透析血液通路

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血 液 通 路,Blood access,一、概念,血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。,建立一条稳定可靠的血液通路是顺利进行血液透析的基本保证。,二、血液通路的分类及标准,（,1,）,（一）分类：,1.,临时性 （,1,）直接动静脉穿刺,（,2,）动静脉外瘘（已淘汰）,（,3,）中心静脉插管,2.,半永久性：带,Cuff,的中心静脉插管,3.,永久性 （,1,）动静脉内瘘,（,2,）移植血管内瘘,二、血液通路的分类及标准,（,2,）,（二）标准：,1.,透析血流量充分,150500ml/min,，,自然,流量,500800ml/min,2.,安全,3.,迅速：尤其指临时性血液通路,4.,尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，,不加 重心负荷,5.,长期通畅率高，尤指永久性血液通路,6.,尽量不影响病人活动,7.,皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位,三、动静脉直接穿刺,缺点：,1.,血肿,2.,血流量不足,3.,血管破坏,4.,疼痛,优点：,1.,迅速,2.,简单,适应症：,1.,急性中毒,2.,急性心衰,3.,急性高血钾,四、动静脉外瘘,（,1,）,是血液通路发展的里程碑,（,1960,，,Quinton,Scribner,）,外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管,建立外瘘的部位：,1.,前臂内侧腕关节上方,35cm,2.,下肢踝关节上方,510cm,3.,足背动静脉,四、动静脉外瘘,（,2,）,手术方法：略,缺点（并发症）：,1.,破坏血管,2.,血栓形成,3.,出血,4.,感染,5.,长期通畅率低,优点：血流充分，连接方便,五、中心静脉插管,“,Seldinger,技术,”,特点：简单、迅速、安全,常用插管部位：,1.,股静脉（*）,2.,颈内静脉（*）,3.,锁骨下静脉,（*）,股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较,股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉,保留时间,2,周,?(,数周,)6,周,活动受限 受限 不受限,不受限,透析地点 住院 可门诊 可门诊,技术难度 易 难 中等,并发症 轻,、,少 严重,、,血气胸,、,较轻,、,血气胸,静脉狭窄,感染率 高 低 低,血流量 低 较高,高,中心静脉插管导管类型,1.,单针双腔导管,2.,带,Cuff,的单针双腔导管,3.抗生素镶嵌导管,4.,Tesio,导管,5.,Ash Split,导管,中心静脉插管并发症处理,（,1,）,1.,血流量不足,旋转,180,o,动静脉互换,溶栓换管,原因：血栓形成、打折,预防：肝素封管结合定期溶栓、熟练插管操,作,2.,纤维油套形成回血正常，引血困难，,静脉造影发现溶栓（尿激酶,2,万,n,/h6,）,取栓导管换管,中心静脉插管并发症处理,（,2,）,3.,感染,肝素抗生素封管、静脉用抗生素,3,天无效换管或拔管,预防：无菌操作，换药,3,次,/,周，缩短留置,时间,4.,插管过程不顺利或误伤动脉推迟透析,或无肝素透析,六、半永久性带,Cuff,的中心静脉插管,适应症：,1.,等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟,2.,需血透，但不能行内瘘成形者,3.,行血透等待肾移植,4.,心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流,5.,每日透析患者,使用寿命：,1,年,50%,七、动,-,静脉内瘘,（,1,）,常用血管：,桡动脉,-,头静脉（标准内瘘）、,桡动脉,-,肘前静脉、胫后动脉,-,大隐静脉、,肱动脉,-,肘前静脉、尺动脉,-,贵要静脉、,足背动脉,-,足背静脉、,股动脉分支,-,大隐静脉,七、动,-,静脉内瘘,（,2,）,吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用,7-010-0,血管缝合线。,术式：,1.,端,-,端吻合,2.,端,-,侧吻合,3.,侧,-,侧吻合,最常用术式：端,-,侧吻合,血管选择原则：,1.,先远后近,2.,先左后右,3.,先桡后尺,4.,先上肢后下肢,5.,先自身血管后移植血管,6.,由一般到特殊,八、鼻咽窝内瘘,（,1,）,手术方法同标准内瘘,血管：桡动脉,-,头静脉延伸支,优点：,1.,手术创伤小,2.,术后浮肿、疼痛轻,3.,不易窃血,4.,对心血管影响小,5.,穿刺范围大,6.,一旦闭塞可行标准内瘘,7.,术后,37,天即可使用,八、鼻咽窝内瘘,（,2,）,缺点：,1.,吻合口动脉瘤时：腕关节运动障碍，切除时难度大，易损伤桡神经,2.,个别病例：该处血管较细，术野小、动脉深、手术难度大，通畅率与常规内瘘相同,九、移植血管内瘘,（,1,）,适应症：,1.,自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘使血管耗竭,2.,由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏,3.,原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥,4.,为适应高效透析或高流量透析而采用牛动脉或人工血管建立高流量内瘘,九、移植血管内瘘,（,2,）,移植血管种类：,1.,自体血管：大隐静脉,2.,同种异体血管：,尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、,肱动脉、胎盘脐动脉,3.,异种血管：牛颈动脉,4.,人工血管：,PTFE,九、移植血管内瘘,（,3,）,主要术式：,1.,“,J,”,型（直桥式）,2.,“,U,”,型（襻型）,主要并发症：,1.,感染,2.,血栓形成,3.,术后浮肿,十、内瘘并发症,1.,狭窄,2.,血栓形成,3.,肢端浮肿与缺血,4.,假性动脉瘤,5.,感染,十一、内瘘狭窄表现,体检肢端肿胀，吻合口部位搏动及震颤性质变化,透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时间延长,透析时静脉压,、动脉负压,超声显示内瘘血流量,尿素再循环,10%,（,双针法）,血管造影,十二、内瘘非血栓性狭窄的处理,PTA,，,PTA+,支架,外科修复术,十三、动静脉内瘘血栓形成的处理,取栓导管取栓,外科手术取栓,取栓,+PTA,DOQI,血管通路指南,指南,1,建立永久性通路前的诊断评估,术前应进行静脉造影或其他影象学诊断,对肥胖患者前臂静脉位置的定位可用上肢静脉超声检查的方法,对中心静脉插管或安装心脏起搏器的患者尤其要注意中心静脉的开放情况。,指南,2,永久性血管通路的选择,建立自身内瘘应是首选通路,选择内瘘主要根据临床和影象学检查特点,内瘘的狭窄或血栓形成主要需手术处理，而移植物狭窄或血栓形成主要介入治疗,指南,3,急性血透通路,尽可能避免使用非隧道（急性）导管,隧道导管：颈内、颈外静脉首选，其次为股静脉，再次锁骨下静脉,仅需一次透析者，常选股静脉导管，透析结束即拔除。,指南,4,建立血管通路的时机,当肌酐清除率,25ml/min,，,估计一年之内需要透析者，应安排血管通路手术。,由于肾脏病进展的不可预测性，应尽早建立血管通路,移植血管能否提早至,8-12,周？能否带来早期狭窄,指南,5,通路的成熟,对,PTFE,移植血管，建议,4-5,周后开始穿刺，以避免隧道血肿和移植物感染,自身瘘的成熟指标：,内瘘静脉长度,8cm,直径,5mm,血流量,600ml/min,指南,8,监测透析,A-V,移植物狭窄,用透析充分性指标间接评价血管通路的功能,不可解释的,KT/V,下降需进行尿素再循环研究,25%,尿素动力指标的下降与血管通路功能不全相关,DOQI,认为监测重点是血管通路内血流量、静态下通路内压力、动态下静脉压力,用超声法测定血流量,50%,狭窄,20%,的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉狭窄不一定能改善血流量,指南,11,中心静脉狭窄的治疗,血管支架仅用于选择性病例,可复原的中心静脉狭窄,手术难以纠正的病变,血管重建手术有禁忌,血管支架与传统血管成形术相比，并未显示更优的血管开放率,对血管支架用于静脉吻合和外周静脉的狭窄持保守意见,指南,12,移植血管血栓和狭窄的处理,PTFE,移植血管一旦怀疑血栓形成，建议当日行血管造影术,介入取栓不成功，应计划手术处理，同时放置透析导管,C,臂技术使介入取栓术与手术切开干预准备能同时进行。,指南,13,隧道导管功能不全的治疗,DOQI,定义：血流量,300ml/min,从临床、需干预处理的角度定义：,250ml/min,荧光检查导管行径位置,造影检查发现纤维鞘或管周血栓,导管远端或侧方孔血栓堵塞是主要原因,刷取技术常可清除血栓碎片，恢复再通,若刷取不成功或导管功能不全频繁发生，应从原路置入导丝更换导管,指南,14,隧道导管感染的治疗,导管出口部位的感染：局部护理、外用抗生素,DOQI,建议血培养（,+,）应拔管，实践中有困难,对血管衰竭的稳定患者，可试行,4,周抗生素方案救治导管,不稳定或持续感染或金葡菌感染，立即拔管,指南,15,自身内瘘的血管瘤,内瘘的血管瘤样扩张常与远端静脉狭窄有关,大口径静脉上网络样局灶狭窄病变常规血管造影不易发现,可用充气的血管成形气囊以发现隐匿的狭窄病变,纠正远端静脉的狭窄，可阻止血管瘤的扩大，改善内瘘血流量,谢 谢！,