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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,股骨骨折合并肺脂肪栓塞病人的诊治及护理,急诊病区 张燕娜,现病史,患者,2016,年,8,月,15,日工作时被工程车撞伤后挤压致胸部、右腕左大腿腰部等多处肿痛畸形伴活动受限，伤时无昏迷史，无胸闷心悸、腹痛腹胀等不适，急送本院就诊拍片,X,线示：,1.,左侧股骨上段骨折,2.,腰,2,、,3,右侧横突骨折,3.,右耻骨上支结构紊乱,4.,右桡骨远端粉碎性骨折；,CT,示：,1.,头颅未见明显异常,2.,右肺中叶结节灶、两下肺间质性改变、两肺下叶条索灶、两侧胸膜增厚粘连,3.,左侧髋臼前柱骨折。为进一步治疗拟上症收住入科。入科时患者神志清，精神软，脸色略显苍白，测,T 37.0,，,P84,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP111/65mmHg,胸部压痛存，两肺听诊呼吸音清，上腹部轻压痛，无反跳痛；右腕关节肿胀畸形，远端手指血运良好，感觉稍麻木，活动稍受限；腰部棘突右侧压痛，骨盆挤压分离症阳性，双髋活动受限；左大腿肿胀畸形，远端肢体血运感觉活动正常；左胸部及左上臂可见大面积细小出血点。入院后在局麻下行左胫骨结节骨牵引术。医嘱予一级护理，禁食，心电监护吸氧，监测生命体征变化；予克沙抗感染，兰索抑酸护胃、预防应激性溃疡，环磷腺苷葡胺消肿，地佐辛止痛对症治疗。予以卧床制动，指导患者家属肢体功能锻炼，预防肺不张、血栓形成及肢体肌肉萎缩。,19,日复查胸部,CT,示：新见两肺弥漫细支气管病变，,20,日晨起患者血氧饱和度下降，,3L/,分吸氧状态下维持在,95-96%,左右，无明显胸闷气促、咳嗽咳痰、呼吸困难等不适，考虑脂肪栓塞，立即予甲强龙,80mg,静推、低分子肝素抗凝治疗。,24,日复查胸部,CT,示：两肺弥漫细支气管病变较前明显吸收好转。,8,月,30,日在臂丛,+,腰麻下行右桡骨,+,左股骨骨折切复内固定术，目前病情稳定。,概念,脂肪栓塞综合征（,FES,）是指严重创伤，特别是长骨骨折后,24-48h,出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但,FES,仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。,发生的原因,脂肪栓塞综合征,是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。,1,、骨折,.,主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。尤以股骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高。闭合骨折发病率是开放性骨折,5,倍。,2,、骨折手术,.,在关节置换、内固定扩髓腔，髓腔压力骤升，脂肪颗粒进入静脉。,3,、软组织损伤,.,多数由手术或外伤累及软组织所致。,4,、其他原因,.,烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂症等。极为罕见,。,诱因,周身原因：,1,、休克：低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留并形成栓子。,2,、弥散性血管内凝血：加重栓塞的病理改变。,3,、全身感染：革兰氏阴性菌败血症，加重或诱发该综合征。,局部因素：,1,、直径小于,720,微米的脂肪栓子直接进入肺循环。,2,、脂肪栓子经肺,-,支气管动脉交通支进入体循环。,临床表现,一,),肺部症状：,以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有,PaO2,和,PCO2,；,二,),无头部外伤的神经症状：,意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；,三,),皮肤粘膜出血点,。,几种次要症状：,1),心率,120,次,min,；,2),体温,39,；,3),血小板计数,150109,L,；,4),尿或痰中找到脂肪滴；,5),视网膜栓塞；,6),难以解释的红细胞压积降低。,临床分型,1,典型脂肪栓塞综合征：,多在,48,小时内出现典型的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状出血点。,2,不完全型或部分脂肪栓塞综合征：,有骨折创伤史，伤后,1-6,天可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异性症状。故易被忽略。,3,爆发型脂肪栓塞综合征：,一般在骨折创伤后立即或,12-24,小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或肺梗死的表现。常由尸检证实。,肺部表现,发生率约,75%,。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为,FES,的早期体征。涉及肺的,FES,病人大部分,PaO2,水平低于,6.67kPa,。部分病人有咯血。胸部,X,线片示两肺大块斑片状阴影，称之为,“,暴风雪样,”,改变，尤其在肺的上中部多见。,肺部表现,胸部,X,线片（右图）,胸部,CT,片（下图）,大脑表现,发生率约,86%,。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定。,大脑表现,脑部,CT,示,瘀点,发生在大约,50%-60,的病人中，常在伤后,24-48h,内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。,瘀点,预 防,FES,的病理生理途径仍不十分清楚，外伤后预防性的措施需引起足够的重视。,1,）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操作。,2,）早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低,FES,发生率。,3,）血容量被认为是,FES,发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。,4,）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。,5,）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。,治疗,一、,纠正休克：,纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量。,二、,呼吸支持：,轻者可自愈，适当呼吸支持。,1,、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，,PaO2,维持在,70-80mmHg,2,、重症临床脂栓 迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。,三、,减轻脑损伤：,头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗。,四、,抗脂栓的药物治疗：,低分子右旋糖酐；肾上腺腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。,护理重点,密切观察病情变化,(1),生命体征监测，及时发现病情改变：,多发骨折、严重骨折及骨折大手术后应给予心电监护，尤其注意血氧饱和度的变化，脂肪栓塞综合征患者早期症状及体征多不典型，在护理严重骨折或长骨骨折患者时，应及时观察生命体征变化及与骨折不相符的症状体征，该组患者入院时均神志清楚，生命体征平稳，但在伤后或术后突发胸闷、神志不清或疲乏嗜睡等，护士要有高度的责任心，准确判断病情变化，及时报告医生，采取有效治疗措施。,（,2,）,重视患者主诉：,对于创伤较严重的骨折或骨折大手术后，患者自述胸闷不适时，应及时观察血氧饱和度，及早给予大流量吸氧，有利于病情的康复,。,（,3,）,体位：,注意保持骨折肢体安全有效的制动妥善制动、牵引伤肢，抬高患肢并保暖，观察患肢末梢血液循环。如有异常及时报告医师予以相应处理。,基础护理,(1),重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：,呼吸监护有关全局，十分重要。保持呼吸道通畅。按病情需要予吸痰、给氧、高压氧疗、气管插管、气管切开、使用人工呼吸机等,并做好相应的护理。注意呼吸频率、吸氧浓度、用持续高流量面罩吸氧，血氧饱和度维持在,95%,以上，面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，否则患者有胸闷加重的感觉。,(2),控制肺部感染,，及时吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不张。,(3),减少脂肪进入血流的机会：,肢体固定要确切，尽量少搬动患者，进行各项操作时要轻柔。,(4),控制输液速度：,重症脂肪栓塞综合征患者由于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度，,40,60,滴,/,分，以免加重病情。,（,5,）,注意水及电解质出入量平衡,。严格,24 h,液体出入量统计,（,6,）,加强营养：,给予低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素饮食，提高机体免疫力。,（,7,）,心理护理：,对清醒患者要做好解释工作,缓解紧张情绪,减轻心理压力，,使其积极配合治疗,抢救时护士应集中精力,镇定自若,以有序、沉着自信的工作行为影响患者的情绪。,（,8,）,观察用药反应：,脂肪栓塞综合征患者均需要应用大剂量激素、广谱抗菌素及能量蛋白等支持疗法，护士要熟悉各种药物作用的不良反应和配伍禁忌，注意观察是否有应激性溃疡出血、肝肾功能损害和皮疹等。,（,9,）,预防褥疮：,病情严重时，患者大小便失禁，应及时给予更换被单、衣裤、擦澡，保持床单位清洁干燥，使用气垫床，受压处皮肤定时给予按摩。,（,10,）,高热患者,给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以降低脑细胞耗氧,保持室内清洁、安静及合适的温度和湿度,及时更换被汗湿的衣服和被褥。,（,11,）患者病情允许的情况下及时指导并,鼓励功能锻炼。,Thank you !,
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