：,1.,中脑网状组织上行激活系统,2.,大脑皮层,二、病因,产生昏迷的,病因,和病变,部位,不同，,其发病,原理,亦有,不同。,基本上可分为,颅,内,病变,颅,外,病变,（一）,颅内疾病,颅内病损累及,脑干网状结构,丘脑弥散投射系统,广泛的大脑皮质或它们间的联系,昏迷,见于：颅脑,损伤、肿瘤、梗死、炎症,或,变性,等,颅内病变依,范围,和,部位,可分为：,幕上,间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变,幕下,压迫性、破坏性、缺血性、外伤,弥漫性,感染、外伤、水肿、蛛网膜下腔出血、,变性等,（二）颅外病变,1、缺氧-缺血性脑病,缺氧,（脑血流量正常）,肺疾、窒息、高山病、,CO,中毒、严重贫血等,缺血,（脑血流量降低）,心梗、心衰、休克、,DIC、,高血压脑病。,2、代谢性脑病,指,感染,、,中毒,等影响脑细胞代谢,昏迷。,如：,肝昏迷,尿毒症,肺性脑病,糖尿病酮症酸中毒,低血糖,甲状腺危象,甲状旁腺功能减退或亢进,水电解质与酸碱平衡障碍,3、外源性中毒,药物,（精神病药物、镇静安眠药、退热镇痛剂、麻,醉剂）,对大脑皮质、丘脑/脑干网状结构有直接,抑制,作用，,过量,昏迷。,化学物质：有机磷农药、,CO、,氰化物、乙醇,食（植）物,：,木薯、毒菇、阿片,4、其他：,体温调节紊乱,中暑,高热,体温过低（32）,感染（败血症、急性中毒性脑病）,癌肿,子痫等,三、 诊断方法,对昏迷者采取积极抢救措施的同时，,应该,询问病史,进行体检,选择必要的辅助检查,重点了解,1.发生,缓急,、历时,长短,、演变及伴随症状,2.,首发,或疾病发展过程中,逐渐,发生,3.,过去,有无发生，其异同和可能的联系,（一）病史：,重点了解,4.有无操作或其他,意外,事故,5.有无,服,用,药,物或接触,毒,物、,CO,中毒等,6.有无癫痫、高血压病以及严重的心、肝、肾、,肺、糖尿病等,病史,。,（一）病史：,1、体温：,过热,提示感染性疾病如脑炎、脑膜炎、肺炎等,而脑出血、,SAH,可体温调节中枢紊乱发热,高热无汗,是否抗胆碱能药物中毒、中暑,过低,休克、溺水、低血糖症、巴比妥类中毒、,粘液水肿、冻伤等,（二）一般检查,2、脉搏：,增快感染性昏迷、心源性因素,细速、不规则中毒、休克,缓慢颅内压增高、心梗等,（二）一般检查,3、呼吸：,深而快,糖尿病、尿毒症、败血症、甲醇中毒等,浅而快、发绀、鼻煽,肺炎等缺氧,深而粗、带鼾,脑出血,缓慢,吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等,（二）一般检查,特征性气味：,水果气味,糖尿病酸中毒,尿臭味,尿毒症,腐臭味,肝昏迷,（二）一般检查,特征性呼吸异常,：,过度换气后,呼吸暂停,脑广泛病变,潮式,呼吸天幕上占位病变、两侧脑深部病变,中枢神经源性,过度呼吸,中脑和桥脑上部功能受损,交替呼吸、,长吸式,呼吸桥脑下部病变,鱼嘴式,呼吸脑干下部损害/预后严重的征兆,共济失调式,呼吸（,Biot,呼吸）延髓受损,（二）一般检查,4、血压：,升高, 出血性脑血管病,高血压脑病,颅内压增高等,降低, 休克,心肌梗塞,药物中毒,甲状腺功能减退等,（二）一般检查,5、皮肤与粘膜,：,潮红感染、酒精中毒,樱红色,CO,中毒,发绀缺氧性心肺疾病、亚硝酸盐中毒,苍白贫血、失血、休克,黄染肝胆疾病或溶血,躯干上部蜘蛛痣肝病征,瘀点败血症、流脑、感染性心内膜炎,干燥失水、中枢性高热、糖尿病昏迷,（二）一般检查,6、其他：,注意,头面部：伤痕、头颅骨折、鼻腔及外耳道出血,或脑脊液溢出,心脏：杂音、心律、心率情况,肺部：啰音,腹部：膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大、腹水征,（二）一般检查,重点有四个方面,昏迷程度,眼部体征,运动功能,呼吸形式,切记：,检查的同时即应开始对患者的救治！,（三） 神经系统检查,1、,意识,障碍程度,观察自发活动和身体姿势,有否拉扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注视或视觉追随，有否自发改变姿势。,可给予触、针、压刺激后观察其反射活动,根据,自发和反射活动,评价昏迷程度,（三） 神经系统检查,2、,眼部,体征：,a、,眼球,运动,两眼分开斜视：中脑受损,两眼偏向瘫侧：病变位于偏瘫对侧的脑干,两眼偏向健侧：病灶位于该侧大脑半球,双眼固定居中：脑干广泛严重损害,单眼外展并有瞳孔散大：动眼神经麻痹,眼球内收：外展神经麻痹,（三） 神经系统检查,b,、,瞳孔,注意大小、对称性及对光反射,双针尖状：镇静药或吗啡中毒,双侧偏小：代谢性脑病,双侧扩大、固定：缺血、缺氧严重,瞳孔散大、对光反应消失：中脑严重病变,（三） 神经系统检查,C、,眼底,视乳头水肿：颅内压增高,视乳头水肿并网膜出血：,颅脑外伤或颅内出血12-24小时后,视网膜有广泛渗出物：,尿毒症、糖尿病、高血压脑病等,（三） 神经系统检查,3、,脑膜刺激征,阳性,（+）：,见,炎症,或,血液,刺激脑膜时,阴性,（-）：,可见深昏迷等,（三） 神经系统检查,4、,运动功能,注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力,（如：肢体坠落试验、下肢外旋征、痛刺激试验、肌,张力比较。）,局限性瘫痪：脑局灶性病变,两侧性瘫痪：脑广泛性损害,扑翼样震颤、多灶性肌阵挛：代谢性脑病前期,（三） 神经系统检查,5、,反射与病理反射,一侧,角膜反射、腹壁反射或提睾反射,减弱,、消失,两侧,腱反射的,不对称,或一侧出现,病理反射,提示,：脑局限性病变,若浅反射由减退消失，深反射由亢进消失,提示：,昏迷的程度加深,（三） 神经系统检查,腰穿,颅骨照片,脑,CT/MRI,神经电生理,血生化,（有助于明确病因及异常变化的临床意义）,（四）辅助检查,四、鉴别诊断,确定昏迷病因有易有难，应按以下步骤,进行思考,是否,昏迷？,推测昏迷的,部位,？,病因,诊断？,功能性不反应状态：,如癔病或强烈的精神刺激时,木僵：常见于精神分裂症,闭锁综合征：呈失运动功能状态,（见于基底动脉闭塞）,眼球不能向两侧转、口不能开、不能说话、四肢瘫,（一）确定是否昏迷,根据神经系统定位体征，尤其：,瞳孔改变、眼球运动、呼吸形式、,运动功能、反射活动、有无颅内压增高,按定位诊断的观点，大致可分以下几组,（二）推测病变部位,1、颅内,幕上,局限性病变：,半球病变先瘫颅压高昏迷等,中线病变昏迷出现早,2、颅内,幕下,局限性病变：,为压迫性或破坏性,昏迷+脑干征，颅内高压出现早,综上，颅内局限性病变，应作头颅,CT、MRI、,DSA,等进一步明确诊断。,（二）推测病变部位,3、颅内弥漫性病变：,先有神经精神症状，以及急性颅内压,增高征,4、癫痫性昏迷,5、代谢性脑病：原发疾病的临床表现,（二）推测病变部位,脑血管意外,颅脑外伤,脑肿瘤,中枢神经系统感染,癫痫性昏迷,代谢性昏迷,（糖尿病、肾性、肝性、肺脑、粘液性水肿、,水电解质紊乱）,感染中毒性脑病,外源性中毒,（三）病因诊断,实例：化脓性脑膜炎与蛛网膜下腔出血的鉴别诊断,相同点：,急性起病，都有头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性。,不同点：,前者发病前有发热，起病相对慢，可能有感染的证据如耳流脓等，头颅,CT,检查增强有增强效应，腰穿,CSF,混浊，镜检有大量白细胞,糖低；后者发病更急，头痛更剧烈，可能会有动眼神经麻痹表现，头颅,CT,脑池,脑沟高密度影，腰穿血性脑脊液，不凝。,五、治疗,（一）,病因治疗：,颅占手术,炎症迅速、大量有效的抗生素,糖尿病昏迷胰岛素治疗,脑血管病解除出血与缺血情况,（二）,对症治疗,：,主要是脑复苏的治疗,脱水、降颅压、促进脑功能恢复,1、注意保持呼吸道通畅：,吸痰,酌情气管切开,吸氧辅助呼吸,呼吸中枢兴奋药,2、纠正休克,严重感染伴休克时,保温,补液,升压药物,中枢兴奋药,纠正酸中毒、注意心脏功能,如严重心律紊乱、停搏，应立即心肺复苏,3、降低颅内压,4、处理伤口,开放性伤口应即止血、扩创、缝合、包扎,要注意有无内脏出血,5、加强各种护理、防并发症：,鼻饲流质，维持营养,6、复苏治疗：胞二磷胆碱、脑活素等,7、 中医治疗：,清热开窍法：,安宫牛黄丸,局方至宝丹,紫雪散,温通开窍法：,苏合香丸,通关散,7、 中医治疗：,针灸：,主穴百会、人中、十二井穴、神阙,配穴四神聪、风池、大椎、关元,所以，本课主要讲授如下方面,概述,病因,诊断方法,鉴别诊断,治疗,谢谢,