多系统萎缩诊断标准专家共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/28,#,多系统萎缩,诊断标准专家共识,1,多系统萎缩（,MSA,）,是一种中老年起病，以进展性自主神经功能障碍，伴帕金森症状、小脑性共济失调症状及锥体束征为主要临床特征的神经系统退行性疾病,目前分为,MSA-P,和,MSA-C,两种亚型,2,流行病学,平均发病率为,0.60.7/10,万人；患病率,3.44.9/10,万人；,40,岁以上人群中患病率为,7.8/10,万人，,50,岁以上人群中患病率为,3/10,万人,我国尚无明确的流行病学资料,3,发病机制,病因尚未明确，是一种散发性疾病,有遗传因素参与,是一种少突胶质细胞,-,突触核蛋白病,病理特征：少突胶质细胞胞浆内出现,-,突触核蛋白为主要成分的包涵体,诊断金标准：病理诊断,4,临床表现,自主神经功能障碍,帕金森症状,小脑性共济失调和椎体束征,5,临床概述,1,、早期出现严重的进展性的自主神经功能障碍是,MSA,的,主要特征,，而患者自主神经功能障碍的进展速度越快预示着预后不良；,2,、部分,MSA,患者在运动症状前可出现性功能障碍、尿频、尿急、尿失禁或尿潴留、体位性低血压、吸气性喘鸣以及快动眼期睡眠行为障碍,(RBD),等,非运动症状,。,3,、,MSA,患者的平均发病年龄是,53,岁，而发病年龄早于,49,岁的患者早期对左旋多巴的效果好；,4,、,MSA,患者的运动和非运动症状呈进行性加重，特别是在发病初期，,MSA,患者的病程进展较帕金森病患者更快，故约,50,的患者在运动症状出现后的,3,年,内行走需要帮助，,60,的患者,5,年,后需要借助轮椅，,6,8,年,后患者通常完全卧床，患者的平均生存年限约为,8,10,年。,6,运动症状,1,、,MSAP,亚型以帕金森症状为突出表现，主要表现为运动迟缓，伴肌强直、震颤或姿势不稳；但帕金森病的“搓丸样”震颤少见，,50,患者出现不规则的姿势性或动作性震颤。大部分,MSA,患者对左旋多巴类药物反应较差，但约,40,患者对左旋多巴短暂有效。,2,、,MSAC,亚型以小脑性共济失调症状为突出表现，主要表现,为步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍，晚期可出现自发性诱发性眼震。,3,、,16,42,患者可伴有姿势异常,(,脊柱弯曲、严重的颈部前屈、手足肌张力障碍等,),、流涎以及吞咽障碍等,。,7,自主神经功能障碍,1,、累及泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿失禁、夜尿频多、膀胱排空障碍和性功能障碍等，男性患者出现的勃起功能障碍可能是最早的症状；,2,、累及心血管系统：体位性低血压，反复发作的晕厥、眩晕、乏力、头颈痛亦很常见；,50,患者可伴有餐后低血压、仰卧位或夜间高血压；,3,、便秘、瞳孔运动异常、泌汗及皮肤调节功能异常等。,8,其他症状,1,、睡眠障碍：,RBD,、睡眠呼吸暂停、白天过度嗜睡及不宁腿综合征。,2,、呼吸系统功能障碍：有,50,的患者出现白天或夜间吸气性喘鸣。,3,、痴呆：认知功能障碍伴注意力缺陷，情绪失控以及抑郁、焦虑、惊恐发作等行为异常。,9,辅助检查,-,神经影像学,1,、,结构影像学：头颅核磁共振成像主要表现为壳核、小脑、脑桥萎缩。,T2,加权像,脑桥十字形增高影,(,十字征,),、壳核尾部低信号伴外侧缘裂隙状高信号,(,裂隙征,),为,MSA,相对特异的影像学表现。,10,十字征和裂隙征,11,辅助检查,-,神经影像学,2,、,18,氟一脱氧葡萄糖,PET,技术,(FDG-PET):,可显示壳核、,脑干或小脑的低代谢，有助于诊断，且,18,F-FDG PET,技术区分,PD,、,MSA,及其亚型的敏感性及准确率较,MRI,平扫更高。,12,辅助检查,-,神经影像学,3,、,单光子发射计算机断层成像术,(SPECT),检查：可发现突触前黑质纹状体多巴胺能失神经改变。,4,、磁共振弥散加权成像对,MSA,具有较高的特异性和敏感性，其,Trace(D),值（弥散系数）可作为诊断,MSA,并区分其亚型的有效指标，,MSAP,患者壳核区域,Trace(D),值明显升高，而,MSA-C,患者小脑和小脑中脚区域,Trace(D),值明显增高。,13,正常,MSA-C,MSA-P,磁共振弥散加权成像,14,辅助检查,-,自主神经功能检查,1.,膀胱功能评价：有助于发现神经源性膀胱功能障碍。,2.,心血管自主反射功能评价：卧一立位血压检测及直立倾斜试验有助于评价患者的直立性低血压；,24 h,动态血压监测有助于发现患者夜间高血压。,3.,呼吸功能评价：睡眠下电子喉镜检查有助于早期发现患者的夜间喘鸣，亚临床声带麻痹。,4.,睡眠障碍评价：多导睡眠脑电图有助于睡眠障碍诊断。,5.,肛门一括约肌肌电图,(EASEMG),：往往出现不同程度的肛门括约肌神经源性受损改变，包括自发电位的出现、,MUP,波幅增高、时限延长、多项波比例增多、卫星电位比,例增多等。,15,辅助检查,-,其他,123,I,一间碘苄胍,(,123,IMIBG),心肌显像；,2.,神经心理检测：评估,MSA,患者的认知能力、精神状态有助于其鉴别诊断；,3.,基因检测：目前,MSA,疾病尚无明确的致病基因，但研究发现,SNCA,基因、,GOQ2,基因变异位点可增加,MSA,的发病风险。,16,诊断标准,1.,基于自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑功能障碍和锥体束损害,4,种功能障碍的组合及其严重程度，将,MSA,分为“可能的”,(possible),、“很可能的”,(probable),和“确诊的”,(definite)3,个等级。,2.,支持诊断的临床特征：,3.,不支持诊断的临床特征：,17,支持诊断的临床特征,(1),口面肌张力障碍；,(2),不同程度的颈部前屈；,(3),严重躯干前曲可,伴,Pisa,综合征；,(4),手或足挛缩；,(5),吸气性叹息；,(6),严重的发音困难,(,主要表现为发音的,发展速度低于相应年龄水平，发音延迟或发音错误,),；,(7),严重的构音障碍,(,主要表现为咬字不清、说话含糊，声响、音调、速度、节律异常和鼻音过重等言语听觉特性的改变,),；,(8),新发或加重的打鼾；,(9),手足冰冷；,(10),强哭强笑；,(11),肌阵挛样姿势性或动作性震颤,。,18,不支持诊断的临床特征,(1),典型的“搓丸样”静止性震颤；,(2),临床上显著的周围神经病变表现；,(3),发病年龄大于,75,岁；,(4),共济失调或帕金森综合征家族史；,(5),痴呆,(,符合美国精神障碍诊断统计手册诊断标准,),；,(6),白质损害提示为多发性硬化；,(7),非药源性幻觉。,19,MSA,等级的诊断标准,-,可能的,散发、进展性，成年,(,30,岁以上,),起病，并具备以下特征：,1,具有下面,两项之一,：,(1),左旋多巴反应不良性帕金森综合征,(,运动迟缓，伴肌强直、震颤或姿势不稳,),；,(2),小脑功能障碍,(,步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍,),。,2,至少有下列,1,项,自主神经功能不全的表现：,(1),无其他病因可以解释的尿急、尿频或膀胱排空障碍，勃起功能障碍,(,男性,),；,(2),体位性低血压,(,但未达到“很可能的”,MSA,的诊断标准,),。,3,至少有,l,项下列表现,：,(1),可能的,MsAP,或,MsAC,：巴宾斯基征阳性，伴腱反射活跃；喘鸣；,(2),可能的,MSAP,：进展迅速的帕金森症状；对左旋多巴不敏感；运动症状发作,3,年内出现姿势不稳；小脑功能障碍；运动症状发作,5,年内出现吞咽困难；,MRl,表现为壳核、小脑中脚、脑桥或小脑萎缩；,18FFDGPET,表现为壳核、脑干或小脑低代谢；,(3),可能的,MSAc,：帕金森症状；,MRI,表现为壳核、小脑中脚或脑桥萎缩；”,FFDGPET,表现为壳核、脑干或小脑低代谢；,sPEcT,或,PET,表现为黑质纹状体突触前多巴胺能纤维去神经改变。,20,MSA,等级的诊断标准,-,很可能的,散发、进展性，成年,(30,岁以上,),起病，并具备以下特征：,1,具有下面,两项之一,：,(1),左旋多巴反应不良性帕金森综合征,(,运动迟缓，伴肌强直、震颤或姿势不稳,),；,(2),小脑功能障碍,(,步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍,),。,2,至少有,1,项,以下自主神经功能障碍的表现：,(1),尿失禁,(,不能控制膀胱排尿，男性合并勃起功能障碍,),；,(2),体位性低血压,(,站立,3 min,收缩压下降,30mmHg,和,(,或,),舒张压下降,15 mmHg),。,21,MSA,等级的诊断标准,-,确诊的,需经脑组织尸检,病理学证实,在少突胶质细胞胞浆内存在以,a,一突触核蛋白为主要成分的嗜酸性包涵体,(GCIs),，并伴有橄榄脑桥小脑萎缩或黑质纹状体变性。,22,鉴别诊断,1.,特发性晚发型小脑性共济失调,(ILOCA),：,MSAC,亚型患者发病年龄晚，病情进展快，,5,年左右需要借助轮椅，自主神经功能障碍更为明显，且绝大多数无家族史，可与,ILOCA,鉴别；,2.,PD,：,MSAP,亚型对左旋多巴疗效欠佳，早期出现严重的进展性的自主神经障碍，可与,PD,鉴别。,23,鉴别诊断,3.,进行性核上性眼肌麻痹,(progressive supranuclearpalsy,，,PSP),：,PSP,可出现核上性眼球活动障碍、假性球麻痹和中轴躯干性肌强直等，且一般无自主神经功能障碍；,4.,皮质基底节变性,(corticobasaldegeneration,，,CBD),：,CBD,可出现严重的认知功能障碍，并有异己手,(,肢,),综合征、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、刺激敏感的肌阵挛；,5.,脆性,X,相关震颤共济失调综合征,(fragile Xassociated tremor,ataxia syndrome,，,FXTAS),：,FXTAS,的临床特点包括起病年龄较晚的小脑性共济失调、左旋多巴反应不良性的帕金森综合征、自主神经功能障碍等，但,FXTAS,多有明显的,智力障碍,，且基因检测可以发现,FMRl,基因,57,非翻译区存在,cGG,三核苷酸重复序列前突变改变。,24,小结,MSA,是一组中老年起病的神经系统变性疾病，病因尚未明确，病程进展较快，预后较差，目前尚无特异性治疗，以对症治疗为主。,诊断上现以,临床诊断,为主，发病早期易与,PD,、,ILOCA,等疾病混淆，鉴别诊断存在一定的困难。,随着,研究进展,，国内外已有较多文献报道,MRI,、,PET,及肛门括约肌肌电图对,MSA,与,PD,及,ILOCA,的辅助诊断与鉴别诊断有一定价值。,25,感谢大家聆听,26,