缺血卒中诊断与治疗策略-课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,缺血性卒中诊断及治疗策略,1,缺血性脑卒中治疗的基本原则：是针对缺血性脑卒中的病因、病理生理变化，实行个体化治疗原则。即根据缺血性脑卒中的 不同亚型进行治疗。,2,内容,缺血性,卒中亚型,缺血性,卒中辅助检查,缺血性,卒中即刻诊断和评价,缺血性卒中的诊断思路,缺血性卒中的治疗,3,缺血性卒中亚型分类,1,、动脉粥样硬化性大血管闭塞；,2,、心源性脑栓塞；,3,、腔隙性脑梗死（小动脉闭塞型）；,4,、其他。,4,一、,动脉粥样硬化性大血管闭塞,1,、,发病来源、部位,：动脉粥样硬化（包括颈内动脉、大脑中动脉、椎,-,基底动脉）,2,、,机制：,脑血流降低、脑灌注不足。,动脉,-,动脉性栓塞。,3,、,临床表现,：大动脉闭塞综合征，脑影像学提示大血管供血区内梗死。,5,（,1,）低灌注,-,分水岭梗塞,诊断要点：刻板样,TIA,发作、分水岭区域梗死、血流动力学证据，如严重的靶血管狭窄或临床症状与血压下降阈值相关。,典型病例：颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，常呈卒中样发病，症状较轻，纠正病因后病情易有效控制。,6,（,2,）动脉栓塞,斑块破裂,诊断要点：与大血管狭窄相关的复杂多变的,TIA,发作形式、发作频繁；短暂性单眼黑蒙；多发的、皮质或皮质下梗死；缺乏血流动力学临床表现的阈值。,典型病例：动脉粥样硬化斑块不稳定，造成斑块脱落形成栓子，沿颈内动脉或椎基底动脉入脑。,7,二、穿支动脉病,-,动脉硬化（小动脉闭塞）,发病来源与部位：小动脉病变：动脉硬化、中层肌肥厚；,机制：原位闭塞；,诊断要点：临床表现符合腔隙性脑梗塞综合征，影像学符合小血管闭塞特点。无同侧近端 脑血管狭窄或闭塞证据。具备小血管闭塞性疾病的危险因素。如高血脂、高血压、糖尿病。,8,病理：脂质透明样改变,“腔隙”梗死灶,小动脉病变（动脉硬化、中层肌肥厚）,病变血管多为直径,100-200m,深穿支，多为终末动脉侧枝循环差，如豆纹动脉、脑干小脑深穿支动脉、丘脑膝状体动脉等,。,9,三、心源性栓塞,房颤,发病来源及部位：来源于心脏、主动脉的栓子；不符合动脉供血分布区的多发栓子；原因不明栓子；,机制：栓塞；,诊断要点：临床表现符合脑栓塞综合征，影像学表现符合栓塞特点（如多发不符合血管分布或大面积等）。病人往往有房颤病史、脑梗死面积往往较大。,10,梗死面积往往比较大,病人有房颤,病史,心电图,Holter,心源性栓塞,超声心动不一定有附壁血栓,11,四、其他原因,夹层、壁间出血,其他：,机制：动脉夹层、复杂偏头痛、脑静脉系统血栓形成、烟雾病、遗传性、免疫性、感染性、线粒体脑病（,MELAS,）、药物和毒物、创伤等；,诊断要点：临床表现或影像学不能解释前三种病因，提示有其他病因亚型。,12,卒中,辅助检查,脑结构学检查（,CT、MRI）,脑血管检查（,Dupplex、CTA、MRA,）,CT,14,MRI,15,CTA,16,MRA,17,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,18,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,19,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,缺血性脑损伤的严重程度,脑低灌注的持续时间和严重程度,判定血管闭塞的程度,20,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,血管病变部位（心脏、大动脉）,血管损伤的原因（心脏附壁血栓、,AF、,瓣膜病、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,21,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）,易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白,C,缺乏症、蛋白,S,缺乏症、,ATIII,缺乏症、凝血酶变异),其他:高同型半胱氨酸血症,22,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,原位血栓形成,栓塞性卒中,腔隙性梗死,血流动力学/分水岭梗死,血管痉挛,23,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,影像:部位/大小,24,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中机制,卒中的严重程度,病人因素,年龄,既往功能状态,并发症,伴发病,心理,社会,经济,25,缺血性卒中急性期治疗,26,药物治疗,血流动力学性脑梗死：除抗血小板聚集，降脂治疗外，血压管理十分重要。对于低灌注可能随,CBF,升高而病情改善者，可考虑停用降压药，必要时给予扩容治疗，禁用尼莫地平等扩血管药物，适当升压治疗；大面积脑梗死者，避免持续血压升高；,动脉,-,动脉栓塞性脑梗塞，抗血小板聚集，稳定斑块强化降脂治疗,.,腔隙性脑梗死：注意控制“三高”,心源性脑栓塞：防止栓子的形成及脱落,27,小结,缺血性脑卒中是一组多病因的、病情各异的脑疾患，而非单一的疾病，故应针对缺血性脑卒中的病因、病理生理变化，实行个体化治疗原则，即根据缺血性脑卒中的不同亚型进行分层诊断、个体化治疗。,28,