临床心律失常的分类、发生机制及诊断

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常的分类、发生机制及诊断,心律失常是指心律起源部位，心搏频率与节律以及冲动传导等的任一项异常,。,心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野氏纤维网。窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点，窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。,房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。左束支后分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成网，称为浦顷野纤维网深入心室肌。（图331）。,心脏传导系统的血液供应，窦房结、房室结和房室束主干大多由右冠状动脉供血，房室束分支部分、左束支前分支和右束支供血来自左冠状动脉前降支，而左束支后分支则由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血。,心律失常的分类,一、按病理生理分类（一）冲动起源异常所致的心律失常 1窦性心律失常 窦性心动过速、 窦性心动过缓、窦性心律不齐、 窦性停搏、窦房阻滞,。,2,异位心律,(1),被动性异位心律逸搏（房性,房室交界性、室性）；逸搏心 律（房性、房室交界性、室性）。,(2),主动性异位心律过早搏动（房 性、房室交界性、室性）；阵发 性心动过速（室上性、室性）； 心房扑动、心房颤动；心室扑动、 心室颤动。,（二）冲动传导异常所致的心律失常,1,生理性干扰及房室分离。,2,病理性窦房传导阻滞，心房 内传导阻滞，房室传导阻滞， 心室内传导阻滞（左、右束支 及左束支分支传导阻滞）。 3房室间传导途径异常预激综 合征。,二、按临床心率变化分类,临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类，此种分类方法较为简便，实用。,（一）快速性心律失常,1,过早搏动（房性、房室交界 性、室性）,2,心动过速,（,1,）窦性心动过速,（2）室上性 阵发性室上性心动过速 非折返性房性心动过速 非阵发性交界性心动过速（3）室性 室性心动过速（阵发性、持续性） 尖端扭转型 加速性心室自主心律,3,扑动和颤动,心房扑动、心房颤动、心室扑动、 心室颤动,4,可引起快速性心律失常的预激综合 征,（二）缓慢性心律失常,1,窦性,窦性心动过缓、窦性停 搏、窦房阻滞、病态窦房结综 合征,2,房室交界性心律,3,心室自主心律,4,引起缓慢性心律失常的传导阻滞,(1),房室传导阻滞一度、二度（型、 型）、三度,(2) 心室内传导阻滞,完全性右束支传导阻 滞、完全性左束支传导阻滞、左前分支 阻滞、左后分支滞、双侧束支阻滞、右 束支传导阻滞合并分支传导阻滞、三分 支传导阻滞。,一、快速性心律失常发生机理,折返是发生快速心律失常的最常见的机理。形成折返激动的条件是：闭合环；在环形通路一条通道内发生单向阻滞；可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；最初阻滞的通道的再兴奋，从而可完成一次折返的激动。,（一）冲动传导异常折返,窦房结和异位起搏点的自律性增强。窦房结或其某些传导纤维的自发性除极明显升高，该处所形成的激动更可控制整个心脏导致心动过速。或提前发出冲动形成期前收缩。,（二）自律性增高,（三）触发活动 某些情况下，导致细胞内钙的积累，引起动作电位后的除极化，称为后除极化。当后除极化的振幅继续增高时，能达到阈水平和引起重复的激动。连续触发激动即可形成阵发性心动过速。（图332）,二、缓慢性心律失常发生机理,(一) 窦房结自律性受损 如因炎症、缺血、坏死或纤维化可致窦房结功能衰竭，起搏功能障碍，引起窦性心动过缓，窦性停搏。,（二）传导阻滞 窦房结及心房病变，可引起窦房阻滞，房内传导阻滞。 房室传导阻滞是由于房室结或房室束的传导功能降低，窦房结的兴奋激动不能如期向下传导而引起，可分为生理性和病理性两种，按程度不同，房室传导阻滞分为三度。,心律失常的诊断,一、,病史,(一),心律失常的存在及其类型；,(二) 心律失常诱发因素，如：烟、酒、咖 啡、运动与精神刺激等；,(三) 心律失常发作的频率与起止方式；心 律失常对病人造成的影响及后果。,二、体格检查,除检查心率与心律外，某些心脏体征有助于心律失常的诊断。窦性心动过速时按摩颈动脉窦心率逐渐减慢，停止按摩后又回复原来水平。阵发性室上性心动过速时的反应则是突然终止或无变化。,三、,心电图检查,心电图是诊断心律失常最重要检查技术。应记录,12,导联心电图，并记录清楚,P,波。节律分析包括：,P,波与,QRS,波群形态是否正常，以确定其来源，心房与心室节律是否规则，频率各为若干？,PR,间期是否恒定？,P,波与,QRS,波群的关系。,四、,动态心电图,连续记录病人,24,小时的心电图，便于了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系，协助评价抗心律失常药物疗效。起搏器是否出现功能障碍。,五、,运动试验,有助于鉴别窦性心动过缓是否由迷走神经张力增高所致？了解室性早搏是功能性还是器质性。,将电极导管放置于食管的心房水平，能记录到心房电位，并能进行心房快速起搏或程序电刺激。,可用来判断室上性心动过速的发生机制，如是旁道还是房室结双径路。食管心电图能清晰显示心房与心室波，便于确定房与室的关系，有助于鉴别室上性心动过速伴室内差异性传导与室性心动过速。,六、,食管心电图,七、,临床心电生理检查,心脏内心电生理检查是将多根电极导管经静脉和（或）动脉，放置于心腔内的不同部位记录局部电波，常用的部位包括右心房、冠状静脉窦（记录左心房电波）、希斯束、右心室（图,3-3-3,）。,临床上心电生理检查包括三个方面：, 诊断性应用：确立心律失常及其类型； 治疗性应用：可终止心动过速发作，,评价某些治疗的疗效，通过电极导管，,消融参与心动过速的旁道或心肌以达,到治愈目的；,预后性的应用：通过诱发室性心动过,速，确定病人是否有发生心脏猝死的,危险。,谢谢！,