大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,复 习,大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别,一、概述：,概念：,由结核杆菌感染引起的一种慢性传染性炎症。,病理特征：,形成典型的结核性肉芽肿。,全身各器官均可发生，但以肺结核多见。,临床症状：,低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等.,第二节 :结核病 (,Tuberculosis),1.,世界人口1/3感染结核菌，每年新发,病900万人，300万人死于结核，成为,单一病原菌造成死亡人数最多的传染,病（AIDS，耐药菌株）。,2.我国受感染人数4亿（2000年），患,者200万，居世界第二（印度）。,3.1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态” ，,1998年重申遏制结核病刻不容缓。,1、病因：,结核杆菌：人、牛二型，抗酸染色（+）,呈红色。,2.传播途径：主要呼吸道，少数消化道，,偶尔皮肤伤口感染。,二、病因和发病机制,脂质-主要为糖脂：,索状因子：影响细胞呼吸，抑制白细胞游走，,肉芽肿形成。,蜡质D：菌体蛋白超敏反应干酪样坏死,脂质趋化单核巨噬细胞结核结节；,保护菌不易被消化。,结核菌体蛋白：,有抗原性 蜡质D超敏反应,多糖类：趋化中性粒细胞浸润,半抗原参与免疫反应,3.发病机制：不产生内外毒素，也无侵袭性酶类。,由菌体和胞壁成分致病。,以上因素：,(1) 取决感染的菌量,毒力和机体的反应性.,(2)变态反应和免疫反应同时并相伴出现.,免疫反应 变态反应,免疫/变态原,多糖和核糖核酸复合物 菌体蛋白和蜡质D,作用 杀菌 组织损伤,引起病变 结核结节 干酪样坏死,受不同的T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子调控。,三、结核病的基本病变,变质、渗出、增生三种病变同时存在，以某一种病变为主，并可互相转化，形成具有诊断意义的结核结节。,机体状态 结核杆菌,病变 病理特征,免疫力 超敏反应 菌量 毒力,渗出为主 低 较强 多 强 浆液性或浆液,纤维素性炎,增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节,坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死,结核病基本病变与机体免疫状态的关系,（一）.以渗出为主的病变,1.病变：,浆液/浆液纤维蛋白性炎,，早期（24h）,中性粒细胞,渗出，以后为,单核细胞（巨噬细胞）,所代替。严重时见红细胞漏出。,肺、浆膜、滑膜和脑膜,2.,部位：,3.,结局：,完全吸收，,极不稳定,，易转变为以增生或坏死为主病变。,（二）以增生为主的病变,1.病变：,镜下观：,中央：,含菌的干酪样坏死物质,周围：,类上皮细胞和langhans巨细胞,外周：,淋巴细胞，纤维母细胞等.,结核结节,形成典型的结核结节,（tubercle）,（,特征性病变）,类上皮细胞:,多角形、胞浆丰富、境界不清连,接成片。核呈8字形、肾形、鞋,板状、圆形、卵圆形、染色淡，,空泡状。,langhans巨细胞：,体积大，胞浆丰富，多核，形态同类上皮细胞，呈马蹄铁状或花环状排列。,一个来源；三个步骤。,.单核巨噬细胞的聚集：,结核杆菌,机体产生脂质趋化,单核巨噬细胞,机体T淋巴细胞致敏淋巴因子,趋化,因子,聚集,因子,移动抑,制因子,激活,因子,.类上皮细胞的形成：,单核巨噬细胞,吞噬结核杆菌释放脂质胞浆淡染,2.结核结节形成过程,. langhans巨细胞形成,肉眼观：分界,清、,粟粒大小,（相,当于镜下几个结核,结节融合染）,灰白,或灰黄色,、半透明,微隆起于器官表面。,类上皮细胞：,融合,无丝分裂核分裂，胞浆,不分裂。,（三）以坏死为主的病变,干酪样坏死（caseous necrosis）,肉眼观：,淡黄色,、,均匀细腻、质地松脆,（易脱落）、状似奶酪.,1.病变：,镜下观：红染无结构的颗粒状物.,附: 坏死灶不易液化；干酪样坏死含大,量结核杆菌（播散源）,四、结核病的转归,1.转向愈合,（1）吸收消散：(吸收好转期),对象：以渗出为主的病变，小干酪样坏死灶,和增生性病变亦可,途径：淋巴道,病变：缩小消散,X线：边缘模糊、密度不均的云絮状阴影缩,小消失,（2）纤维化、纤维包裹及钙化:,（硬结钙化期）,结核结节：纤维化,渗出性病变：机化后纤维化,干酪样坏死灶：小：纤维化,大：纤维包裹、钙化,病灶无菌,完全痊愈,仍含病菌（复发的根源）,临床痊愈,X线：边缘清楚、密度较大的条索状阴影,（2）溶解播散：,（溶解播散期）,自然管道空洞,淋巴道,淋巴结肿大,血道,全身结核,2. 转向恶化,（1）浸润进展,：,（浸润进展期）,病变：病灶周围出现渗出（病灶周围,炎）或坏死性病变。,X线：原病灶周围出现边缘模糊的云,絮状阴影其间有密度较高阴影.,二、肺结核病,(一)原发性肺结核病,(,Primary Pulmonary tuberculosis),第一次感染结核杆菌,特点：,多见于儿童:又称,儿童型肺结核病,。,成人（少见）,未感染过/免疫功能严重受抑制,。,免疫力低下，以变态反应为主。,病变以,变质,为主。,原发综合征（,（Primary complex）,（特征性病变）,病变特点：,（起始病灶）,原发病灶:,右肺多见，上叶下部或下叶上部近胸膜处，直径1-1.5cm,灰黄,圆形灶,，中央多为干酪样坏。,结核性淋巴管炎：,肺门淋巴结结核：,LN肿大、干酪样坏死。,原发综合征,常无明显的症状、体征，,结核菌素试验（+），,X-ray：哑铃状阴影。,少数倦怠，食欲减退，潮热，盗汗。,临床特点：,发展和结局：,（1）浸润进展:病灶扩大,1.转向愈合：95%患者转向愈合,2.转向,恶化：,少数患儿机体抵抗力低下播散, 淋巴道播散：,气管交叉处，气管旁、纵隔多数淋巴结,肺门淋巴结结核（）,颈部淋巴结结核,瘰疠,常结块成串，累累如贯珠。俗称老鼠疮。,锁骨上下LN，腋下，腹股沟， 腹膜后，肠系膜LN。,肺门淋巴结结核,LN肿大干酪样坏死, 血道,播散:,支气管播散:,较少见，干酪样坏死病灶坏死脱落空洞,支气管,干酪性肺炎（）,急性肺粟粒性结核病（）,结核杆菌侵入肺静脉,一次大量,多次不等量,急性全身粟,粒性结核病,慢性全身粟,粒性结核病,结核杆菌侵入肺动脉,一次大量,慢性肺粟粒性结核病（）,多次不等量,急性肺粟粒性结核病,慢性肺粟粒性结核病,大小一致,分布均匀,大小不一、新旧不等、分布不匀,（二）继发性肺结核病,（secondary tuberculosis of lung）,再次感染结核杆菌,特点：,多见于,成人,:又称,成人型肺结核病,。,免疫力增强，以免疫反应为主。,病变以增生为主。,内源性感染（再活跃）,外源性感染（再感染）,早期病变，多在肺尖下2-4cm处，右肺较多，境界清楚，直径0.5-1cm。病变以增生为主，坏死纤维包裹。,病变类型,：,局灶型肺结核,（起始病变）,：,X-ray：,肺尖部单个或多个境界清楚的阴影。,临床特点：,免疫力强纤维化、钙化痊愈；,免疫力低,浸润型肺结核（ ,）,。,2. 浸润型肺结核（）：,最常见类型，多见于青年，,属于活动性肺结核。,病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，周围为病灶周围炎。,结局：,出现结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、食欲不振）及咳嗽、咯血。,X-ray：边缘模糊的云絮状阴影。,痰检： 结核菌（+）,临床特点：,如及早发现，合理治疗硬结钙化期,吸收好转期,如免疫力低或未及时治疗,浸润进展期急性空洞（薄壁）,溶解播散期,干酪样肺炎、自发性气胸、结核性脓,气胸、慢性纤维空洞型肺结核（）,结局：,3. 慢性纤维空洞型肺结核()：,成人常见类型，继发性肺结核的晚期类型，,多由浸润型发展而来。,病变：1）肺内厚壁空洞形成分三层：,内层为干酪样坏死,中层为结核肉芽组织,外层为纤维结缔组织。,2）双肺多发病灶,3）肺纤维化-硬化性肺结核（）,发热、盗汗、咳嗽、咯血、呼吸困难或气短。肺内空洞与支气管相通，又称开放性肺结核，结核病的重要传染源。,X线：,上中肺野一个或多个厚壁空洞互相重叠呈蜂窝状。,临床特点：,4.干酪性肺炎()：,临床起病急，病情重，病死率高，,又称“百日痨” “奔马痨”,机体免疫力低，并对结核菌超敏反应,过高。,由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。,分小叶性和大叶性。,干酪性肺炎(),5. 结核球：又称结核瘤,（Tuberculoma）,孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约2-5cm，单个或多个，常位于肺上叶。,为相对静止的病变。,6.,结核性胸膜炎(）：,原发性和继发性肺结核病均可发生，分干 性和湿性，湿性常见。,湿性结核性胸膜炎：,渗出性病变浆液纤维素性炎胸水或 血性胸水。多由,原发灶或肺门LN,病灶中,的病原菌播散至胸膜所致，多见青少年。,干性结核性胸膜炎：,病变以增生为主。,胸膜下TB病灶直接蔓延所致,局部胸膜纤维化、增厚、粘连。,局灶型肺结核,浸润型肺结核（病灶周围炎）,硬化型肺结核,干酪样坏死,急性（薄壁）空洞,慢性（厚壁）空洞,干酪样肺炎,1.病变位于肺尖部,2.以肺内气道播散为主,3.病情反复发作，呈波浪式进展。,4.病变从上到下；新旧交杂；上旧下,新；上重下轻。,病变特点:,原发性和继发性肺结核病比较,原发性肺结核病,继发性肺结核病,结核杆菌感染,初染 再染,发病人群,儿童 成人,特异免疫和过敏性,先无，病程中发生 有,病理特征,原发综合征 病变从上到下；新旧交杂；,上旧下新；上重下轻,。,起始病灶,上叶下部下叶上部 肺尖部,近肺膜处,病变性质,以渗出和坏死为主 以增生为主,播散方式,多为淋巴道或血道 多为支气管，趋于肺内演变,病程,短，大多自愈 长，波动性，需治疗,