化疗副作用的防治

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤化学治疗及其毒副 作用的防治,肿瘤学的相关知识,手术治疗,局部治疗 三大治疗手段,放射治疗,化学治疗,全身治疗,生物治疗,疗效有待研究,中医药治疗,辅助、调节治疗,恶性肿瘤治疗方法及评价,肿瘤综合治疗的依据,局部治疗后亚临床灶的根据,3%的原位癌出现远处转移,50%以上临床期肺癌患者颈静脉血中可发现癌细胞,常在原发灶部位或以外形成转移灶,吻合口部位复发,多数肿瘤患者术后远处转移,肿瘤综合治疗计划,患者,疾病,合并症 年龄 原发肿瘤 肿瘤负荷 肿瘤生物,组织学诊断 学特征,高敏 低敏 不敏感 相对 广泛 容易 不易,局限 播散 转移 转移,治疗目的,化疗,治疗手段,放疗,姑息治疗 根治治疗 手术治疗,化疗可根治的肿瘤：,绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、儿童急性白血病、横纹肌肉瘤、儿童神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等，这些肿瘤对化疗药物敏感，治愈率在,30,以上，如病变尚早，治愈率可达,90,；,少数化疗可根治的肿瘤：,通过化疗可明显延长生存期，部分分期较早的肿瘤可以治愈如：急性粒细胞白血病、成人急性淋巴细胞白血病、小细胞肺癌、骨肉瘤、多发性骨髓瘤、生殖细胞来源的卵巢肿瘤等，单用化疗治愈率约,5, 30,；,术后辅助化疗能治愈的肿瘤：,UICC,分期期以上的非小细胞肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌、卵巢癌、骨肉瘤、软组织肉瘤等术后辅助化疗能提高治愈率；,化疗可延长生存期的晚期肿瘤：,有些肿瘤到了晚期虽然不能被化疗根治，但可明显延长生存期，缓解症状从而提高生活质量，如晚期乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、子宫内膜癌、肾癌、恶性黑色素瘤、头颈部癌及慢性粒细胞或慢性淋巴细胞白血病等。,目前恶性肿瘤化疗的水平,肿瘤科医师所具备的知识,肿瘤病因学及发病学,肿瘤生物学及预后,肿瘤病理学、影像学等检查手段,恶性肿瘤分期（TNM),各种治疗手段的优缺点,肿瘤患者机能状态评价及可能的并发症,其它各相关学科的知识,抗肿瘤药物的分类及作用机理,抗肿瘤药物的分类,按细胞周期分,细胞周期特异性药,细胞周期非特异性药,按来源和药理学分,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,植物碱类,其它（铂类、激素等,）,对生物大分子的作用靶点分,细胞周期动力学,细胞,死亡,G1,G2,M,增殖细胞,增殖,细胞,G0期,细胞,细胞增殖周期各时相的特点,时相,时间,特点,G,0,期（休止期）,不定,休止状态,G,1,期（DNA合成前期）,数小时至数天,合成RNA（关键是mRNA）与酶蛋白,S,期（DNA合成期）,230小时,合成DNA和组蛋白,G,2,期（DNA合成后期）,23小时,继续合成RNA与蛋白质,M,期（细胞分裂期）,12小时,细胞有丝分裂，染色体平均分布到两个子细胞,S期,G2期,M期,G1期,静止期G,0,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,博莱霉素,长春碱类,细胞周期非特异性药物,细胞周期特异性药物,自然死亡细胞群,化疗药物的细胞动力学分类,类型,作用对象,作用特点,代表药物,细胞周期非特异性药物,主要杀伤包括,G,0,期在内的所有细胞,杀伤作用快而强，疗效与剂量有关，与用药时间关系小，宜大剂量冲击治疗,烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类、,细胞周期,特异性药物,对增殖期某一时相的肿瘤细胞有杀伤作用,杀伤作用缓慢，疗效与与用药时间关系大，宜选用最大耐受量缓慢静脉滴注、肌注或口服,G,1,期：,L门冬酰胺酶、,糖皮质激素,S期： 抗代谢药为主,G,2,期：博莱霉素、平阳,霉素,M期：植物碱类为主,细胞毒性药物,作用于DNA化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉素,影响核酸合成的药物：抗嘌呤、嘧啶合成药，阿糖胞苷,作用于核酸转录的药物：放线菌素D、蒽环类,干扰微管蛋白质合成药：长春碱、紫杉类、鬼臼碱,TOPO异构酶抑制剂：DUR、VP16、HCPT、CPT-11,激素类药,抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通,孕激素类药：甲羟孕酮、甲地孕酮,抗雄激素类药：氟它胺,LH-RH激动剂/拮抗剂：诺雷德、依那通,生物反应调节剂,干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽,单克隆抗体类,美罗华、贺塞汀,其它,抗新生血管生成剂,酪胺酸酶抑制剂：ZD1839、格列卫,细胞分化诱导剂：维甲酸,细胞凋亡诱导剂,抗肿瘤化疗药物的分类,嘌呤,核苷酸,嘧啶,6巯基嘌呤,硫鸟嘌呤,脱氧核苷酸,DNA,RNA,（tRNA、mRNA、核蛋白体）,蛋白质,微管,酶类,抑制嘌呤合成,抑制核苷酸转变,氨甲喋呤,抑制嘌呤合成,抑制dTMP合成,氟尿嘧啶,阿糖胞苷,抑制DNA聚合酶,抑制RNA功能,博莱霉素,损伤DNA,阻碍修复,烷化剂、顺铂、丝裂霉素,与DNA交叉联接,三尖杉酯碱,抑制蛋白质合成,L门冬酰胺酶,VP16、HCPT、ADM,抑制TOPO酶或,放线菌素D,抑制RNA合成,嵌入DNA,长春碱类,促使微管解聚,紫杉类,促使微管聚合,羟基脲、,脱氧胞苷,抑制核苷酸还原酶,作用机理,肿瘤化学治疗的实施,化疗的目的,姑息性化疗：,选择化疗方案时要权衡疗效与毒副作用的关系，本着减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量和延长生存期为目的。,根治性化疗：,目的是尽可能地杀灭肿瘤细胞，并采用巩固和强化化疗，以期达到治愈，根治性化疗的对象必须是对化疗敏感的肿瘤。,辅助化疗：,针对肿瘤原发灶被手术切除或放疗后的化疗，也称为术后或放疗后化疗。目的是消灭术后或放疗后残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶，有助于减少术后或放疗后复发和转移，提高治愈率。,新辅助化疗：,又称术前辅助化疗，是在手术前应用化疗使肿瘤缩小并降期，增加手术切除机会或缩小手术切除范围；同时还可消灭亚临床灶及远处微小转移灶，减少局部复发和全身转移机会。,确定治疗目标：,根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等。,了解类型及分期：,根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。,了解患者的既往治疗：,既往从未化疗过的患者，应选用一线有效率较高的化疗方案；若为复治病人，应考虑改用二线化疗方案。,肿瘤化疗的个体化：,了解患者的一般身体状况及重要脏器功能以确定每种药物的用量，药物剂量的调整应兼顾其既往化疗有效性、不良反应等各个方面因素。,尽可能采用联合化疗：,在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。,制定化疗方案的原则,间歇给药,连续给药,口服给药,静脉给药,静脉推注,静脉滴注,持续静脉滴注,胸腔注射,腹腔注射,心包腔注射,鞘内注射,膀胱内注射,瘤内注射,局部给药,动脉给药,动脉推注,选择性动脉灌注+栓塞,持续动脉滴注,化疗的给药途径,恶性肿瘤化学治疗的适应症,化疗敏感肿瘤的首选治疗；,术前或放疗前化疗能提高治愈率的肿瘤,需要术后辅助化疗提高愈率的肿瘤；,已无手术和放疗指征的晚期肿瘤或术后、,放疗后复发转移者的姑息性化疗；,采用特殊给药途径局部化疗的肿瘤；,肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、,颅内压增高者，需要急症化疗减轻症状,化疗禁忌征,一般情况很差,(KPS,评分,静脉肌注腹腔口腔胸腔,不良反应发生有关的因素,分类方式,类别,内容,按时间,急性,用药后12周内的毒副作用,亚急性,用药后2周至3个月的毒副作用,慢性,超过3个月的毒副作用,按转归,可逆性,在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常,不可逆性,毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态,按后果,致死性,重要脏器功能进行性受损可能导致死亡,非致死性,停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应,按系统,血液毒性,白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少,消化道毒性,恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘,心脏毒性,心肌损害、心律失常、心功能异常,肺毒性,间质性肺炎、肺纤维化,肝、肾毒性,肝、肾功能不同程度损害,神经毒性,末梢和中枢神经毒性,粘膜损害,口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎,过敏症状,呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速,化疗不良反应的分类,局部刺激性,主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。,根据静脉炎的临床表现可分为三类：,红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；,栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤,有色素沉着；血流不畅伴疼痛；,坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，,甚至深达肌层。,用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；,注药前先向血管内注入510ml生理盐水，以确保静脉,血管通畅；,应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带,和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时,内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；,注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或,疼痛。,化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施,：,立即停止注射，制动并保留注射针头,尽量回抽残留药物,可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压,注入皮质激素，并拔掉针头,据所用抗癌药物进行冷敷或热敷,密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗,疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失,抬高患肢,化疗药物外渗后的处理步骤,物理治疗、中医药治疗、功能锻炼,抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用,药物,解毒剂,使用方法,解毒机制,氮芥,10%,硫代硫酸钠,4ml,局部皮下或皮内注射,通过碱化作用使之失活,丝裂霉素,放线菌素,D,10%,硫代硫酸钠,4ml,维生素,C 1ml,（,50mg/ml,）,局部皮下或皮内注射,静注,直接灭活,直接灭活,阿霉素,氢化考的松,50100mg,局部皮下或皮内注射,减轻炎症反应,8.4%,碳酸氢钠,5mg,静注,降低与,DNA,的结合力,二甲基亚砜,+,维生素,E,外涂,清除自由基,去甲肾上腺素,10mg,皮内注射,通过,2,受体防止,ADM,毒性,长春碱类,透明质酸酶,1ml,皮下注射,稀释抗癌药物,生理盐水,1ml,皮下注射,稀释抗癌药物,氢化考的松,25mg,皮下注射,减轻炎症反应,顺铂,10%,硫代硫酸钠,510ml,局部注射,通过碱化作用使之失活,足叶乙甙,透明质酸酶,12ml,局部注射,稀释抗癌药物,化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。,脱发最早见于化疗后12周，2个月后达到高峰，化疗停止12个月开始再生。,预防措施：,应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；,避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头；,化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。,脱发的预防和护理,告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗,后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑；,脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激；,帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。,措施,机制,方法,止血带,降低头皮处药物血浆浓度,血压计套带套住发际下，使收缩压保持在,6.7kPa,以上，持续到用药后,15,分钟,冰帽,头皮血管暂时性收缩，减少到达毛囊细胞的药物量,在化疗前,10,15,分钟用冰帽覆盖整个头皮，持续到用药后,50,60,分钟,预防脱发的物理方法,脱发的护理,局部表现：,荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；,全身表现：,型 型过敏反应，严重者会导致死亡。,处理原则：,对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需,要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、L,门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须,行抗过敏预处理；,局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好,转后继续用药；,如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H,1、2,-受体,拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压,药或支气管扩张药。,化疗药物的过敏反应及处理原则,常见引起过敏反应的抗肿瘤药物,药物,发生率,反应类型,临床表现,顺铂,5%以下,型,发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降,氨甲喋呤,高剂量时发生率较高,型，偶有型,型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是IgE）,阿糖胞苷,有报道单用时可达33%,型,长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血,VP-16,1%3%,型,呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障碍、皮疹,博莱霉素,10%,型,皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关,L门冬酰胺酶,6%43%,型,荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关,紫杉类,轻症约40%，重症约2%,型,呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关,类别,内容,特点,急性呕吐,应用抗癌药物后,24,小时内发生,多发生于用药后,12,小时,特别多见于初次化疗者,迟发性呕吐,应用抗癌药物后超过,24,小时发生,有时可持续数日,预期性呕吐,应用抗癌药物之前发生,是一种条件反射,易感性由多种因素决定,化疗药物引起的消化道反应分类,化疗药物,胃肠道嗜铬细胞,与,5-HT,3,受体结合,5-,羟色胺（,5-HT,）,呕吐信号通过迷走神经,呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、,内脏躯体运动核）,破坏,恶心呕吐,恐惧、焦虑等情绪,血小板,摄取,胃肠道,延髓化学感受体激发区（,CTZ,）,5-HT,3,受体,直接刺激,化疗引起恶心呕吐的机制,药物,作用机制,作用部位,疗效,副作用,激素类,不明,一般,消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留,抗组胺类,（非那根）,抗血清素,周围系统及,CNS,一般,口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛,吩噻嗪类,（氯丙嗪）,抗,-DOPA,CTZ,和周围系统,好,低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害,胃复安,抗,-DOPA,及抗,5-HT,3,周围系统及,CNS,较好,嗜睡、乏力、锥体外系综合征,苯二氮卓类,（安定）,抗血清素,大脑皮层,一般,嗜睡、乏力、便秘、心悸,5-HT,受体结抗剂,抗,5-HT,3,CTZ,和周围系统,好,头痛、便秘、轻度的转氨酶升高,常用止吐药物分类及作用机理,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以,预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT,3,受体拮抗剂与地塞米松配合；,迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；,预期性呕吐常规,止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。,化疗引起呕吐的处理原则,抗肿瘤药物,粘膜完整性破坏,小肠吸收面积减少,肠绒毛受损或剥脱,肠粘膜萎缩、变短,糖类等食物肠内发酵,消化功能障碍,肠内渗透压增加,吸收障碍,细胞间质外液体渗透至肠腔,腹泻,肠痉挛,肠胀气,化疗引起腹泻的机制,发生率75%,每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要,及时对症治疗；,轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；,腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量，,维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；,大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆,菌感染。,对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的,腹泻 可能会引,起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的,腹泻大多会自行缓解。,化疗药物引起腹泻的治疗原则,饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物，,避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食,物如糖类、豆类、碳酸饮料等；,严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐,改为半流质直至普食。,肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门,，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止,局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。,注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检,，疑有感染需行培养。,腹泻的护理措施,接受化疗后口腔炎的发生率约为40%。,早期表现为轻度红斑和水肿，,严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。,多在化疗后514天出现，持续710天可愈合。,向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观,察患者口腔内感觉及味觉有无变化；,保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁,牙剂；,进食后30分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或,3%双氧水含漱；,忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺,激性食物。,预防措施,化疗后口腔炎,用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次1015ml，在口内保留0.51分钟，每天23次，可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；,若疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用3%双氧水含漱；,进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；,口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。,口腔炎护理措施,临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是,5-HT,3,受体拮抗剂。,其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。,多食,富含纤维性食物，有助于软化粪便；,进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动；,适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；,对于有,便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合,并应用5-HT,3,受体拮抗剂，可,预防性应用粪便软,化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。,便秘的原因,防治便秘的措施,白细胞,尤其是中性粒细胞,下降的程度与所用抗肿瘤药物的种,类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况,等许多因素有关。,中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险,性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，,感染的部位主要为消化道和呼吸道。,中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主,要剂量限制性毒性 。,化疗后白细胞减少,症,发现,中性粒细胞,下降时是否应用或需要用多少剂量G-CSF时，需要考虑以下三个问题：,化疗药物的种类、剂量和联合用药；,化疗开始和结束的时间至发现,粒细胞,下降的时间；患者的KPS评分情况和有无感染的易感因素。,我们的临床实践是：对于KPS评分80分以上者，曾应用剂量较足的强降白细胞药如：NVB、TAT等，白细胞下降未到最低点的度抑制也需要G-CSF支持；反之如果度以上抑制也并非需要G-CSF支持。具体应用G-CSF剂量应充分考虑以上三种情况后决定，不应一概而论。,我科治疗中性粒细胞,下降的原则,注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生,保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜,避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩,严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规,不宜食用生、冷及有刺激性的食物,一般护理,当患者的,WBC在4.02.010,9,/L 时,简易隔离,入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位,每日对房间进行紫外线消毒,2,4,次，每次,30 min,，室内用具用,0.05,肝炎灵消毒液擦洗一遍,进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手,3,5min,宜食用洁净、易于消化的半流质或流质,层流室隔离,隔离房间洁净度为,100,级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离,常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用,对于疑有感染者进行血等分泌物培养,当,WBC0.510,9,/L,或,ANC*0.510,9,/L,时,保护性隔离措施,皮肤护理,严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手,注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位,大便后用,1,：,5000,高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染,保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药,3,次并等换药处干燥后再盖上敷料,饭后用,0.03%,呋喃西林和,3%,碳酸氢钠交替漱口,用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日,3,5,次,口腔护理,可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习,严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间,上呼吸道护理,嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在,2000,3000ml,，注意观察患者尿液颜色的变化,泌尿道护理,特殊护理,导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。,原因,血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板。,某些细胞因子,IL-3,、,IL-6,、,IL-11,、,TPO,具有升高血小板的作用，其中,IL-11,和,TPO,已进入临床应用，可使化疗后血小板减少的时间显著缩短。,我们认为在血小板低于,40,60,10,9,/L,并有可能继续下降时，可考虑使,用,IL-11,或,TPO,；低于,20,40,10,9,/L,并有出血倾向时除了,IL-11,和,TPO,还,应输注血小板。,治疗原则,化疗后血小板减少,穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；,男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；,刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；,避免进食粗糙、坚硬的食物。,注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及,呼吸道出血的情况；,能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至,出血停止。特别是当血小板,1.010,9,/L,时，输液结束拔针后一定要压迫,血管,2,4min,。,用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。,护理措施,预防措施,类型,发生时间,临床表现,急性毒性,（急性心肌炎）,多在用药过程中发生，持续时间短,非特异性心电图变化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常,亚急性毒性,常发生在第1或第2疗程给药后4周内,心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭,慢性毒性,多在常规剂量治疗后68月发生,心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭,抗肿瘤药物心脏毒性的分型,药物,推荐剂量,柔红霉素,500600mg/m,2,阿霉素,450550mg/m,2,，如与VCR、BLM、CTX联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至300450mg/m,2,表阿霉素,以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为900mg/m,2,；如曾用过阿霉素但低于550mg/m,2,，则用量为阿霉素剩余量的2倍,阿克拉霉素,不宜超过1100mg/m,2,；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在600mg以下,吡喃阿霉素,同表阿霉素,米托蒽醌,安全系数为表阿霉素的2倍,常用蒽环类药物的推荐累积量,病理改变,机制,代表药物,肝细胞损伤坏死,抗肿瘤药物或其代谢产物对肝细胞的急性、直接作用,LASP、MTX、CLB、6MP,肝纤维化,不明,MTX（小剂量长期应用）,静脉闭塞,抗肿瘤药物引起肝静脉内皮细胞损伤，导致非血栓性静脉闭塞，进而发生小叶中心出血，肝细胞坏死,常规剂量：,CBP、DTIC、6MP、6-TG,高剂量：,CTX、BCNU、CCNU、MMC,药物引起肝功能损的类型及机制,药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改变，如ALT、AKP、-GT等显著升高，而临床症状不甚明显。短期内出现的肝功能损害多为一过性，停药后可自行恢复。防治肝功能损害措施有：,了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能并与原发或转移性肝癌、病毒性肝炎等鉴别；,化疗时注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及高蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担；,保肝药物的应用：联苯双酯有助于降低转氨酶，但应缓慢减量以防“反跳”；类固醇激素对改善症状、防止肝纤维化有一定帮助；其他可选用维生素B、大剂量维生素C等。,化疗药物肝损伤的防治,肺水肿及成人呼吸窘迫综合症,侯群为特征。,主要症状是胸闷、呼吸困难、干咳、疲倦等，通常在停药,数周至数月后出现，由药物过敏诱发者可在数小时内发生。,胸部X线往往迟于表现，为弥漫性或肺底部网状渗出影。,肺功能试验最常见一氧化碳弥散能力下降，并伴有限制性,通气功能障碍、低氧血症。,肺组织活检是证实肺毒性的直接证据，其特点是：弥散性,细胞损害、透明膜形成、间质性肺炎和血管内皮细胞和肺,泡上皮细胞纤维化。,临床表现,主要症状和体征,用药前对患者身体状况进行全面评估，高龄、肺功能不良,慢性支气管炎患者应禁用或慎用博莱霉素等肺毒性发生率,高的药物；,严格掌握药物应用量，BLM累积量不宜超过300mg；BCNU,、CCNU不宜超过1200mg/m,2,和1100mg/m,2,；BUS的阈值量,为500mg；,BLM、BUS、MMC等肺毒性发生率高的药物避免联合使用,或与放疗同时应用；,一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素,，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能,发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗。,化疗药物肺毒性的防治措施,肾毒性多发生于用药后712天，一个月,左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查,肾功能时发现BUN、Cr升高，GFR下降。,化疗前评估患者的肾功能，常用指标为：BUN、Cr、2-MG等；,对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的,化疗药；,使用DDP等肾毒性强的药物时，要求应用前、后6小时内尿量保持,在150200ml/h，在后的23天内维持尿量100ml/h以上；如胸、,腹腔用药水化需要57天；,使用MTX前一天水化、碱化尿液（pH7.4）至化疗结束后3天,最,好同时监测血药浓度；,对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时,合用促进尿酸排泄的药物。,一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、,抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml。,我们防治肾毒性的经验,临床特点,药物,毒性剂量范围,毒性类型,DDP,50200,mg/m,2,肾小管坏死,毒性与剂量有关，为剂量限制毒性,CBP,AUC9,肾小管坏死,发生率明显低与DDP，毒性与AUC有关,BCNU,1200,mg/m,2,肾小管萎缩，肾小球坏死,剂量累积毒性,CTX,50mg/kg,出血性膀胱炎,大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎,IFO,1.2m,g/m,2,出血性膀胱炎,大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎,MTX,HD-MTX-CFR,肾小管、肾小球坏死,直接损害肾小管和肾小球，碱化尿液、CF解救,MMC,30,mg/m,2,溶血性尿毒症,剂量累积毒性,化疗药物的肾脏毒性,类型,药物,发生率,表现,抗代谢类,MTX,鞘内和大剂量应用时易发生，约60%,急性期：化学性脑、脊髓膜炎，脑膜刺激症,亚急性期：中枢神经和小脑损害症状,慢性期：脑白质病，记忆力下降、痴呆等症状,Ara-C,5-Fu,鞘内和大剂量应用时易发生，可达15%37%,常规剂量应用时,脑白质和小脑损害症状：震颤、运动失调、构音障碍、定向力障碍等,急性小脑综合症：共济失调、定向力障碍等,长春碱类,VCR,50%,末梢神经和自主神经损害：由指尖开始的向心性麻木感、便秘/腹痛、直立性低血压、麻痹性肠梗阻等,铂类,L-OHP,DDP,85%95%,50%（大剂量应用时）,外周感觉神经病变：肢端感觉减退和/或感觉异常，伴或不伴痉挛，常由寒冷所触发；,30%为听力障碍，外周感觉神经病变,紫杉类,PTX,70%（用量250 mg/m,2,）,以周围神经损害为主：肢端呈手套-袜子样麻木、灼热感，深部腱反射减弱，甚至肌力减退,TXT,50%（100 mg/m,2,连用5周后）,化疗药物的神经毒性,