新生儿科护理记录单及填写说明

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿科护理文书书写规范,湖北省中医院 刘继芬,学习目标,掌握,新生儿科住院患儿护理记录单填写要求和应注意的问题,;,附表,:,1,、儿科住院患儿护理记录单（同成人）,2,、新生儿科住院患儿护理记录单,儿科住院患儿护理记录单填写说明,儿科护理记录单填写格式要求同成人科室护理记录单的填写，注意突出专科特点。,新生儿科护理记录单填写说明,一、使用对象：,出生日龄在,28,日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于,28,日的患儿住院，应选择护理记录单。,新生儿科护理记录单填写说明,二、楣栏：,1,、科别：如果新生儿科有,2,个以上病区，则在科别栏目填写,“,新生儿,”,或,“,新生儿,”,。,2,、姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患儿应填写,“,XXX,之子,”,或,“,XXX,之女,”,。,3,、其它内容同护理记录单,新生儿科护理记录单填写说明,三、内容,1,、日期,/,时间：同护理记录单。,2,、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。,3,、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在,“,T,、,HR,、,R,、,BP,、,SpO2,”,相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：,T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98,。,新生儿科护理记录单填写说明,4,、体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最重要的指标；是计算小儿用药量的依据。,5,、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度,“,”,表示。,6,、静脉置管：记录,PICC,、,CVC,、留置针等置管类型、穿刺时间；,PICC,、,CVC,导管置入长度、外露长度；观察记录是否通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情况及时处理，并记录在,“,病情观察及护理,”,栏目,。,7,、其他栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等,新生儿科护理记录单填写说明,8,、呼吸支持及氧疗,（,1,）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：如,持续气道正压给氧、呼气末正压模式（,PEEP,）等,。,（,2,）,FiO2,：,指,呼吸机上设定的给氧浓度,。,插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准，以观察的实际数据准确记录。,（,3,）,CPAP,：指,持续气道正压给氧,，记录调节的正压给氧浓度。,（,4,）氧疗箱：指,氧疗箱内氧浓度,，根据实际调节的氧疗箱浓度记录。,（,5,）面罩：记录,面罩给氧流量,。,新生儿科护理记录单填写说明,9,、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。,10,、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的,“,其他,”,栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当每,24,小时,由夜班护士于次日,7,时总结,1,次，并将总量记录在体温单上,前,1,日,相应的栏目中。,新生儿科护理记录单填写说明,11,、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况。,如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面颊皮肤破溃处给予生理盐水清洗，并用,0.5,碘伏消毒。静脉留置针置于左手背。遵医嘱将患儿置于氧疗暖箱。,12,、新生儿科护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后,6,小时内,据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在,“,病情观察及护理,”,栏内注明补记时间后签全名。,