胸部损伤--试讲-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸 部 损 伤,CHEST INJURY,河南大学淮河医院心胸外科,马红冰,胸部损伤,chest trauma or thoracic trauma,重点,Main points,Clinical manifestation,Diagnosis,Treatment of rib,fracture,tension,pneumothorax,progressive,hemothorax,概述,General consideration,胸部损伤包括胸壁软组织损伤，肋骨骨折，气胸，血胸，创伤性窒息，肺暴震,伤和心脏大血管损伤。,分 类,闭合性胸外伤,Closed chest injury,开放性胸外伤,Open chest injury,胸,外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿,重要性,Importance,战争中,最能削弱战斗力,和平年代,常见,危害大,解剖和生理,Anatomy and physiology,解剖,软组织胸廓：皮肤，皮下组织,肌肉组织,是呼吸运动的动力,骨性胸廓：胸椎，胸骨和十二对肋骨,胸膜腔：,密闭而且负压,呼气时：,-3-5H,2,o,吸气时：,-8-10cmH,2,o,之间差约,5cmH,2,o,胸内组织器官,:,肺脏,气管，食管，心脏，胸内大血管，上腔静脉，下腔静脉和胸导管等。,生 理,骨性胸廓：支撑保护胸内脏器,参与呼吸,胸膜腔：胸膜腔负压的临床意义,1.,肺脏保持扩张状态,2.,促使静脉血液向心回流,3.,保持气体交换作用,4.,两侧胸膜压力保持平衡，,使纵隔保持居中,膈肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔,参与呼吸,临床表现,1,Clinical manifestation,疼痛,pain,咯血,haemoptysis,伤口,wounds:,（出血，响声）,临床表现,2,皮下气肿,subcutaneous emphysema,：,支气管或气管及食道损伤引起。,休克,shock :,失血性,胸膜肺休克,心包填塞,临床表现,3,呼吸困难,dyspnea,:,气管、支气管堵塞,肺挫伤引起的肺出血、淤血、水肿,血胸、气胸压迫,疼痛,反常呼吸运动,诊断,1Diagnosis,四句话：,一是问和看，二是触听穿，,若加,x,线 ，诊断就不难。,强调,一副听诊器,一副注射器的重要性,诊断,2,其它检查：,胸部,CT,纤维支气管镜 （,bronchoscopy,),Bronchoscopy,is invaluable for,diagnosis and treatment.,治 疗,1,Treatment,1 .,院前急救处理,内容：基本生命支持,(basic life support),严重胸部损伤处理,原则：维持呼吸道通畅，给氧,控制出血，补充血容量,镇痛，固定长骨骨折，保护脊柱，迅,速转运,现场施行特殊急救处理,治 疗,2,2.,院内急救,胸腔闭式引流,治疗新进展,:,呼吸机的应用,胸管位置的改变,有下列情况时应急诊开胸探查,Indication,The dangerous thoracic emergencies ,which demand immediate.,1.Pneumothorax : Tension,pneumothorax,Open,pneumothorax,2.Haemothorax with massive or continuing bleeding.,3.Large chest wall defects,4.Suspected,thorace,-abdominal injuries,5.Wounds of the heart,6.Rupture of the aorta or great,vessles,7.Rupture of esophagus,胸部损伤急救,发散性思维,牢记两个单词,CRASH AND PLAN,CCardiac,心脏,PPelvis,骨盆,RRespiratory,呼吸,LLimb,四肢,AAbdomen,腹部,AArteries,动脉,SSpine,脊柱，脊髓,NNerves,神经,HHead,颅脑,遇到问题，多用“,5W2H”,法,遇到问题，一定要查出真正的原因！,第二节,肋骨骨折,ib,fracture,概 述,General consideration,临床表现,Clinical manifestation,治 疗,Treatment,肋骨骨折（,RIB FRACTURE,）,分类：,单根肋骨骨折,多根肋骨骨折,多根多处肋骨骨折,-,连枷胸,flail chest,反常呼吸运动,常见部位,:,47,肋,病因：,直接暴力,:,骨折向内弯曲,间接暴力,:,骨折向外弯曲,病理性骨折,胸部损伤,-,肋骨骨折,外力,直接暴力,间接暴力,外力,多根多处,肋骨骨折,连枷胸形成,病理生理：,肋骨骨折刺破胸膜、肺,气胸、,血胸、皮下气肿及血痰。,多根多处肋骨折,连枷胸（反,常呼吸运动现象）：吸气时,-,胸廓内,陷；呼气时,-,外膨。,肺内气体重复交换,CO,2,潴留,纵隔扑动：,大血管扭曲,影响血液回流,胸部损伤,-,肋骨骨折,临床表现：,胸痛,:,随呼吸运动加重,呼吸困难：,体格检查：,压痛（直接、间接）,骨摩擦感,反常呼吸运动,皮下气肿,(,握雪感,),胸部,X,线片：,胸部损伤,-,肋骨骨折,反常呼吸运动,治疗原则：,1,、,镇痛,2,、清理呼吸道分泌物,3,、固定胸廓,4,、防治并发症,胸部损伤,肋骨骨折,-,治疗,叠瓦式胸壁,胶布固定术,第三节,气 胸,Pneumothorax,概 述,General consideration,闭合性气胸,Closed,pneumothorax,开放性气胸,Open,pneumothorax,张力性气胸,Tension,pneumothorax,胸部损伤,-,气胸,胸部损伤,-,气胸,概述,定义：胸膜腔积气。,病因：,1,、,肺组织、气管、支气管、食管破,裂， 空气逸入胸膜腔。,2,、,胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界,沟通，外界空气进入所致。,分类：,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,局限性气胸,自发性气胸,胸部损伤,-,气胸,-,闭合性气胸,定义：,胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，,气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气,压。,“,不进不出,”,病生：,1,、伤侧胸膜腔积气,-,伤侧肺受压萎陷,肺呼吸面积小,肺通气减少；换气功,能减少,通气血流比率失蘅。,2,、伤侧胸膜腔积气,纵隔被压向,健,侧,健,侧肺也受压,健,侧肺通气也产生障,碍。,表现：,根据胸膜腔内积气的量和速度而定。,轻者,无症状,重者,呼吸困难,左侧大量气胸,胸部损伤,-,气胸,-,闭合性气胸,体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低,触：气管向键侧移位,叩：伤侧叩鼓音,听：呼吸音降低,X,线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液,治疗：少量、时间长,不需处理。,1-2,周可自行吸收。,大量,胸穿、闭式引流。,应用抗生素,胸部损伤,-,气胸,-,开放性气胸,定义：,外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，,随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力,与外界相等。“进进出出”,病生：,伤侧肺完全萎陷,丧失呼吸功能,伤侧胸内压高于健侧,纵隔向健侧移,位,健侧肺扩张受限,纵隔扑动,(,mediastinal,flutter):,呼,、,吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。,胸部损伤,-,气胸,-,开放性气胸,表现：,明显呼吸困难、,鼻翼煽动、,口唇发紫,胸部吸允伤口,体检：,望：伤侧胸部饱满,触：气管向健侧移位,扣：伤侧胸部扣诊鼓音,听：呼吸音消失,X,线：,大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位,急救处理要点：,立即变开放为闭合,院内进一步处理：,给氧、补充血容量、抗休克,清创、缝合创口、闭式引流,抗生素、,疑有胸内脏器损伤或进行性出血,开,胸探查,方法：第二肋间锁中线或第六八肋,腋中线至腋后线之间,胸部损伤,-,气胸,-,开放性气胸,胸部损伤,-,气胸,-,开放性气胸,胸腔闭式引流术的适应症：,1,、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸,2,、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者,3,、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸,4,、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,胸部损伤,-,气胸,-,开放性气胸,方法：,第二肋间锁中线,第六或七肋间腋中线至腋后线之间,定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂,伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形,成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向,进入胸膜腔使压力不断升高。,“,只进不出,”,病理生理：,伤侧肺严重萎陷,纵隔显著向健侧移位,健肺受压,腔静脉回流障碍,皮下气肿,胸部损伤,-,气胸,张力性气胸,表现：,极度呼吸困难、端坐呼吸,烦躁、意识尚失,紫绀、大汗淋漓,查体：,望：伤侧胸部饱满,触：气管向健侧移位,皮下气肿,扣：伤侧胸部扣诊鼓音,听：呼吸音消失,X,线：,胸腔严重积气表现,肺完全萎陷,纵隔移位,胸部损伤,-,气胸,张力性气胸,胸部损伤,-,气胸,张力性气胸,急救处理：,原则：立即排气,方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流。,进一步处理：闭式引流,抗生素预防感染,气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止,24,小时,肺已复张,第四节,血 胸,Haemothorax,概 述,General consideration,临床表现,Clinical manifestation,治 疗,Treatment,血 胸,（,Haemothorax,）,定义：胸膜腔积血。,积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大,血管,病理生理：胸腔血液积聚,压力增高,肺萎陷和纵隔移位,血胸演变过程：肺、膈活动,去纤维,蛋白,液化性血胸,凝固性血胸,机化性,血胸或脓胸,胸部损伤,-,血胸,左侧血气胸,自发性血胸,22,岁学生，术中示胸内有积血及血块共约,3000ml,。,临床表现,小量血胸,0.5L,大量血胸,0.51.0L,大量血胸,1L,胸部损伤,-,血胸,胸部损伤,-,血胸,进行性血胸的判定：,持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定,闭式胸腔引流量每小时超过,200ml.,持续,3,小时,血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固,血胸并发感染,有畏寒、高热等感染的全身表现,抽出胸腔积血,1ml,，,加入,5ml,蒸馏,水，出现混浊或絮状物,红细胞白细胞比例达到,100,：,1,积血涂片和细菌培养发现致病菌。,胸部损伤,-,血胸,胸部损伤,-,血胸,治疗：,非进行性血胸：胸穿、闭式引流,进行性血胸：输血、防治休克；剖胸,凝固性血胸：清除积血及血块,肺 爆 震 伤,（,pulmonary blast,injury,）,多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸：,也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤,肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放，,临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫,痰及肺部啰音。,胸部,X,线：创伤初期,X,线表现不明显，而,伤后,24,48,小时变得明显：胸部损伤部位,深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散,在分布。,治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。,肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（,Acute lung injury ALI,），,甚至急性呼吸窘迫综合征（,Acute respiratory,distresss,syndrome ARDS,）。,ARDS,死亡率高达,40,50,。近年来提倡采用保护性机械通气的策略（,protective mechanic ventilation strategy,）,来治疗,ARDS,，,可使死亡率下降至,25,。,具体要求为：,低潮气量，减少通气气体流率，允许性高碳酸血症（,permissive,hypercarpnia,）,等，避免正常肺泡的进一步气压损伤,。,创伤性窒息,（,traumatic asphyxia,）,钝性暴力作用与胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。,临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可导致失明。,鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，,上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。,瘀血及出血性损害，一般于,2,3,周后自行吸收消退。,病人预后取决于压力大小、持续时间长短和有无合并伤。,少数伤员在压力解除后可发生心跳骤停，应做好充分抢救准备。一般病人在严密观察下对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗。,第二十八章 胸壁疾病,第一节 漏斗胸,一、定义,:,漏斗胸,(funnel chest):,是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状，胸骨体剑突交界处凹陷最深。,二、临床表现：,患儿常体型瘦弱，不好动，易得上呼吸道感染，活动能力受到限制。用力呼气量和最大通气量明显减少。活动时出现心慌、气短和呼吸困难。体征除胸廓畸形外，常有轻度驼背、腹部凸出等特殊体型。,三、治疗：,主要是手术治疗。,方式：胸肋抬举术,胸骨翻转术,第二节 非特异性肋软骨炎,一、定义：,非特异性肋软骨炎（,Tietze,病）：是一种非化脓性肋软骨肿大。女性发病略多。多位于第,2-4,肋软骨，单侧较多。,二、临床表现：,局部肋软骨轻度肿大隆起，表面光滑，皮肤正常。局部有压痛，咳嗽，上肢活动或转身时疼痛加剧。病程长短不一，时轻时重，反复发作。,三、治疗：,多采用对症治疗，如局部利多卡因加氢化可的松封闭或于肋软骨肿大处骨膜刺孔减张等。,长期应用各种治疗无效，且症状较重或不能排除肿瘤可能时，可将肋软骨切除。,第三节 胸壁结核,一、定义：,胸壁结核（,tuberculosis of chest wall,）：是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。,二、临床表现：,多数病人除有局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有症状，故称为寒性脓肿。,三、治疗：,全身治疗：如休息、营养及抗结核药物治疗。,脓肿穿刺排脓并注入抗结核药物。,手术治疗：,原则：彻底切除病变组织，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，清洗后用肌瓣充填残腔，并撒入青、链霉素粉剂预防感染。,注意：有活动性结核时不可进行手术治,疗！,第四节 胸壁肿瘤,胸壁肿瘤（,tumor of chest wall,）：是指胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤。,可分为原发性和转移性。原发性又可分为良性和恶性两种。,发生于前胸壁和侧胸壁者多于后胸壁。,诊断：,主要根据病史、症状和肿块的性质。,生长比较迅速、边缘不清、表面有扩张血管、疼痛等，往往是恶性肿瘤表现。,肿块坚硬如骨、边缘清楚、增大缓慢者，多属良性骨或软骨肿瘤。,治疗：,以手术治疗为主。,参考文献,顾恺时主编，胸心外科手术学，第二版,1996,年。,何鹏主编,重症胸部创伤救治,第一版,2002,年。,思考题,一位胸外伤患者的后前位,X,线照片中可以解释哪些问题 ？,对一位严重胸外伤病人，经处理后应达到下述几项要求才认为是正确有效的 ？,遇到问题，多用“,5W2H”,法,我们要：,THANK YOU!,回首页,