心绞痛与急性心肌梗塞课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心绞痛与急性心肌梗塞,概 念,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉动能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病,简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,A,sia,H,eart,H,ospital,冠心病是怎样发生的,当有些危险因素造成冠脉内膜损伤后，血液中的脂肪等一些物质就沉积在血管内膜受损的部位，冠心病从此发生、发展起来。,正常动脉,粥样硬化,纤维化,钙 化,易患因素,高血压,高血脂,高血糖,糖尿病,高体重,肥胖,高年龄,男性多见于岁以上的中年人，,女性多见于绝经期后,吸烟、酗酒,遗传,A,sia,H,eart,H,ospital,临床分型,无症状性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死,A,sia,H,eart,H,ospital,心 绞 痛,概念,心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌,急剧、暂时,的缺血与缺氧所引起的临床综合征。,A,sia,H,eart,H,ospital,临床表现,A,sia,H,eart,H,ospital,诱因,体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱 餐、心动过速、休克等。,部位及放射,胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部,。,性质,压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死感。,持续时间,3-5min,，可数天或数周发作,1,次，亦可,1,天内多次发作,。,缓解方式,休息或含服硝酸甘油可缓解。,心绞痛放射部位,辅助检查,静息,ECG,多数病人正常，亦可出现非特异性,ST,段和,T,波异常。,发作时,ECG,暂时性心肌缺血引起的,ST,段压低，有时出现,T,波倒置。,ECG,负荷试验,阳性。,动态,ECG,发现短暂性缺血性,ST-T,改变及心律失常。,冠脉造影,是诊断冠心病的,金指标,可以了解冠状动脉,病变的部位、范围、程度、侧支循环状况。,36,急性心肌梗塞的介入治疗,冠状动脉造影,介入治疗前,介入治疗后,冠脉造影血管狭窄程度,50%冠状动脉粥样硬化,50,70%,临界病变,70%严重病变,A,sia,H,eart,H,ospital,护 理 措 施,一、心绞痛发作时的护理,1让病人立即停止活动，卧床休息。,2.舌下含服硝酸甘油。,3.,给予24,Lmin,氧气吸入，指导病人放松技术,如缓慢性深呼吸，全身肌内放松等。,4.,行床旁心电图。,A,sia,H,eart,H,ospital,二、健康指导,1改变生活方式：合理膳食：宜摄入,低热量、低脂、低胆固醇、低盐,饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维素食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。控制体重适当运动：以有氧运动为主，如慢跑、慢步登山、打太极拳等戒烟减轻精神压力，保持平和心态。,2.避免诱发因素。,3.用药指导：遵医嘱服药，不要擅自增减药量，注意药物的,不良反应,，使用扩管药物会出现头昏、头痛、,面色潮红、,体位性低血压等副作用。,4心绞痛发作的,自我保健：,随身携带硝酸甘油片。,5.,定期复查：告知病人定期复查心电图、血糖、血脂等。,A,sia,H,eart,H,ospital,宣教,急性心肌梗死,概 念,是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌,严重而持久地急性缺血,而导致心肌坏死。,A,sia,H,eart,H,ospital,血流完全中断 心肌坏死,心肌梗塞心电图,AMI,后心肌的病理变化,20-30分,被供血的心肌少数坏死,1-12小时,大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等,1-7天,坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成,1-2周,开始吸收，逐渐纤维化,6-8周,形成瘢痕,A,sia,H,eart,H,ospital,先兆症状,突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈而频繁的心绞痛,含服硝酸甘油疗效差,伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压,临床表现,胸痛,是,最早,出现、最,突出,的症状，疼痛程度较强，难以忍受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续时间较长可达数小时或数天休息和口服硝酸甘油不能缓解。少数疼痛不典型，部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部，背部放射而被误诊为其他疾病。,全身症状,一般在疼痛发生后2448小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。体温可升至38左右，持续约1周。,胃肠道症状,恶心、呕吐、上腹胀痛等。,A,sia,H,eart,H,ospital,心律失常,见于75一95病人，是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，尤以,24小时内,发生率最高，最危险。,前壁心肌梗死易发生室性心律失常。,下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,A,sia,H,eart,H,ospital,低血压和休克,收缩压低于80,mmHg，,病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现，一般多发生在起病后数小时至,1,周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。,心力衰竭,主要为左心衰竭。表现为不同程度的呼吸困难、咳嗽、紫绀,、,烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现有心衰竭表现，伴血压下降。,A,sia,H,eart,H,ospital,AMI,并发症,心律失常,心源性休克,心力衰竭,机械并发症 游离壁穿孔,室间隔穿孔,乳头肌断裂,A,sia,H,eart,H,ospital,AMI,诊断要点,一、持续性胸痛,二、,AMI,特征性心电图变化,缺血,-,T,波倒置,损伤,-,ST,段抬高,坏死,-,异常,Q,波,A,sia,H,eart,H,ospital,心电图动态改变,心电图动态改变,心肌梗死心电图定位,梗死部位,异常,Q,波导联,V1-V3,V1-V6,I,AVL,II,，,III,，,AvF,V7,，,V8,，,V9,V3R,，,V4R,，,V5R,前间壁,广泛前壁,下壁,后壁,右室壁,三、心肌损伤标志物,肌红蛋白,在急性心肌梗死后出现最早，特异性不强，用于判断再次心梗。,肌钙蛋白,特异性强，持续时间长。,CK,MB,增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高锋出现时间是否提前有助于判断,AMI,溶栓治疗是否成功。,A,sia,H,eart,H,ospital,心肌酶谱,升,高,高,峰,恢,复,肌红蛋白,起病后,2h,12 h,24-48h,肌钙蛋白,起病后,3-4h,11-24h,7-10d,肌酸激酶（,CK,）,起病,6h,12h,3-4d,肌酸激酶的同工酶,（,CK-MB,）,起病,4h,16-24h,3-4d,天门冬氨基转移酶,（,AST,）,起病,6-10h,2h,3-6d,心绞痛与,AMI,的鉴别诊断,临床表现,心绞痛,急性心梗,疼痛部位,在胸骨上段或中段后,相同，可在较低位置或上腹,性质,压迫、发闷或紧缩感,相识但更剧烈、可伴濒死感,诱因,劳力、激动、受寒、饱食,不常有明显诱因,时限,短,3-5min,或,15min,内,长，数小时或,12,天,频率,可频繁发作,发作不频繁,硝甘疗效,含服后显著缓解,作用较差,心电图,正常或暂时性变化,特征性和动态性变化,肺水肿,极少,常有,血压,升高或无变化,常降低，甚至发生休克,其他表现,无,心肌酶增高，还常有发热、血沉加快、白细胞增高及心包摩擦音,A,sia,H,eart,H,ospital,AMI,治疗,药物治疗,介入治疗,外科治疗,A,sia,H,eart,H,ospital,介入治疗,经皮腔内冠状动脉球囊成形术（,PTCA,）,冠状动脉内血管支架植入术（,STENT,）,S,outh,W,est,H,ospital,治 疗 前,植入支架,治 疗 后,外科治疗,冠状动脉旁路血管移植术（,CABG,术）,急性心肌梗塞病人治疗,急诊室,导管室,溶栓治疗药物治疗,监护室,介入治疗或搭桥手术,择期冠脉造影,导管室,急诊外科搭桥,急诊介入治疗,急诊冠脉造影,大部分医院模式,“亚心”模式,常 规 通 道,绿 色,双,通 道,一、加强监测,严密监测心电图和血压，同时注意观察神志、出,入量、末梢循环情况等。,AMI,的心律失常及血压改变通常在最初,24h,发生率,最高，严密心电及血压监测须持续,1-3,天。,二、,氧疗,立即给予鼻导管或面罩吸氧，流量,3-5L/min,严重,低氧血症应用机械通气治疗。,护理措施,三、缓解疼痛,迅速建立静脉通路，遵医嘱给予镇痛剂，吗啡为,首选。通常吗啡,3mg,肌注或静注。其次，哌替啶,25-50mg,肌注。,四、活动量安排,1,）,绝对卧床：无并发症者卧床休息,3,天，日常生活,由人协助完成，可抬高床头和半卧位。,2,）床上活动：无并发症者可三天后床上活动。,3,）下床活动：无并发症者一周后下床活动，有并发,症者延后。,五、饮食护理,原则：饮食以低脂、低胆固醇、高纤维素、高优,质蛋白、清淡、,少食多餐,为主。,最初几日以半流质饮食为主，随病情好转逐渐改,为普食。,六、排便护理,保持大便通畅，遵医嘱常规适当使用缓泻剂，如,便乃通等。对病情尚未稳定者排便过程应加强心,电监测。,七、心理护理,安慰安抚病人、谢绝探视和陪伴。,八、用药观察,应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）的变化,应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意有无出血倾向,应用强心药物时，注意心率（律）的变化,应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。,九、加强基础护理：,保持床铺整洁、预防压疮发生；保持口腔清洁，,做好晨晚间护理。,THANKS!,