结直肠癌诊治

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,结直肠癌诊治,-NCCN,指南解读,彭州市中医院外一科,何念军,2013-2,一、大肠癌的流行病学,中国大肠癌发病状况,中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位,死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位,结直肠死亡,/,发病比,57.5%,每年近,10,万,患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加,万（人数）,年份,每年,10,万以上患者死于结直肠癌,*,杨玲等,.,中国卫生统计，,2005,；,22,（,4,）：,218-231,结直肠癌病因,1,、饮食因素与致癌物质,2,、结直肠慢性炎症：如溃疡性结肠炎,Crohn,病 血吸虫性结肠炎,3,、遗传因素,4,、癌前病变：绒毛状腺瘤,临床表现,一、右半结肠癌,1,、腹痛：,70%80%,，多为隐痛,2,、贫血,3,、腹部肿块,临床表现,二、左半结肠癌,1,、便血、粘液血便：,70%,2,、腹痛,3,、腹部肿块,临床表现,三、直肠癌,1,、直肠刺激症状：大便习惯改变,2,、肠腔狭窄表现,3,、癌肿破溃感染症状,结直肠癌的诊断,结直肠癌诊断,早期诊断困难，有下列症状应警惕：,1,、不明原因贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热者,2,、出现便血或粘液血便者,3,、排便习惯改变、腹泻、便秘或便频、排便不尽、大便变细等,4,、沿结肠部位的腹部隐痛不适，反复发作者,5,、反复发作不全肠梗阻者,6,、腹部包块,出现上述表现应：,1,、直肠指检,2,、大便隐血试验,3,、结直肠镜检查,4,、钡剂灌肠,X,片,5,、,CEA,检测,规范性术前诊断及分期,腹部、胸部、盆腔,CT,检查,(X,片,+BU,）,直肠癌超声内镜、,MRI,分期,PET,检查（可切除转移或,VIP,）,大肠癌的定位诊断,钡灌肠检查,模拟,CT,、,MRI,肠镜检查,BU,、,CT,、,MRI,检查,肠镜检查,+,钛夹,X,定位,肠镜检查,大肠癌定性检查术前病理诊断,细胞类型、,分化程度,肿瘤的基底和切缘,血管、淋巴管侵犯、神经侵犯,局部切除要求全肿瘤切除的检查,大肠癌的定性检查,可保肛的直肠癌非必须明确恶性,不可保肛直肠癌需明确恶性证据,直肠癌局部切除全标本切除检查,直肠癌的定期检查术前分期,超声内镜,-EUS,计算机,X,线断层扫描,-CT,核磁共振成像,-MRI,正电子断层扫描,-PET,直肠癌,T,分期,META,分析,:,T,分期,:EUS,和,MRI,对敏感度相似,-94%,EUS,特异性,86%;MRI,特异性,-69%,N,分期：,EUS,和,MRI,敏感性,-67%,特异性,-77%,CT,不能作为,T,和,N,分期的可靠指标,大肠癌的定期检查,PET,检查,检测肿瘤的局部病灶和远处转移,17%,的患者经,PET,检测后改变了治疗方法,40%,的患者修改了术前分期,评估肿瘤对治疗的反映,评估肿瘤缓解,PET,优于,CT,治疗后,PET,扫描参数改变可能提示病理缓解,可能作为长期生存的预测指标,但,NCCN,不建议,PET,作为检测标准，而用增强,CT,、,MRI,肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求,细胞类型、分化程度,TNM,情况,临床分期,淋巴结检测情况（,阳性数,/,检测数,）,肿瘤近端、远端及环切缘情况,血管、淋巴管、神经侵犯情况,NCCN 2010 V2 COL,A 3,1,病理报告特别要求,CRM,环切缘,-,非常明确的预后因子,TME,完整性,-,非常明确的预后因子,切缘小于,1mm/2mm,应视为阳性？,三、大肠癌的外科治疗,T1N0M0,的局部切除,NCCN-2010 V1,改变,T1,、,T2,适合局部切除,为仅,T1,适合局部切除,（中国专家建议下修改,明显高的局部复发率,明显低的生存率）,早期大肠癌的局部切除适应症（,T1,）,预后良好包括：,1,或,2,级分化，,无血管淋巴管浸润，,切缘阴性。,预后不良包括：,3,或,4,级分化，,血管淋巴管浸润，,切缘阳性。,广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。,包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移,NCCN 2010 V2 COL,A 3,2,切除方式,T2,我们不建议局部切除,结肠治愈性切除原则,合并淋巴结清扫术的整块切除,确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。,如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。,遗留阳性淋巴结为非完全切除（,R2,）。,要确定,II,、,期结肠癌至少应该检查,12,个淋巴结。,即使对,III,期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。,NCCN 2010 V2,NCCN,经腹直肠癌手术要求,主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查,美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查,优点：超声了解分期,内镜检查了解肿瘤距齿状线距离,决定保肛可能性（指检的巨大误差）,腹腔镜辅助下的结肠切除术,：,有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。,无局部晚期或转移性疾病。,无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。,需要进行全腹部探查术。,考虑术前标记小病灶。,NCCN 2010 V2,直肠癌腹腔镜切除,高中转开腹率（,29%,）,手术切缘阳性率高,12%:6%(,开腹,),高自主神经受损率,未显示提高生存质量的优越性,需要证实安全性、有效性、和患者受益,除非进行临床试验不建议腹腔镜手术,美国、欧洲、日本正在进行,3,期临床研究,NCCN,指南关注进展,直肠癌手术,TME,切除是直肠癌的基本标准,常规检查标本全系膜完整性非常重要,常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查,四、结直肠癌的多学科综合治疗,直肠癌的术前分期,12cm,以下的直肠癌必须术前分期,术前分期主要方法：超声内镜、,MRI,直肠癌的新辅助放化疗,术前分期为,T3,、,4,，,N+,的,12cm,以下直肠癌需进行新辅助放化疗,新辅助放化疗的放射为常规分割,50Gy,放化疗后,5-10,周再手术治疗,新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进行辅助放化疗至,6,月,直肠癌的辅助放化疗,如未进行新辅助放化疗患者术后病理为,T3,、,4,，,N+,需行辅助放化疗,新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅助放化疗；保肛率高于辅助放化疗,辅助放化疗开始于,AR,术后化疗一次后；,APR,化疗二次后，放化疗结束后，化疗至,6,月,肝肺转移,强调,MDT,的决策,特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与,特别强调,MDT,与肝胸外科医生的配合,肝转移的划分,NCCN 2010 V2,肝转移,可切除,不可切除 潜在可切除,不可切除,潜在可切除肝转移,必须原发灶可治愈性切除,新辅助化疗每,2,月,MDT,评估,转移灶的分布是较好的,需用最好的化疗方案进行新辅助化疗,潜在可切除无明确标准,合并肝转移的原发灶处理,原发肿瘤与肝转移灶均可切除,分期切除,同期切除,原发灶可切除肝转移不可切除,化疗,-,原发灶切除？,-,化疗,-,肝切除？,原发灶切,-,化疗,-,肝切除？,（鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，,利于生存质量及后续治疗）,原发、转移灶均不可切除：姑息化疗,分期与同期肝切除,分期或同期切除都是可选择的方式,影响因素：原发灶的部位,肝转移灶切除难度,患者的年龄、身体状态,手术风险增加,同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶,积极治疗肝转移的价值,50%,大肠癌患者发生肝转移,10-15%,可以一期切除,10-15%,可以新辅助化疗后切除,切除后,5,年生存率在,25-40%,总体改善,5,年生存率,2.5-6%,结肠癌和,12cm,以上的直肠癌的辅助化疗,外科,+,内科,辅助化疗适应症,肿瘤部位：结肠和,12cm,以上直肠,肿瘤分期：,2,或,3,期,患者年龄：小于,80,，小于,70,？,微卫星状态：,MSS,或,MSI-L,期结肠癌的辅助化疗,鉴于：,期结肠癌的,90,95,的,5,年生存率，,化疗所获的生存率改善极小,化疗副作用以及费用,一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的,III,期肠癌的辅助化疗,期别 例数,5,年生存率,单纯外科,20110 50%,外科,+,辅助化疗,12505 70%,Greene F.Ann,Surg,Assoc.,期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认,辅助化疗方案,90,年代,-5FU/CF,金标准,X-act,研究,-,希罗达,5FU/CF,Mosaic,研究,-,Folfox,5FU/CF,No16968,研究,-,Xelox,5FU/CF,NCCN,指南辅助化疗推荐,期,T3N0M0,（低危）,5FU/CF,希乐达单药,临床试验 或观察,期,T3N0M0,（高危）,+T4N0M0,5FU/CF,希乐达单药,mFOLFOX,临床试验 或观察,期,5FU/CF,希乐达单药,mFOLFOX,随访,1,、,2,年内,3,月,1,次复进,CEA,及,CA-199,、肝脏彩超及胸片。,2,、,2,年后半年,1,次,3,、,5,年后,1,年,1,次,腹盆腔,CT,或,MRI 1,年,1,次,肠镜,1,年,1,次,谢谢,