医疗文书书写规范培训

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历,写,写基,本,本规,范,范培,训,训（,医疗,部,部分,）,）,医务,科,科：,张,张秀,芳,芳,1,主要,内,内容,与,病历,相,相关,法,法律,法,法规,、,、部,门,门规,章,章,山东,省,省病,历,历书,写,写基,本,本规,范,范（,2010,年版,）,）,（医,疗,疗）,病历,管,管理,与,与评,价,价标,准,准,2,第一,部,部分,与病,历,历相,关,关的,法,法律,法,法规,、,、部,门,门规,章,章,3,法律,中华,人,人民,共,共和,国,国执,业,业医,师,师法,(,中华,人,人民,共,共和,国,国第,5,号,主席,令,令,1999,年,5,月,1,日,),中华,人,人民,共,共和,国,国侵,权,权责,任,任法,(,中华,人,人民,共,共和,国,国第,21,号主,席,席令,2010,年,7,月,1),法规,医疗,事,事故,处,处理,条,条例,(,中华,人,人民,共,共和,国,国国,务,务院,第,第,351,号令,2002,年,9,月,1,日,),部门,规,规章,卫生,部,部,:,病历,书,书写,基,基本,规,规范,(,卫医,政,政发,201011,号,2010,年,3,月,1,日,),医疗,机,机构,病,病历,管,管理,规,规定,(,卫医,发,发,2002193,号,2002,年,9,月,1,日,),卫生部关,于,于下发住,院,院病案首,页,页的通知,(,卫医发,2001286,号,2002,年,1,月,1,日,),处方管理,办,办法,(,中华人民,共,共和国卫,生,生部令,第,53,号,2007,年,5,月,1,日,),医院处方,点,点评管理,规,规范,(,试行,) ,(,卫医管发,201028,号,),医学教育,临,临床实践,管,管理暂行,规,规定,（卫科教,发,发,200845,号,2009,年,1,月,1,日,),山东省卫,生,生厅,山东省病,历,历书写基,本,本规范,(2010,年版,(,鲁卫医字,2010105,号,),医院,:,病历检查,评,评分标准病案奖罚,规,规定,病,病房病,历,历管理规,定,定,案科病历,管,管理规定,.,4,一、,中华人民,共,共和国执,业,业医师法,对病历书,写,写的要求,第二十三,条,条,医,医师实施,医,医疗、预,防,防、保健,措,措施，签,署,署有关医,学,学证明文,件,件，必须,亲自诊查,、,、调查，,并,并按照规,定,定及时填,写,写医学文,书,书,，不得隐,匿,匿、伪造,或,或者销毁,医,医学文书,及,及有关资,料,料。,医师不得,出,出具与自,己,己执业范,围,围无关或,执,执业类别,不,不相符的,医,医学证明,文,文件。,5,第二十三,条,条,医,医师在,执,执业活动,中,中，违反,本,本法规定,，,，有下列,行,行为之一,的,的，由县,级,级以上人,民,民政府卫,生,生行政部,门,门给予警,告,告或者责,令,令暂停六,个,个月以上,一,一年以下,执,执业活动,；,；情节严,重,重的，吊,销,销其执业,证,证书；构,成,成犯罪的,，,，依法追,究,究刑事责,任,任：（,一,一）违反,卫,卫生行政,规,规章制度,或,或者技术,操,操作规范,，,，造成严,重,重后果的,；,；（二,）,）由于不,负,负责任延,误,误急危患,者,者的抢救,和,和诊治，,造,造成严重,后,后果的；,（,（三）,造,造成医疗,责,责任事故,的,的；（,四,四）未经,亲,亲自诊查,、,、调查，,签,签署诊断,、,、治疗、,流,流行病学,等,等证明文,件,件或者有,关,关出生、,死,死亡等证,明,明文件的,；,；（五,）,）隐匿、,伪,伪造或者,擅,擅自销毁,医,医学文书,及,及有关资,料,料的；,（,（六）使,用,用未经批,准,准使用的,药,药品、消,毒,毒药剂和,医,医疗器械,的,的；（,七,七）不按,照,照规定使,用,用麻醉药,品,品、医用,毒,毒性药品,、,、精神药,品,品和放射,性,性药品的,（八）泄,露,露患者隐,私,私，造成,严,严重后果,的,的,（九）,.,6,二、,中,中华人,民,民共和国,侵,侵权责任,法,法,第七章,医,医,疗,疗损害责,任,任,第五十五,条,条,医,医务人,员,员在诊疗,活,活动中应,当,当向患者,说,说明病情,和,和医疗措,施,施。需要,实,实施手术,、,、特殊检,查,查、特殊,治,治疗的，,医,医务人员,应,应当及时,向,向患者说,明,明医疗风,险,险、,替代医疗,方,方案,等情况，,并,并取得其,书,书面同意,；,；不宜向,患,患者说明,的,的，应当,向,向患者的,近,近亲属说,明,明，并取,得,得其书面,同,同意。,医务人员,未,未尽到前,款,款义务，,造,造成患者,损,损害的，,医,医疗机构,应,应当承担,赔,赔偿责任,。,。,7,第五十,六,六条,因,因,抢,抢救生,命,命垂危,的,的患者,等,等紧急,情,情况，,不,不能取,得,得患者,或,或者其,近,近亲属,意,意见的,，,，经医,疗,疗机构,负,负责人,或,或者授,权,权的负,责,责人批,准,准，可,以,以立即,实,实施相,应,应的医,疗,疗措施,。,。,第五十,八,八条,患,患,者,者有损,害,害，因,下,下列情,形,形之一,的,的，推,定,定医疗,机,机构有,过,过错：,（一）,违,违反法,律,律、行,政,政法规,、,、规章,以,以及其,他,他有关,诊,诊疗规,范,范的规,定,定；,（二）,隐,隐匿或,者,者拒绝,提,提供与,纠,纠纷有,关,关的病,历,历资料,；,；,（三）,伪,伪造、,篡,篡改或,者,者销毁,病,病历资,料,料。,8,第六十,一,一条,医,医疗机,构,构及其,医,医务人,员,员应当,按,按照规,定,定填写,并,并妥善,保,保管住,院,院志、,医,医嘱单,、,、检验,报,报告、,手,手术及,麻,麻醉记,录,录、病,理,理资料,、,、护理,记,记录、,医,医疗费,用,用等病,历,历资料,。,。,患者要,求,求,查阅,、复制,前,前款规,定,定的病,历,历资料,的,的，医,疗,疗机构,应,应当提,供,供。,第六十,二,二条,医,医疗,机,机构及,其,其医务,人,人员应,当,当对患,者,者的隐,私,私保密,。,。泄露,患,患者隐,私,私或者,未,未经患,者,者同意,公,公开其,病,病历资,料,料，造,成,成患者,损,损害的,，,，应当,承,承担侵,权,权责任,。,。,第六十,三,三条,医,医疗机,构,构及其,医,医务人,员,员不得,违,违反诊,疗,疗规范,实,实施不,必,必要的,检,检查。,9,三、,医疗事,故,故处理,条,条例,医疗事,故,故：,是指医,疗,疗机构,及,及其医,务,务人员,在,在医疗,活,活动中,，,，违反,医,医疗卫,生,生管理,法,法律、,行,行政法,规,规、部,门,门规章,和,和诊疗,护,护理规,范,范、常,规,规，过失造,成,成患者,人,人身损,害,害的事,故,故。,10,第八条,医,医疗,机,机构应,当,当按照,国,国务院,卫,卫生行,政,政部门,规,规定的,要,要求，,书,书写并,妥,妥善保,管,管病历,资,资料。,因抢救,急,急危患,者,者，未,能,能及时,书,书写病,历,历的，,有,有关医,务,务人员,应,应当在,抢,抢救结,束,束后,6,小时内,据,据实补,记,记，并,加,加以注,明,明。,第九条,严,严,禁,禁涂改,、,、伪造,、,、隐匿,、,、销毁,或,或者抢,夺,夺病历,资,资料。,第十条,患,患,者,者有权,复,复印或,者,者复制,其,其门诊,病,病历、,住,住院志,、,、体温,单,单、医,嘱,嘱单、,化,化验单,（,（检验,报,报告）,、,、医学,影,影像检,查,查资料,、,、特殊,检,检查同,意,意书、,手,手术,同,同意书,、,、手术,及,及麻醉,记,记录单,、,、病理,资,资料、,护,护理记,录,录以及,国,国务院,卫,卫生行,政,政部门,规,规定的,其,其他病,历,历资料,。,。,11,第二十,八,八条,医,医疗机,构,构提交,的,的有关,医,医疗事,故,故技术,鉴,鉴定的,材,材料应,当,当包括,下,下列内,容,容：（,一,一）住,院,院患者,的,的病程,记,记录、,死,死亡病,例,例讨论,记,记录、,疑,疑难病,例,例讨论,记,记录、,会,会诊意,见,见、上,级,级医师,查,查房记,录,录等病,历,历资料,原,原件；,（,（二,）,）,.,；（三,）,）抢救,急,急危患,者,者，在,规,规定时,间,间内补,记,记的病,历,历资料,原,原件,(,四,).(,五,),在医疗,机,机构建,有,有病历,档,档案的,门,门诊、,急,急诊患,者,者，其,病,病历资,料,料由医,疗,疗机构,提,提供；,没,没有在,医,医疗机,构,构建立,病,病历档,案,案的，,由,由患者,提,提供。,医疗机,构,构无正,当,当理由,未,未依照,本,本条例,的,的规定,如,如实提,供,供相关,材,材料，,导,导致医,疗,疗事故,技,技术鉴,定,定不能,进,进行的,，,，应当,承,承担责,任,任。,12,第十六,条,条,发,发生医,疗,疗事故,争,争议时,，,，死亡,病,病例讨,论,论记,录、疑,难,难病例,讨,讨论记,录,录、上,级,级医师,查,查房记,录,录、会,诊,诊意,见、病,程,程记录,应,应当在医患双,方,方在场,的,的情况,下,下封存,和,和启,封。封,存,存的病,历,历资料,可,可以是,复,复印件,，,，由医,疗,疗机构,保,保管。,第十,八,八条,患,患者死,亡,亡，,医患双,方,方当事,人,人不能,确,确定死,因,因或者,对,对死因,有,有异议,的,的，,应当在,患,患者死,亡,亡后,48,小时内,进,进行尸,检,检,;,具备尸,体,体冻存,条,条件的,，,，可以,延,延长至,7,日。尸,检,检应当,经,经死者,近,近亲属,同,同意并,签,签字。,13,第五十,六,六条,医,医疗,机,机构违,反,反本条,例,例的规,定,定，有,下,下列情,形,形之一,的,的，由,卫,卫生行,政,政部门,责,责令改,正,正；情,节,节严重,的,的，对,负,负有责,任,任的主,管,管人员,和,和其他,直,直接责,任,任人员,依,依法给,予,予行政,处,处分或,者,者纪律,处,处分,卫生行,政,政部门,并,并可以,责,责令暂,停,停,6,个月以,上,上,1,年以下,执,执业活,动,动；情,节,节严重,的,的，吊,销,销其执,业,业证书,。,(,一,),未如实,告,告知患,者,者病情,、,、医疗,措,措施和,医,医疗风,险,险的；,(,二,),没有正,当,当理由,，,，拒绝,为,为患者,提,提供复,印,印或者,复,复制病,历,历资料,服,服务的,；,；,(,三,),未按照,国,国务院,卫,卫生行,政,政部门,规,规定的,要,要求书,写,写和妥,善,善保管,病,病历资,料,料的；,(,四,),未在规,定,定时间,内,内补记,抢,抢救工,作,作病历,内,内容的,；,；,14,四、,病历书,写,写基本,规,规范,(,卫医政,发,发,201011,号）,15,五、,医疗机,构,构病历,管,管理规,定,定,第四条,医,医疗,机,机构建,有,有门（,急,急）诊,病,病历档,案,案的，,其,其门（,急,急）诊,病,病历,由,由医疗,机,机构负,责,责保管,；,；没有,在,在医疗,机,机构建,立,立门（,急,急）诊,病,病历档,案,案的，,其,其门（,急,急）诊,病,病历由,患,患者负,责,责保管,。,。,住院病,历,历由医,疗,疗机构,负,负责保,管,管。,第十条,在,在,患,患者住,院,院期间,，,，其住,院,院病历,由,由所在,病,病区负,责,责集中,、,、统一,保,保管。,病区应,当,当在收,到,到住院,患,患者的,化,化验单,（,（检验,报,报告）,、,、医学,影,影像检,查,查资料,等,等检查,结,结果后,24,小时内,归入住,院,院病历,。,。,16,第五条,医,医,疗,疗机构,应,应当严,格,格病历,管,管理，,严,严禁任,何,何人涂,改,改、伪,造,造、隐,匿,匿、销,毁,毁、抢,夺,夺、窃,取,取病历,。,。,第六条,除,除,涉,涉及对,患,患者,实施医,疗,疗活动,的,的医务,人,人员及,医,医疗服,务,务质量,监,监控人,员,员外，,其他任,何,何机构,和,和个人,不,不得擅,自,自查阅,该,该患者,的,的病历,。,。不得,泄,泄露患,者,者隐私,。,。,第七条,医,医,疗,疗机构,应,应当建,立,立门（,急,急）诊,病,病历和,住,住院病,历,历编号,制,制度。,门,门（,急,急）诊,病,病历和,住,住院病,历,历应当,标,标注页,码,码。,17,第十一,条,条,住,住院,病,病历因,医,医疗活,动,动或复,印,印、复,制,制等需,要,要带离,病,病区时,，,，应当,由病区,指,指定专,门,门人员,负,负责携,带,带和保,管,管。,第十六,条,条,医,医疗机,构,构受理,复,复印或,者,者复制,病,病历资,料,料申请,后,后，,应当在,医,医务人,员,员按规,定,定时限,完,完成病,历,历后予,以,以提供,。,。,18,六、,医学教,育,育临床,实,实践管,理,理暂行,规,规定,（卫科,教,教发,200845,号）,第十四,条,条,医学生,和,和试用,期,期医学,毕,毕业生,参,参与医,学,学教育,临,临床诊,疗,疗活动,必,必须由,临,临床带,教,教教师,或,或指导,医,医师监,督,督、指,导,导，,不得独,自,自为患,者,者提供,临,临床诊,疗,疗服务,。,。,临床实践过,程,程中产生的,有,有关诊疗的,文,文字材料,必须经临床,带,带教教师或,指,指导医师审,核,核签名后,才能作为正,式,式医疗文件,。,。,19,七、医保制,度,度对病历质,量,量的要求,医保制度实,行,行医疗费用,后,后付制。,对有疑问的,医,医疗收费，,医,医保有关人,员,员通过查阅,病,病历，决定,是,是否付费。,依据病历决,定,定是否支,(,赔,),付及计算支,付,付,(,赔,),保额。,.,20,八、 医,院,院评（价）,审,审、检查,卫生部、卫,生,生厅 ：,医院管理年,、,、医疗质量,万,万里行、两,好,好一满意,综合医院评,价,价标准及细,则,则,三级综合医,院,院病历质量,专,专项评比（,2009,年）,.,范围：住院,病,病历、 门,诊,诊病历、急,诊,诊留观病历,出院病历、,运行病历,死亡、疑难,危,危重、单病,种,种,、临床路径,21,新医改,临床路径,单病种管理,电子病历,绩效工资,.,22,医、教、研,：,：,医院管理方,面,面：,医学发展史,.,23,病历单纯为,医,医院管理、,医,医教研服务,的,的时代已经,结,结束，而在,处,处理医疗纠,纷,纷、意外伤,害,害类事件等,法,法律问题时,的,的原始证据作用及在医,保,保医疗付费,时,时的凭据作,用,用日显突出,。,。,病历书写质,量,量的要求不,再,再只是医院,加,加强医疗质,量,量内部监督,管,管理的需要,，,，更关键的,是,是病历质量,将,将面对的是,来,来自患者及,社,社会的挑剔,以,以及法律法,规,规的约束。,病历已成为,政,政府、医疗,机,机构和社会,关,关注的热点,24,第二部分,病,病历书写基,本,本规范,病历书写基,本,本规范,（,卫医政发,2010,11,号）,山东省病,历书写基本,规,规范（,2010,年版）,（鲁卫医字,2010,105,号）,25,山东省病,历书写基本,规,规范（,2010,年版）,出版背景：,病历书写基,本,本规范,、,侵权责任法,实施,2009,年全国三级,综,综合医院病,历,历质量专项,评,评比,山东省医疗,护,护理文书书,写,写规范,山东省病案,质,质量控制中,心,心,26,指导思想,严格遵守相,关,关法律法规,符合卫生部,有,有关规章，,与医疗核心,制,制度上致,与全国病案,评,评价标准、,要,要求一致,尽量顾及我,省,省医务人员,书,书写的习惯,2003,年版,山东省医疗,护,护理文书书,写,写规范,尽量简化、,明,明确，指导,性,性、实用性,强,强（不超过,）,）,发挥病历作,用,用，满足各,种,种需求。,27,依据参考,中华人民共,和,和国执业医,师,师法,、,中华人民共,和,和国侵权责,任,任法,、,医,疗,疗,事,事,故,故,处,处,理,理,条,条,例,例,、,病,历,历,书,书,写,写,基,基,本,本,规,规,范,范,、,医,疗,疗,机,机,构,构,病,病,历,历,管,管,理,理,规,规,定,定,、,卫,生,生,部,部,关,关,于,于,下,下,发,发,住,住,院,院,病,病,案,案,首,首,页,页,的,的,通,通,知,知,、,处,方,方,管,管,理,理,办,办,法,法,、,医,学,学,教,教,育,育,临,临,床,床,实,实,践,践,管,管,理,理,暂,暂,行,行,规,规,定,定,、,全,全,国,国,三,三,级,级,综,综,合,合,医,医,院,院,病,病,历,历,评,评,价,价,标,标,准,准,（,（,2009,年,卫,卫,生,生,部,部,）,）,、,、,医,疗,疗,知,知,情,情,同,同,意,意,书,书,汇,汇,编,编,、,山,东,东,省,省,医,医,疗,疗,护,护,理,理,文,文,书,书,书,书,写,写,规,规,范,范,（,2003,年,）,）,兄,弟,弟,省,省,巿,巿,标,标,准,准,、,、,规,规,范,范,等,等,28,编,写,写,过,过,程,程,：,：,2010,年,2-3,月,：,：,起,起,草,草,2010,年,4,月,：,：,全,全,省,省,公,公,开,开,征,征,求,求,意,意,见,见,，,，,17,地,巿,巿,卫,卫,生,生,局,局,山,东,东,省,省,病,病,案,案,质,质,量,量,控,控,制,制,中,中,心,心,专,专,家,家,委,委,员,员,会,会,成,成,员,员,2010,年,5,月,：,：,病,病,案,案,质,质,控,控,中,中,心,心,汇,汇,总,总,，,，,中,中,心,心,委,委,员,员,讨,讨,论,论,2010,年,6-7,月,：,：,报,报,送,送,卫,卫,生,生,厅,厅,、,、,发,发,文,文,、,、,印,印,刷,刷,出,出,版,版,29,包,文,文,辉,辉,厅,厅,长,长,：,：,序,序,卫,生,生,厅,厅,发,发,文,文,：,：,关,于,于,印,印,发,发,山,山,东,东,省,省,病,病,历,历,书,书,写,写,基,基,本,本,规,规,范,范,（,（,2010,年,版,版,）,）,的,的,通,通,知,知,（,鲁,鲁,卫,卫,医,医,字,字,2010,105,号,）,）,省,厅,厅,医,医,政,政,处,处,：,：,培,培,训,训,通,通,知,知,30,山,东,东,省,省,病,病,历,历,书,书,写,写,基,基,本,本,规,规,范,范,（,（,2010,年,版,版,）,）,：,：,共,九,九,章,章,病,历,历,书,书,写,写,基,基,本,本,要,要,求,求,门,（,（,急,急,）,）,诊,诊,病,病,历,历,入,院,院,记,记,录,录,病,程,程,记,记,录,录,知,情,情,同,同,意,意,书,书,书,书,写,写,要,要,求,求,、,、,格,格,式,式,和,和,示,示,例,例,处,方,方,(,医,嘱,嘱,),、,辅,辅,助,助,检,检,查,查,报,报,告,告,单,单,病,案,案,首,首,页,页,医,疗,疗,专,专,科,科,病,病,历,历,书,书,写,写,的,的,重,重,点,点,要,要,求,求,病,历,历,管,管,理,理,及,及,质,质,量,量,控,控,制,制,附,录,录,31,一,、,、,病,病,历,历,书,书,写,写,基,基,本,本,要,要,求,求,32,1,、,病,病,历,历,书,书,写,写,原,原,则,则,：,客,观,观,、,、,真,真,实,实,、,、,准,准,确,确,、,、,及,及,时,时,、,、,完,完,整,整,、,、,规,范,范,。,33,2,、,用,用,笔,笔,颜,颜,色,色,：,：,蓝,黑,黑,墨,墨,水,水,、,、,碳,碳,素,素,墨,墨,水,水,：,：,蓝,或,或,黑,黑,色,色,油,油,水,水,的,的,圆,圆,珠,珠,笔,笔,：,：,复,复,写,写,。,。,红,色,色,墨,墨,水,水,笔,笔,：,：,“取,消,消,”,”医,嘱,嘱签,名,名、,药,药,敏,敏,皮,皮,试,试,(+),、,体,体,温,温,单,单,计,算,算,机,机,打,打,印,印,病,病,历,历,:,符,合,合,病,病,历,历,保,保,存,存,要,要,求,求,。,。,34,3,、,文,字,字,：,：,使,用,用,中,中,文,文,，,，,通,通,用,用,的,的,外,外,文,文,缩,缩,写,写,和,和,无,无,正,正,式,式,中,中,文,文,译,译,名,名,的,的,症,症,状,状,、,、,体,体,征,征,、,、,疾,疾,病,病,名,名,称,称,等,等,可,可,以,以,使,使,用,用,外,外,文,文,。,。,规,范,范,使,使,用,用,医,医,学,学,术,术,语,语,，,，,文,文,字,字,工,工,整,整,，,，,字,字,迹,迹,清,清,晰,晰,，,，,表,表,述,述,准,准,确,确,，,，,语,语,句,句,通,通,顺,顺,，,，,标,标,点,点,正,正,确,确,。,。,35,4,、,修,改,改,：,：,不,不,许,许,涂,涂,改,改,。,。,修,改,改,方,方,法,法,：,：,上,级,级,医,医,务,务,人,人,员,员,有,有,审,审,查,查,修,修,改,改,下,下,级,级,医,医,务,务,人,人,员,员,书,书,写,写,的,的,病,病,历,历,的,的,责,责,任,任,。,。,修,改,改,范,范,围,围,：,：,36,5,、,权,权,限,限,（,（,签,签,名,名,）,）,:,按,照,照,规,规,定,定,的,的,内,内,容,容,书,书,写,写,，,，,并,并,由,由,相,相,应,应,医,医,务,务,人,人,员,员,签,签,名,名,。,。,实,习,习,医,医,务,务,人,人,员,员,、,、,试,试,用,用,期,期,医,医,务,务,人,人,员,员,进,修,修,医,医,务,务,人,人,员,员,手,术,术,记,记,录,录,、,、,手,手,术,术,同,同,意,意,书,书,(,模,仿,仿,代,签,签,名,名,):,37,6,、,日,日,期,期,和,和,时,时,间,间,使,用,用,阿,阿,拉,拉,伯,伯,数,数,字,字,，,，,采,采,用,用,24,小,时,时,制,制,记,记,录,录,。,。,一,般,般,记,记,录,录,至,至,年,年,月,月,日,日,时,时,，,，,急,诊,诊,病,病,历,历,、,、,病,病,危,危,重,重,患,患,者,者,病,病,程,程,记,记,录,录,、,、,抢,抢,救,救,时,时,间,间,、,、,死,死,亡,亡,时,时,间,间,、,、,医,医,嘱,嘱,下,下,达,达,时,时,间,间,等,需,需,记,记,录,录,至,至,分,分,钟,钟,书,写,写,方,方,式,式,：,：,2010,年,4,月,20,日下午,2,点,20,分，书写为,2010-4-20,14:20,或,2010,年,4,月,20,日,14:20,或,2010.4.20.14:20,不再使用,am,、,pm,记录方式,与医疗行为,相,相符,38,7,、时限,门（急）诊,病,病历,:,患者就诊时,及,及时完成。,抢救记录：,抢,抢救结束后,6,小时内,首次病程记,录,录：,8,小时内,入院记录、,出,出院,(,死亡,),记录、手术,记,记录、转科,记,记录、交接,班,班记录：,24,小时内,上级医师首,次,次查房记录,：,：,48,小时内,死亡病例讨,论,论记录：一,周,周内,阶段小结：,每,每个月,病程记录：,化验单、医,学,学影像检查,资,资料等：结,果,果出来后,24,小时内归入,病,病历,病案首页：,24,小时内,39,8,、页码,：,门（急）诊,病,病历、住院,病,病历。,病历中各,种,种记录单眉,栏,栏填写齐全,（,（姓名、病,历,历号等），,标,标注页码，,排,排序正确,每一内容,从,从起始页标,注,注页码，如,入,入院记录第,1,、,2.,页，病程记,录,录第,1,、,2.,页等。, 纸张大,小,小、质地,40,9,、,计算机打印,病,病历：,按照卫生部,病历书写规,范,范,的内容录入,并,并及时打印,，,，由相应医,务,务人员,手写签名,。,医疗机构应,统,统一纸张、,字,字体、字号,及,及排版格式,。,。打印字迹应,清,清楚易认，符合病历,保,保存期限和,复,复印的要求,。,。,打印病历编,辑,辑过程中应,当,当按照权限,要,要求进行修,改,改，已完成录入,打,打印并签名,的,的病历不得,修,修改。,41,二、门（急,）,）诊病历书,写,写内容及要,求,求,门（急）诊,病,病历：,包括病历首,页,页（手册封,面,面）、,病,病历记录、,辅,辅助检查报,告,告单等,.,门（急）诊,病,病历首页：,包括患者姓,名,名、性别、,出,出生年月日,、,、民族、婚,姻,姻状况、职,业,业、工作单,位,位、住址、,药,药物过敏史,等,等项目。,门诊手册封,面,面：,患者姓名、,性,性别、年龄,、,、工作单位,或,或住址、药,物,物过敏史等,项,项目。,42,门（急）诊,病,病历记录,：,初诊病历记,录,录,：包括就诊,时,时间、科别,、,、主诉、现,病,病史、,既往史,，阳性体征,、,、必要的阴,性,性体征和辅,助,助检查结果,，,，诊断及治,疗,疗意见和医,师,师签名等。,复诊病历记,录,录,：包括就诊,时,时间、科别,、,、,主诉、病史,、必要的体,格,格检查和辅,助,助检查结果,、,、,诊断,、治疗处理,意,意见和医师,签,签名等。,43,急诊,留,留观,记,记录,：是,急,急诊,患,患者,因,因病,情,情需,要,要留,院,院观,察,察期,间,间的,记,记录,，,，重,点,点记,录,录观,察,察期,间,间病,情,情变,化,化和,诊,诊疗,措,措施,，,，记,录,录简,明,明扼,要,要，,并,并注,明,明患,者,者去,向,向。,抢,抢救,危,危重,患,患者,时,时，,应,应当,书,书写,抢,抢救,记,记录,。,。,门（,急,急）,诊,诊抢,救,救记,录,录书,写,写内,容,容及,要,要求,按,按照,住,住院,病,病历,抢,抢救,记,记录,书,书写,内,内容,及,及要,求,求执,行,行。,44,三、,住,住院,病,病历,书,书写,内,内容,及,及要,求,求,住院,病,病历,：,：,住院,病,病案,首,首页,、,、入,院,院记,录,录、,病,病程,记,记录,、,、,手术,、,、麻,醉,醉、,输,输血,、,、特,殊,殊检,查,查（,治,治疗,）,）同,意,意书,;,病危,（,（重,）,）通,知,知书,、,、医,嘱,嘱单,、,、体,温,温单,、,、,辅,辅助,检,检查,报,报告,单,单、,医,医学,影,影像,检,检查,资,资料,、,、病,理,理资,料,料等,.,45,更名,：,“住,院,院志,”,”更,名,名为,“,“入,院,院记,录,录”,、,、,“手,术,术护,理,理记,录,录”,更,更名,为,为“,手,手术,清,清点,记,记录,”,”,“住,院,院病,历,历”,（,（俗,称,称大,病,病历,）,）更,名,名“,入,入院,病,病历,”,46,新增,:,有创,诊,诊疗,操,操作,记,记录,手术,安,安全,核,核查,记,记录,麻醉,同,同意,书,书,麻醉,术,术前,访,访视,记,记录,麻醉,术,术后,访,访视,记,记录,输血,治,治疗,知,知情,同,同意,书,书,病危,（,（重,）,）通,知,知书,删除,：,：,一般,患,患者,护,护理,记,记录,47,细化,：,：,病史,首次,病,病程,记,记录,会诊,记,记录,48,（一,）,）入,院,院记,录,录,指患,者,者入,院,院后,，,，由,经,经治,医,医师,通,通过,问,问诊,、,、查,体,体、,辅,辅助,检,检查,获,获得,有,有关,资,资料,，,，并,对,对这,些,些资,料,料归,纳,纳分,析,析书,写,写而,成,成的,记,记录,。,。,入院,记,记录,：,：入,院,院后,24,小时,内,内,书写,形,形式,再,再,次,次或,多,多次,入,入院,记,记录,：,：入,院,院后,24,小时,内,内,24,小时,内,内入,出,出院,记,记录,：,：,出,出院,后,后,24,小时,内,内,24,小时,内,内入,院,院死,亡,亡记,录,录,：,：死,亡,亡后,24,小时,内,内,49,1,、入,院,院记,录,录书,写,写要,求,求及,内,内容,（,1,）患,者,者一,般,般情,况,况,：,姓名,、,性,性别,、,、,年,年,龄,龄、,民,民,族,族、,婚,婚,姻,姻状,况,况、,出生,地,地、,职,职业,、,、入,院,院时,间,间、,记,记录,时,时间,、,、病,史,史陈,述,述。,50,（,2,）,主诉,患者,就,就诊,的,的主,要,要症,状,状,(,或体,征,征,)+,持续,时,时间,。,。,简,明,明扼,要,要，,高,高度,概,概括,，,，一,般,般不,超,超过,20,个字,。,。导,出,出第,一,一诊,断,断,.,一般,用,用症,状,状学,名,名词,，,，原,则,则上,不,不用,诊,诊断,名,名称,或,或辅,助,助检,查,查结,果,果。,主,主诉,症,症状,多,多项,时,时,间,间尽,量,量准,确,确,51,（,3,）,现病,史,史：,指患,者,者本,次,次疾,病,病的,发,发生,、,、演,变,变、,诊,诊疗,等,等方,面,面的,详,详细,情,情,，,，应,按,按时,间,间顺,序,序书,写,写,1,）,发病情况,：,发病时间,、,、地点、,起,起病急缓,、,、前驱症,状,状、可能,的,的原因或,诱,诱因等,2,）,主要症状,特,特点及其,发,发展变化,情,情况,：,按发生的,先,先后顺序,描,描述主要,症,症,状,状的部位,、,、,性质、持,续,续时间、,程,程度、缓,解,解或加剧,因,因素，以,及,及演变发,展,展情况。,3,）,伴随症状,：,记录伴随,症,症状，描,述,述伴随症,状,状与主要,症,症状之间,的,的相互关,系,系。,4,）,发病以来,诊,诊治经过,及,及结果,：,记录患者,发,发病后到,入,入院前，,在,在院内、,外,外接受检,查,查与治,疗的详细,经,经过及效,果,果。对患,者,者提供的,药,药名、诊,断,断和手术,名,名称需加,引,引号（“,”,”）以示,区,区别。,5,）,发病以来,一,一般情况,：,：,简要记录,患,患者发病,后,后的精神,状,状态、睡,眠,眠、食欲,、,、大小便,、,、体重等,情,情况。,6,）,与本次疾,病,病虽无紧,密,密关系、,但,但仍需治,疗,疗的其他,疾,疾病情况,，,，可在现,病,病史,后另起一,段,段予以记,录,录。,52,（,4,）,既往史：,指患者过,去,去的健康,和,和疾病情,况,况,。,内容：既,往,往一般健,康,康状况、,疾,疾病史、,传,传染病史,、,、预防接,种,种史、手,术,术外伤史,、,、输血史,、,、,食物,或药物过,敏,敏史等,。,与本次疾,病,病无紧密,关,关系，且,不,不需治疗,的,的疾病情,况,况应记录,在,在既往史,中,中，仍需,治,治疗的疾,病,病情况，,可,可在现病,史,史后予以,记,记录。,患者提供,的,的诊断、,手,手术名称,、,、过敏药,物,物需加引,号,号（“”,）,）。,53,（,5,）,个人史，,婚,婚育史、,月,月经史，,家,家族史,个人史,：记录出,生,生地及长,期,期居留地,，,，生活习,惯,惯及有无,烟,烟、酒、,药,药物等嗜,好,好，职业,与,与工作条,件,件及有无,工,工业毒物,、,、粉尘、,放,放射性物,质,质接触史,，,，有无冶,游,游史。,婚育史、,月,月经史,：婚姻状,况,况、结婚,年,年龄、配,偶,偶健康状,况,况、有无,子,子女等。,女,女性患者,记,记录初潮,年,年龄、行,经,经期天数,、,、间隔,天,天数、末,次,次月经时,间,间（或闭,经,经年龄）,，,，月经量,、,、痛经及,生,生育等情,况,况。,家族史,：父母、,兄,兄弟、姐,妹,妹健康状,况,况，有无,与,与患者类,似,似疾病，,有,有无家族,遗,遗传倾向,的,的疾病。,（死亡，,遗,遗传疾病,）,）,54,（,6,）,体格检查,：,按照系统,、,、检查顺,序,序进行书,写,写。,体温、脉,搏,搏、呼吸,、,、血压，,一,一般情况,，,，皮肤、,粘,粘膜，,全身浅表,淋,淋巴结,，头部及,其,其器官，,颈,颈部，胸,部,部（胸廓,、,、肺部、,心,心脏、血,管,管），腹,部,部（肝、,脾,脾等），,直肠，肛,门,门，外生,殖,殖器（必,要,要时检查,）,）,，脊柱，,四,四肢，,神经系统,等。,（,7,）,专科情况,应当根据,专,专科需要,记,记录专科,特,特殊情况,。,。,（除小儿,内,内科和成,人,人内科系,统,统外，其,他,他专科均,应,应书写）,55,（,8,）,辅助检查,：,指,入院前,所作的与,本,本次疾病,相,相关的主,要,要检查及,其,其结果。,应分类按,检,检查时间,顺,顺序记录,检,检查结果,。,。,如系在其,他,他医疗机,构,构所作检,查,查，应当,写,写明该机构名,称,称及,检查号,。,56,（,9,）初步诊,断,断：,指经治医,师,师根据患,者,者入院时,情,情况，综,合,合分析所,作,作出的诊,断,断。如初,步,步诊断为,多,多项时，,应,应当主次,分,分明。对,待,待查病例,应,应列出可,能,能性较大,的,的诊断。,(,10,）,医师签名,：,由书写入,院,院记录的,经,经治医师,签,签名。,57,入院病历,（,（俗称大,病,病历）,由实习医,师,师、试用,期,期医师书,写,写，经本,医,医疗机构,注,注册的医,务,务人员审,阅,阅、修改,并,并签名。,系统回顾,、,、病历摘,要,要。,呼吸、,循,循环、消,化,化、泌尿,、,、 造血,、,、 内分,泌,泌及代谢,、,、神经精,神,神、肌肉,骨,骨骼系统,不能代替,入,入院记录,不归入病,案,案,。,58,表格式入,院,院记录书,包含入院,记,记录要求,的,的全部内,容,容，不得,空,空项。,执业医师,填,填写。,须经省地,（,（巿）级,病,病案质量,控,控制中心,备,备案，审,批,批后使用,。,。,59,2,、再次或,多,多次入院,记,记录,患者因同,一,一种疾病,再,再次或多,次,次住入同,一,一医疗机,构,构时书写,的,的记录。,要求及内,容,容基本同,入,入院记录,。,。 主诉,是,是记录患,者,者本次入,院,院的主要,症,症状（或,体,体征）及,时,时间；现病史中,要,要求首先,对,对本次住,院,院前历次,有,有关住院,诊,诊疗经过,进,进行,小结,，然后再书,写,写本次入,院,院的现病,史,史。,既往史、,个,个人史、,月,月经史、,婚,婚育史、,家,家族史可,以,以从略，,只,只补充新,的,的情况，,但,但需注明,“,“参阅前,病,病历”。,60,3,、,24,小时内入,出,出院记录,患者入院,不,不足,24,小时出院,内容包括,内,内容包括,患,患者姓名,、,、性别、,年,年龄、职,业,业、入院,时,时间、出,院,院时间、,主,主诉、入,院,院情况、,入,入院诊断,、,、诊疗经,过,过、出院,情,情况、出,院,院诊断、,出,出院医嘱,，,，医师签,名,名等 。,如已写了,入,入院记录,者,者，可在入院,记,记录后写,出,出出院原,因,因及出院,医,医嘱。,入院超过,8,小时出院,者,者，书写,首,首次病程,记,记录。,61,4,、,24,小时内入,院,院死亡记,录,录,患者入院,不,不足,24,小时死亡,.,内容包括,患,患者姓名,、,、性别、,年,年龄、职,业,业、入院,时,时间、死,亡,亡时间、,主,主诉、入,院,院情况、,入,入院诊断,、,、诊疗经,过,过（抢救,经,经过）、,死,死亡原因,、,、死亡诊,断,断，医师,签,签名等,。,如已书写,完,完成入院,记,记录，可,按,按一般住,院,院患者的,病,病历书写,格,格式书写,相,相关病历,内,内容。,入院超过,8,小时死亡,者,者，书写,首,首次病程,记,记录,.,62,二、,病程记录,23,项,首次病程,记,记录、,日常病程,记,记录,、上级医,师,师查房记,录,录（首次,、,、日常）,、,、疑难病,例,例讨论记,录,录、交（,接,接）班记,录,录、转科,记,记录、阶,段,段小结、,抢,抢救记录,、,、有创诊,疗,疗操作记,录,录、会诊,记,记录、出,院,院记录、,死,死亡记录,、,、死亡病,例,例讨论记,录,录、病重,（,（病危）,患,患者护理,记,记录,术前小结,、,、术前讨,论,论记录、,麻,麻醉术前,访,访视记录,、,、麻醉记,录,录、手术,记,记录、手,术,术安全核,查,查记录、,手,手术清点,记,记录、术,后,后首次病,程,程记录、,麻,麻醉术后,访,访视记录,63,1,、,首次病程,记,记录,患者入院,后,后由经治,医,医师或值,班,班医师书,写,写的第一,次,次病程记,录,录。,在患者入,院,院,8,小时内,完,完成。,内容包,括,括病例,特,特点、,拟,拟诊讨,论,论,(,诊断依,据,据及鉴,别,别诊断,),、诊疗,计,计划等,。,。,(1),病例特,点,点,：,应,应当在,对,对病史,、,、体格,检,检查和,辅,辅助检,查,查进行,全,全面分,析,析、归,纳,纳和整,理,理后写,出,出本病,例,例特征,包括阳,性,性发现,和,和具有,鉴,鉴别诊,断,断意义,的,的阴性,症,症状和,体,体征等,。,。,(2),拟诊讨,论,论,(,诊断依,据,据及鉴,别,别诊断,):,根据病,例,例特点,，,，提出,初,初步诊,断,断和诊,断,断依据,；,；对诊,断,断不明,的,的写出,鉴,鉴别诊,断,断并进,行,行分析,；,；并对,下,下一步,诊,诊治措,施,施进行,分,分析。,(3),诊疗计,划,划,：提出,具,具体的,检,检查及,治,治疗措,施,施安排,(,雷同,),64,2,、日常,病,病程记,录,录,由经治,医,医师书,写,写，也,可,可由实,习,习医务,人,人员或,试,试用期,医,医务人,员,员书写,并,并签名,，,，但同,时,时应有,经,经治（,执,执业）,医,医师签,名,名。,1/2,下一行,65,患者的,病,病情变,化,化情况,重要的,辅,辅助检,查,查结果,及,及临床,意,意义,内容,上,上,级,级医师,查,查房意,见,见、会,诊,诊意见,、,、医师,分,分析讨,论,论意见,所采取,的,的诊疗,措,措施及,效,效果、,医,医嘱更,改,改及理,由,由,向患者,及,及其近,亲,亲属告,知,知的重,要,要事项,等,等。,66,间隔时,间,间：依,据,据患者,的,的病情,(,护理级,别,别,),病危：,据,据病情,随,随时书,写,写，至,少,少每天,1,次；,病重,：,：至少,2,天记录,一,一次。,对病,情,情稳定,：,：至少,3,天记录,一,一次。,会诊,当,当天、,输,输血当,天,天、手,术,术前一,天,天、术,后,后连续,3,天（至,少,少有一,次,次手术,者,者查看,患,患者的,记,记录）,、,、出院,前,前一天,或,或当天,应,应有病,程,程记录,。,。,67,3,、上级医师,查,查房记录,上级医师：,主,主治、副高,、,、主任,上级医师自,己,己书写病程,记,记录时也应,写,写明自己的,姓,姓名和专业,技,技术职称,.,疑难、危重,病,病例，须有,科,科主任或具,有,有副主任医,师,师以上专业,技,技术职务任,职,职资格医师,及,及时查房的,记,记录,.,68,上级医师首,次,次查房记录,：,1,、患者入院,48,小时内完成,。,。,2,、内容包括,查,查房医师的,姓,姓名、专业,技,技术职务、,补,补充的病史,和,和体征、,诊断,依据 与,鉴,鉴别诊断的,分,分析及诊疗,计,计划等。,不能雷同于,首,首次病程记,录,录,.,69,上级医师日,常,常查房记录,：,：,1,、间隔时间,视,视病情和诊,疗,疗情况确定,。,。,2,、内容包括,查,查房医师的,姓,姓名、专业,技,技术职务、,对,对病情的分,析,析和诊疗意,见,见等。,3,、科主任或,副,副主任及以,医,医师查房记,录,录：内容包,括,括查房医师,的,的姓名、专,业,业技术职务,、,、对病情的,分,分析和诊疗,意,意见等。查房内容除,要,要求解决医,疗,疗疑难问题,外,外，应有教,学,学意识并体,现,现出当前国,内,内外医学的,新,新进展。,70,4,、,疑难病例讨,论,论记录,是指由科主,任,任或具有副,主,主任医师以,上,上专业技术,任,任职资格的,医,医师主持、,召,召集有关医,务,务人员对确,诊,诊困难或疗,效,效不确切病,例,例讨论的记,录,录。,内容包括讨,论,论日期、主,持,持人、参加,人,人员姓名及,专,专业技术职,务,务、具体讨,论,论意见及主,持,持人小结意,见,见等,。,要记录每位,发,发言人的具,体,体发言内容,，,，报告病历,部,部分的内容,可,可以省略，主持人应对,疑,疑难病例讨,论,论记录进行,审,审阅并签名,。,。,71,5,、 交（接,）,）班记录,指患者经治,医,医师发生变,更,更之际，交,班,班医师和接,班,班医师分别,对,对患者病情,及,及诊疗情况,进,进行简要总,结,结的记录。,72,交班记录,在交班前由,交,交班医师书,写,写完成，,内容：入院,日,日期、交班,日,日期、患者,姓,姓名、性别,、,、年龄、主,诉,诉、入院情,况,况、入院诊,断,断、诊疗经,过,过、目前情,况,况、目前诊,断,断、交班注,意,意事项、医,师,师签名等,73,接班记录,由接班医师,于,于接班后,24,小时内完成,。,。,内容包括入,院,院日期、接,班,班日期、患,者,者姓名、性,别,别、年龄、,主,主诉、入院,情,情况、入院,诊,诊断、诊疗,经,经过、目前,情,情况、目前,诊,诊断、接班,诊,诊疗计划、,医,医师签名等,。,。,74,6,、转科记录,指患者住院,期,期间需要转,科,科时，经转,入,入科室医师,会,会诊并同意,接,接收后，由,转,转出科室和,转,转入科室医,师,师分别书写,的,的记录。包,括,括转出记录,和,和转入记录,。,。,同一专业间,患,患者转科,不同专业间,患,患者转科,75,转出记录,由转出科室,医,医师在患者,转,转出科室前,书,书写完成（,紧,紧急情况除,外,外）。,内容：入院,日,日期、转出,日,日期，转出,科,科室，转入,科,科室，患者,姓,姓名、性别,、,、年龄、主,诉,诉、入院情,况,况、入院诊,断,断、诊疗经,过,过、目前情,况,况、目前诊断、,转,转科目的及,注,注意事项、,医,医师签名等。,76,转入记录,由转入科室,医,医师于患者,转,转入后,24,小时内完成,。,。,内容包括入,院,院日期、转,出,出科室、转,入,入日期，转,入,入科室，患,者,者姓名、性,别,别、年龄、,主,主诉、入院,情,情况、入院,诊,诊断、诊疗,经,经过、目前,情,情况、目前,诊,诊断、转入,诊,诊疗计划、,医,医师签名等,。,77,7,、 阶段小,结,结,指患者住院,时,时间较长，,由,由经治医师,每,每月所作病,情,情及诊疗情,况,况总结。,内容包括入,院,院日期、小,结,结日期，患,者,者姓名、性,别,别、年龄、,主,主诉、入院,情,情况、入院,诊,诊断、诊疗,经,经过、目前,情,情况、目前,诊,诊断、诊疗,计,计划、医师,签,签名等。,交（接）班,记,记录、转科,记,记录可代替,阶,阶段小结。,78,8,、,抢救记录,是指患者病,情,情危重，采,取,取抢救措施,时,时作的记录,。,。因抢救急,危,危患者，未,能,能及时书写,病,病历的，有,关,关医务人员,应,应当在抢救,结,结束后,6,小时内据实,补,补记，并加,以,以注明。,内容包括病,情,情变化情况,、,、抢救时间,及,及措施、参,加,加抢救的医,务,务人员姓名,及,及专业技术,职,职称、在现,场,场的患者亲,属,属姓名及关,系,系以及他们,对,对抢救的意,愿,愿等。,死亡尸解,79,9,、,有创诊疗操,作,作记录,指在临床,诊,诊疗活动,过,过程中进,行,行的各种,诊,诊断、治,疗,疗性操作,(,如,介入,、胸腔穿,刺,刺、腹腔,穿,穿刺等,),的记录,应当在操,作,作完成后,即,即刻书写,。,。单页或病,程,程记录。,内容包括,操,操作名称,、,、操作时,间,间、,操作步骤,、结果及,患,患者一般,情,情况，记,录,录过程是,否,否顺利、,有,有无不良,反,反应，术,后,后注意事,项,项及是否,向,向患者说,明,明，操作,医,医师签名,。,。,80,10,、会诊记,录,录,指患者在,住,住院期间,需,需要其他,科,科室或者,其,其他医疗,机,机构协助,诊,诊疗时，,分,分别由申,请,请医师和,会,会诊医师,书,书写的记,录,录。,单页。,内容包括,申,申请会诊,记,记录和会,诊,诊意见记,录,录。,81,申请会诊,记,记录,:,会诊意见,记,记录,:,常规会诊,意,意见记录,: 24,小时内完,成,成,急会诊,: 10,分钟内到,场,场，即刻,完,完成会诊,记,记录。,申请会诊,医,医师在病,程,程记录中,记,记录会诊,意,意见执行,情,情况 。,82,11,、术前小,结,结,是指在患,者,者手术前,，,，由经治,医,医师对患,者,者病情所,作,作的总结,。,。,术前,24,小时内完,成,成。,急危手术,可,可免写术,前,前小结，,但,但术前小,结,结的相关,内,内容应记,录,录在首次,病,病程记录,中,中,内容包括,简,简要病情,、,、术前诊,断,断,、,手术指征,、,、拟施手,术,术名称和,方,方式、拟,施,施麻醉方,式,式、,注意事项,，并记录手术,者,者术前查,看,看患者相,关,关情况等,。,。,83,术前准备,情,情况：,术中注意,：,：,术后处理,：,：,84,12,、术前讨,论,论记录,是指因患,者,者病情较,重,重或手术,难,难度较大,，,，手术前,在,在上级医,师,师主持下,，,，对拟实,施,施手术方,式,式和术中,可,可能出现,的,的问题及,应,应对措施,所,所作的讨,论,论。,讨论内容,包,包括术前,准,准备情况,、,、手术指,征,征、,手术方案,、可能出,现,现的意外,及,及防范措,施,施、参加,讨,讨论者的,姓,姓名及专,业,业技术职,务,务、具体,讨,讨论意见,及,及主持人,小,小结意见,、,、讨论日,期,期、记录,者,者的签名,等,等。,术前,72,小时内完,