妇科腹腔镜手术的麻醉

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇科腹腔镜手术的麻醉,妇科腹腔镜手术的优点,创伤小、恢复快、缩短病人住院时间；,减少伤口感染机会；,减轻术后疼痛；,并发症少；,尽快恢复病人的日常生活,。,妇科腹腔镜手术的风险,血管和脏器损伤；,体位性并发症；,急性肾损伤；,心脑血管功能不全；,静脉气栓。,手术范围及适应人群,手术范围大,腹腔镜诊治术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、患侧输卵管切除术、广泛性全子宫,+,盆腔淋巴结清扫术等。,适应人群广,中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人等。,术前评估：判断对气腹的耐受性,腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连,凝血功能障碍、颅压高,休克、极度衰弱者、过度肥胖者,严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病,肾功能不全，尿毒症,呼吸功能不全、支气管哮喘,麻醉选择及术中监测,面罩通气避免胃胀气；,常规监测：,SpO2,、,P,ET,CO,2,(ABG),；,缓慢改变体位并检查气管导管位置；,麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉；,COPD,、气胸史病人可增加,RR,，,N,2,O,不是禁忌；,短小手术、较瘦病人可选用喉罩。,气腹对呼吸的影响：通气功能,胸廓和肺顺应性,30-50%,；,功能残气量；,气道压；,肺泡通气量；,气道压力增高。,气腹对呼吸的影响：高碳酸血症,原因,1.,腹腔,CO,2,吸收过多：,20-30%,；,2.,肺泡通气量下降：肺顺应性下降、代谢增加：麻醉较浅、气管插管过深、自主呼吸不足通气功能受抑制；,3.,通气,/,血流比例失调、生理死腔量增加、心排血量减少、体位、腹压高。,处理措施,增加肺泡通气量,P,ET,CO,2,监测,P,ET,CO,2,过高：肺泡通气不足或输入肺泡的,CO,2,增多,CO,2,曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；,CO,2,曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、,BP,突然升高；,CO,2,基线和顶线逐渐向上偏移：见于,CO,2,分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。,P,ET,CO,2,过低：肺泡过度通气或肺循环降低,CO,2,突然降至零：见于取样管扭曲、气管导管脱出或呼吸回路脱落、呼吸机故障等；,CO,2,突然降低但不到零：见于呼吸管道漏气，气道梗 阻；,CO,2,逐渐降低：见于心跳骤停、肺栓塞、血压严重降低和严重的过度通气等；,CO,2,逐渐降低曲线形态正常：见于通气量逐渐增大、体温降低、全身或肺灌注降低时。,P,ET,CO,2,监测,P,ET,CO,2,与,P,a,CO,2,正常：相差,3-6mmHg,，即,P,ET,CO,2,PaCO,2,，,生理死腔的稀释作用,肺泡弥散功能障碍：不影响差值。,气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是,COPD,和呼衰病人，差值可达,10-15mmHg,有异常情况时应监测,ABG,。,对循环功能的影响,原因,1.,气腹,；,2.,病人体位,；,3.,高碳酸血症；,4.,反射性迷走张力增加；,5.,心律失常；,6.,麻醉药物。,对循环功能的影响,平均动脉压,(MAP):,心率,(HR):,外周血管阻力,(SVR):,肺循环阻力,(PVR):,每搏输出量,(SV):,心输出量,(CO),、心脏指数,(CI):,中心静脉压,(CVP):,不定,静脉回心血量,左室舒张末容量,(LVEDV),心输出量,CO,CO,减少,10-30%,：回心血量,、后负荷,多见于气腹的充气期,下降程度与充气速度、气腹压有关,手术应激交感神经兴奋,CO,可部分代偿,由于胸腔内压增高，,CVP,和,PCWP,不能准确反应心脏前负荷。,处理：扩容、头低位,外周血管阻力,SVR,气腹胸腔压力增高,CO,下降引起交感功能兴奋,病人头低位,手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素,-,血管紧张素、加压素）,处理：加深麻醉,心律失常,高碳酸血症；,使用受体,阻滞剂；,麻醉过浅；,牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏；,处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。,常见并发症,皮下气肿,气胸、纵膈气肿、心包积气,支气管内插管,气栓,-,最危险的并发症,皮下气肿,原因：腹腔外充气,诊断：气肿部位皮肤饱满或肿胀，触摸局部有捻发感，,P,ET,CO,2,显著增加。,处理：减小气腹压力,(10mmHg),气腹停止后可自行吸收,高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是,COPD,病人）,气胸、纵膈气肿、心包积气,原因：胸膜破裂、肺大泡破裂,表现：胸肺顺应性，气道压，,PaCO,2,和,P,ET,CO,2,，纵隔活动异常，听诊或,X,线可确诊,纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术，穿刺排气。,处理：停止,N,2,O,使用,PEEP,纠正低氧；减小气腹压，停气腹后,30-60min,可恢复；肺大泡引起的气胸禁用,PEEP,；必要时胸穿。,支气管内插管,原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移，多见于妇科头低位,表现：,SpO,2,迅速，气道压陡,处理：恢复体位，调整气管插管位置,气栓,-,最危险的并发症,宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见,原因：穿刺针或,Trocar,误入血管,表现：与气栓大小、进气速度有关,少量气栓,(0.5ml/kg,空气,),：心脏,Doppler,声音改变和,PAP,升高,大量气栓,(2ml/kg),：心动过速、心律失常、低血压、,CVP,、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫绀、,ECG,右心扩大右室衰竭。,SpO,2,下降、,P,ET,CO,2,下降。,肺栓塞,ECG,：呈频发室性早博或缺氧改变；,SpO,2,：振幅先变宽，继之几乎变为直线；,气道压：无变化；,BP,：显著下降；,P,ET,CO,2,曲线：,1,分钟,内陡速下降,。,诊断：,TEE,，,PAC(PAP),但不是常规监测项目；,最常用指标是,SpO,2,、,P,ET,CO,2,、,ABG,，,a-ETCO,2,；,预防：缓慢开始气腹,(1L/min),、早期识别气栓可减少危害的严重性。,治疗,停止气腹；,头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉；,停吸,N,2,O,改用纯氧提高氧合并防止气泡扩大；,增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响；,循环功能支持；,必要时插右心导管或肺动脉导管抽气。,可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。,其他并发症,血管损伤：出血；,脏器损伤；,返流、误吸；,神经损伤：臂丛神经、截石位腓总神经。,术后疼痛,全身麻醉均使用超短效的异丙酚和瑞芬太尼持续泵注，或七氟烷吸入复合瑞芬太尼泵入，停药苏醒后患者即有痛感；,术毕前要进行镇痛替代疗法预防术后疼痛，即缝皮时静注阿片类镇痛药或非甾类抗炎药，如舒芬太尼,10,g,、芬太尼,0.1 mg,或氟比洛芬酯,50 mg,；,多模式镇痛：,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。,术后恶心呕吐,(PONV),多模式镇吐,首选静脉麻醉；,减少阿片类药物用量：,NSAID,；,选用两种以上不同作用机制的预防药物：地塞米松、,5-HT,拮抗剂、昂丹司琼、格拉斯琼、氟哌利多等；,术中控制,P,ET,CO,2,在参考范围内，术后尽量排净腹腔内,CO,2,气体；,缩短手术时间,。,谢谢大家！,