药物对神经系统的作用

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,药物对神经系统的作用,吕传真,“凡药三分毒”,毒在肝,毒在肾,生殖系统,血液系统,毒在神经系统,药物不良事件的发生与下列因素有关,1.体内代谢过程.如P,450.,2.排解途径,肾毒性.,3.靶器官的选择性,生殖细胞、,心肌细 胞、造血细胞、神经,细胞等趋向性有关,.,一.药物性神经损伤发生的因素,(一)机体因素,1.年龄 儿童B-B-B 未发育完全,老年人神经元细胞数减少,2.遗传 先天性P,450,酶缺乏,细胞色素酶功能.某些药物,降解酶功能.如苯妥英钠在羟化酶 者排解延,迟到 30 40 h;300mg/日即可中毒.,3.血脑屏障、年龄、外伤、感染、肿瘤破坏时,平时不易,进入的药物可以进入.,(二)药物原因,1.药物纯度决定,没有杂质的药物不易进入CNS,但有杂质,即进入CNS.如青霉素、卡马西平.,2.药物本身的化学结构决定.如乙炔酮类药,脂溶性药物等,均易进入中枢神经系统.有些药物本性即是嗜神经性,例,如顺珀,抗肿瘤药物.,3.给药途径与剂量,例如青霉素不能鞘内,仅能静滴;两性霉素可以鞘内,但与剂量密切相关.Baclofen 适量降低肌张力,大量则截,瘫,重则昏迷;安定剂小量镇静,大量安眠.,二.药物神经损害的临床表现,(一)药物性脑病与脊髓病,1.脑白质脑病 临床表现为急性或慢,性进展性精神障碍,意识、智能障,碍和运动障碍.病程有急性、亚急性.,引起脑白质脑病的药物:,A.抗肿瘤药,顺珀:该药金属珀分,子非特殊地结合肿瘤组织,但也结合,组织中,包括 CNS.当与长春碱、博,来霉素(paramycin)联合应用时发,生率更高.,(b)阿糖孢苷:可出现偏瘫和视神经功能障碍.,氟尿密定:当与左旋米唑合用时患病,(c)甲氨蝶呤:鞍内注射产生蛛网膜,炎,、脊髓,炎和脑病.Sasazaki(1992)报告,83例静脉注射后,4 例发生脑白,质脑病.低剂量注射可,引起,慢性或,多灶性白质脑病.,B.驱虫药:左旋咪唑用于驱虫,亦作为,免疫激活,剂与抗肿瘤药合用.临床表,现为肌痈,意识模糊、震颤、抽搐等.,易被误诊为“脑炎”.头颅 MRI 可见,脑白质异常信号.国内并不少见.,2.预防接种后脑脊髓炎,疫苗有狂犬疫苗、百破疫苗、,乙肝疫苗、乙脑疫苗以及风,疹、水痘疫苗等.,3.继发于药物性其他病的脑病,药物性肝性脑病,药物性低血糖性脑病,药物性低钠性脑病 等,(二)药物诱导的脑病综合征,1.Reye 综合征:临床特殊为频繁恶心呕吐,数小时,内出现意识障碍、抽搐、去皮层或去大脑强直,直至死亡.实验室检查可见肝、肾功能异常,凝,血酶 元时间延长,血氨 .病理:脑水肿,主要由急性肝、肾脂肪变性引起.常见于儿童.常,在病毒感染基础上,由阿斯匹林、水杨酸钠、狂犬,疫苗接种,亦有报道由口服四环素引起.,防治:,儿童、幼儿少用或不用 Aspirin,及水杨酸制剂;有病毒感染时不,作预防接种.,尽早血透有可能治疗.但死亡率,极高,(三)药物性痫性发作,引起痫性发作的可能机制,1.癫痫患者,药物选择错误,致使,抗癫痫药物诱发癫痫.例苯妥英,钠、卡马西平等药物诱发失神,发作和肌阵挛型癫痫.,2.引起癫痫发作的药物有,:,A.中枢神经兴奋剂,咖啡因、可卡因、茶碱、麻黄素、士的宁等.,在可卡因成瘾的人群中,约 20%有癫痫发作.,儿童的哮喘病者,使用茶碱可发生癫痫或持,续状.,氯脂醒,B.抗精神药物,几乎所有常用的抗精神病药物均可引起癫痫发作,发生率约占 1%.,锂剂,氯氮平,美国(1991年)总结,服药者约 2.8%发生癫痫.大剂量者,4.4%,中剂量者 2.7%.小剂量者 1%.61.5%的服药者脑电图异常.,吩噻嗪类药物,一般治疗剂量者癫痫发生率为 9%.,小剂量者为 0.5%.,C.,抗抑郁药,:,很少发生率癫痫,一般为 0.1%.,其中三环类抗抑郁药较高,达 4%.,丙咪嗪约为 0.3%0.6%.,D.抗微生物药,抗结核药 异胭肼发生癫痫 1%3%.,抗菌素,-内酰胺药物,青霉素类药物,如青霉素发生率 0.3%.,氨芐,羧芐青霉素均有致痫性.,头孢唑林是一种强致痫剂.,(四)药物性脑血管病,1.药物性脉管炎:,高浓度药物静滴引起.如青霉素、6-氨基已酸.,麦角类药物,麦角新碱、溴隐亭、麦角咖啡,因,抗痛风药物,如别嘌呤醇,2,.,药物滥用性脑血管病,海洛英 药物注射后 6 24小时即可发生,脑梗死.,苯丙胺类 与海洛英不同,这类药易发生蛛网,膜下腔出血和脑出血.发生的原因,可能与该药引起中小血管内皮炎性,反应有关.,麻黄碱 另一类成瘾剂.少数发生脑梗死,亦可发生脑出血.,3.避孕药与脑血管病,口服避孕药发生脑梗塞的比率约为0.1%,相对危险率较不服避孕药者升高26倍.,下列情况增高明显:,吸烟,高血压,偏头痛,(五).药物性运动障碍,1.药物性静坐不能,A.可引起的药物:,经典的抗精神病药物：氯丙嗪、氟奋乃静、氟哌丁醇、三氟拉嗪、奋乃静、美索达嗪等,抗抑郁药：丙咪嗪、氟西丁、舍曲林、曲唑哃,抗狂躁药：锂制剂,抗焦虑药：丁螺环酮、安定类,其他神经科药：卡马西平、左旋多巴,B.发病率:,较弱抗精神病药物3-6月后,21%发病,氟呱丁醇治疗1周后,75%发病,氟奋乃静,18%发病,氟西丁,9.8%-25%发病,C.临床类型,急性型,开始用药后或增加剂量后数小时,至数日发生,迟发型,用药 3 个月后发生,撤药型,停药后 6 周内发生,慢性型,停药后静坐不能持续 3 个月以上,D.治疗,抗帕金森药.如安坦、金刚烷胺.,安定类药物.普通安定、氯硝安定.,-受体阻断剂.心得安.,可乐定,2.药物性肌张力障碍,肌张力障碍又称扭转痉挛.,抗精神药物治疗中,约 2.5%可发生扭转痉挛.,50%发生于 48 小时内,90%发生于 5 天内.,引起的药物有:,抗精神药物呱嗪类药较多,如氯呱丁醇、三,氯拉嗪等.氯氮平较少见.抗抑郁药氟西汀,亦可发生.,非精神科药.美多巴、卡马西平、咪达唑伦,(咪唑安定)、苯妥英钠等.,3.迟发性运动障碍,定 义:,长期(3 个月)抗精神药物治疗后发生运,动障碍,是一种持久的异常运动障碍.最早,于 1957 年由 Schonecker 报告氯丙嗪治疗,后的运动障碍.而 Tardive dyskinesis 是,1964 年 Faurbye 等命名.,患病率:,约为抗精神病药易治疗的 0.5 70%,平,均为20%.用药 1 年后患病发生率为 4%,5%.,迟发性运动障碍的变异型:,(1)迟发性肌张力障碍,(2)迟发性静坐不能,(3)迟发性秽语,抽动综合征,(4)迟发性肌阵挛,(5)停药或撤药运动障碍,4.抗精神药物恶性综合征,发生率约为抗精神药物治疗的 0.2%,2.0%.引起恶性综合征的药物有:,氯丙嗪、氟奋乃静、氟呱丁醇、三,氟拉嗪、普罗嗪、硫利达嗪等抗精,神病药.,去甲丙咪嗪、阿米替林、氟西汀,等抗抑郁药物.,其他药物,如苯丙胺、金刚烷胺、,苯氟拉明、可乐因.,有争议的药物:卡马西平、氯氮平、,左旋多巴.,临床特征和诊断标准:,A.传统诊断标准:必须有下列四大特征,意识改变(意识糊模、定向障碍、缄默、木僵、昏迷),肌僵,高热,植物神经功能障碍,心率速 90次/分,血压波动:收缩压波动 30mmHg,舒张压波动 5mmHg,呼吸急促 25次/分,多汗,两便失禁.,B.可操作性诊断标准,主要条件:发热,肌僵直,CPK增高,次要条件:心动过,速,血压波动,呼吸急促,多汗,意识障碍和白细胞增高,C.拟诊,服用抗精神病药物者出现锥体外系体征,同时伴发热者,(六)药物性周围神经病,是所有药物性神经病中最常见的.,临床表现:感觉性神经病,运动性神经病,混合性神经病,病理改变:轴索退行性变,节段性脱髓鞘.,引起感觉性周围神经病的药物:,顺珀,阿糖孢苷,氯霉素,甲哨唑,咪嗦硝唑,导眠能,降脂药,笑气,引起运动性周围神经病的药物:,氯奎,青霉胺,西米替丁,砷制剂,神经节苷脂,引起混合性周围神经病的药物:,长春新碱,舒拉明,别嘌呤醇;秋水仙碱,呋喃西林,呋喃妥英,胺碘酮,阿米替林,氯丙硫恩,锂制剂,双硫仑,口服避孕药,轴索变性为主:,异烟肼,乙胺丁醇,数类药物中以抗肿瘤药物最常见,特别是顺珀和长春新碱.其次介阿霉素,引起脱髄鞘病变.,药物性周围神经病的处理:,1、重在预防，所有用药剂量要适当。,2、立即停止用药。,3、促使药物排泄。,4、补充大剂量维生素。,5、症状治疗：镇痛，理疗。,（七）药物性植物神经症状,1、抗胆碱能综合征,A.临床表现:,瞳孔散大,光反应迟钝,视力模糊,面色潮红,口干咽痛,皮肤干燥,意识朦胧,记忆不清,谵妄,妄想,幻觉.,B.引起抗胆碱能综合征的药物:,麻醉剂,镇痛药及手术后用药:,阿片类,东莨菪碱,阿托品,氯胺酮,氟烷.,抗组胺类药物:,异丙嗪,氯荼碱苯海拉明,赛克利嗪,苯吡胺等,.抗帕金森药:,苯托品(Congetine),金刚烷胺,丙环啶,.,胃肠道解痉药:,异丙胺,已环铵,莨菪碱,丙胺太林等.,.抗精神病药物:氯丙嗪,硫利达嗪,.抗抑郁药物:丙咪嗪,去甲替林,阿米替林,.抗癲痫药:安定类,.眼科用药:阿托品,后马托品等,2.胆碱能综合征副交感亢进综合征,A.临床表现:,毒蕈碱样中毒:,唾液增多,流泪,流汗,呼吸道分泌物增多,肠蠕动亢进,心率减慢,瞳孔缩小.,烟碱样中毒:,肌肉抽搐,发抖,肌无力,瘫痪,中枢神经表现为意识丧失,呼吸抑制.痫性发作,B.引起胆碱能综合征的药物:,抗胆碱酯酶抑制剂:,毒扁豆碱,吡啶斯的明,加蓝太敏,酶抑宁,新斯的明等.,(八).药物性肌肉病,1.药物性肌痛,肌痉挛,引起的药物有:,青霉胺,甘氨酸,卡托普利,利福平,利尿剂,沙丁醇(舒喘灵),普鲁卡因酰胺,秋水仙碱,西米替丁,G-CSF,吲哚咯尔等,2.药物性肌病,包括横纹肌溶解症:,A.引起药物性肌病的药物:,青霉胺;对氨基已酸,18g/日,连续应用4-6周,可发生肌病;,氯奎;秋水仙素;肾上腺皮质激素;西米替丁;,胺碘酮,B.横纹肌溶解症,表现为肌痛,肌红蛋白尿,肾功能衰竭.,引起的药物:,阿片类,阿糖孢苷,巴比妥,安定,苯丙醇胺,酚噻嗪类,茶碱,甘草,环孢菌素,抗精神病药,两性霉素,异胭肼,他汀类药物,链霉素,链激酶,麻醉剂等.,药物性肌肉病的处理:,尽早发现,血浆交换,血透,谢谢！,