医疗文书书写规范培训

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,病历,写,写基,本,本规,范,范培,训,训（,医疗,部,部分,）,）,医务,科,科：,张,张秀,芳,芳,2,主要,内,内容,与,病历,相,相关,法,法律,法,法规,、,、部,门,门规,章,章,山东,省,省病,历,历书,写,写基,本,本规,范,范（,2010,年版,）,）,（医,疗,疗）,病历,管,管理,与,与评,价,价标,准,准,3,第一,部,部分,与病,历,历相,关,关的,法,法律,法,法规,、,、部,门,门规,章,章,4,法律,中华人,民,民共和,国,国执业,医,医师法,(,中华人,民,民共和,国,国第,5,号,主席令,1999,年,5,月,1,日,),中华人,民,民共和,国,国侵权,责,责任法,(,中华人,民,民共和,国,国第,21,号主席,令,令,2010,年,7,月,1 ),法规,医疗事,故,故处理,条,条例,(,中华人,民,民共和,国,国国务,院,院第,351,号令,2002,年,9,月,1,日,),部门规,章,章,卫生部,:,病历书,写,写基本,规,规范,(,卫医政,发,发,201011,号,2010,年,3,月,1,日,),医疗机,构,构病历,管,管理规,定,定,(,卫医发,2002193,号,2002,年,9,月,1,日,),卫生部,关,关于下,发,发住院,病,病案首,页,页的通,知,知,(,卫医发,2001286,号,2002,年,1,月,1,日,),处方管,理,理办法,(,中华人,民,民共和,国,国卫生,部,部令,第,53,号,2007,年,5,月,1,日,),医院处,方,方点评,管,管理规,范,范,(,试行,) ,(,卫医管,发,发,201028,号,),医学教,育,育临床,实,实践管,理,理暂行,规,规定,（卫科,教,教发,200845,号,2009,年,1,月,1,日,),山东省,卫,卫生厅,山东省,病,病历书,写,写基本,规,规范,(2010,年版,(,鲁卫医,字,字,2010105,号,),医院,:,病历检,查,查评分,标,标准病案奖,罚,罚规定,病,病房病,历,历管理,规,规定,案科病,历,历管理,规,规定,.,5,一、,中华人,民,民共和,国,国执业,医,医师法,对病历,书,书写的,要,要求,第二十,三,三条,医,医,师,师实施,医,医疗、,预,预防、,保,保健措,施,施，签,署,署有关,医,医学证,明,明文件,，,，必须,亲自诊,查,查、调,查,查，并,按,按照规,定,定及时,填,填写医,学,学文书,，不得,隐,隐匿、,伪,伪造或,者,者销毁,医,医学文,书,书及有,关,关资料,。,。,医师不,得,得出具,与,与自己,执,执业范,围,围无关,或,或执业,类,类别不,相,相符的,医,医学证,明,明文件,。,。,6,第二十,三,三条,医,医师在,执,执业活,动,动中，,违,违反本,法,法规定,，,，有下,列,列行为,之,之一的,，,，由县,级,级以上,人,人民政,府,府卫生,行,行政部,门,门给予,警,警告或,者,者责令,暂,暂停六,个,个月以,上,上一年,以,以下执,业,业活动,；,；情节,严,严重的,，,，吊销,其,其执业,证,证书；,构,构成犯,罪,罪的，,依,依法追,究,究刑事,责,责任：,（,（一,）,）违反,卫,卫生行,政,政规章,制,制度或,者,者技术,操,操作规,范,范，造,成,成严重,后,后果的,；,；（,二,二）由,于,于不负,责,责任延,误,误急危,患,患者的,抢,抢救和,诊,诊治，,造,造成严,重,重后果,的,的；,（,（三）,造,造成医,疗,疗责任,事,事故的,；,；（,四,四）未,经,经亲自,诊,诊查、,调,调查，,签,签署诊,断,断、治,疗,疗、流,行,行病学,等,等证明,文,文件或,者,者有关,出,出生、,死,死亡等,证,证明文,件,件的；,（,（五,）,）隐匿,、,、伪造,或,或者擅,自,自销毁,医,医学文,书,书及有,关,关资料,的,的；,（,（六）,使,使用未,经,经批准,使,使用的,药,药品、,消,消毒药,剂,剂和医,疗,疗器械,的,的；,（,（七）,不,不按照,规,规定使,用,用麻醉,药,药品、,医,医用毒,性,性药品,、,、精神,药,药品和,放,放射性,药,药品的,（八）,泄,泄露患,者,者隐私,，,，造成,严,严重后,果,果的,（九）,.,7,二、,中,中,华,华人民,共,共和国,侵,侵权责,任,任法,第七章,医,医疗,损,损害责,任,任,第五十,五,五条,医,医务人,员,员在诊,疗,疗活动,中,中应当,向,向患者,说,说明病,情,情和医,疗,疗措施,。,。需要,实,实施手,术,术、特,殊,殊检查,、,、特殊,治,治疗的,，,，医务,人,人员应,当,当及时,向,向患者,说,说明医,疗,疗风险,、,、,替代医,疗,疗方案,等情况,，,，并取,得,得其书,面,面同意,；,；不宜,向,向患者,说,说明的,，,，应当,向,向患者,的,的近亲,属,属说明,，,，并取,得,得其书,面,面同意,。,。,医务人,员,员未尽,到,到前款,义,义务，,造,造成患,者,者损害,的,的，医,疗,疗机构,应,应当承,担,担赔偿,责,责任。,8,第五十,六,六条,因,因,抢,抢救生,命,命垂危,的,的患者,等,等紧急,情,情况，,不,不能取,得,得患者,或,或者其,近,近亲属,意,意见的,，,，经医,疗,疗机构,负,负责人,或,或者授,权,权的负,责,责人批,准,准，可,以,以立即,实,实施相,应,应的医,疗,疗措施,。,。,第五十八条,患,患者有损,害,害，因下列,情,情形之一的,，,，推定医疗,机,机构有过错,：,：,（一）违反,法,法律、行政,法,法规、规章,以,以及其他有,关,关诊疗规范,的,的规定；,（二）隐匿,或,或者拒绝提,供,供与纠纷有,关,关的病历资,料,料；,（三）伪造,、,、篡改或者,销,销毁病历资,料,料。,9,第六十一条,医,医,疗,疗机构及其,医,医务人员应,当,当按照规定,填,填写并妥善,保,保管住院志,、,、医嘱单、,检,检验报告、,手,手术及麻醉,记,记录、病理,资,资料、护理,记,记录、医疗,费,费用等病历,资,资料。,患者要求,查阅,、复制前款,规,规定的病历,资,资料的，医,疗,疗机构应当,提,提供。,第六十二条,医,医疗机构及,其,其医务人员,应,应当对患者,的,的隐私保密,。,。泄露患者,隐,隐私或者未,经,经患者同意,公,公开其病历,资,资料，造成,患,患者损害的,，,，应当承担,侵,侵权责任。,第六十三条,医,医,疗,疗机构及其,医,医务人员不,得,得违反诊疗,规,规范实施不,必,必要的检查,。,。,10,三、,医疗事故处,理,理条例,医疗事故：,是指医疗机,构,构及其医务,人,人员在医疗,活,活动中，违,反,反医疗卫生,管,管理法律、,行,行政法规、,部,部门规章和,诊,诊疗护理规,范,范、常规，过失造成患,者,者人身损害,的,的事故。,11,第八条,医,医疗机,构,构应当按照,国,国务院卫生,行,行政部门规,定,定的要求，,书,书写并妥善,保,保管病历资,料,料。,因抢救急危,患,患者，未能,及,及时书写病,历,历的，有关,医,医务人员应,当,当在抢救结,束,束后,6,小时内据实,补,补记，并加,以,以注明。,第九条,严,严禁涂改、,伪,伪造、隐匿,、,、销毁或者,抢,抢夺病历资,料,料。,第十条,患,患者有权复,印,印或者复制,其,其门诊病历,、,、住院志、,体,体温单、医,嘱,嘱单、化验,单,单（检验报,告,告）、医学,影,影像检查资,料,料、特殊检,查,查同意书、,手,手术同意,书,书、手术及,麻,麻醉记录单,、,、病理资料,、,、护理记录,以,以及国务院,卫,卫生行政部,门,门规定的其,他,他病历资料,。,。,12,第二十八条,医,医,疗,疗机构提交,的,的有关医疗,事,事故技术鉴,定,定的材料应,当,当包括下列,内,内容：（一,）,）住院患者,的,的病程记录,、,、死亡病例,讨,讨论记录、,疑,疑难病例讨,论,论记录、会,诊,诊意见、上,级,级医师查房,记,记录等病历,资,资料原件；,（,（二）,.,；（三）抢,救,救急危患者,，,，在规定时,间,间内补记的,病,病历资料原,件,件,(,四,).(,五,),在医疗机构,建,建有病历档,案,案的门诊、,急,急诊患者，,其,其病历资料,由,由医疗机构,提,提供；没有,在,在医疗机构,建,建立病历档,案,案的，由患,者,者提供。,医疗机构无,正,正当理由未,依,依照本条例,的,的规定如实,提,提供相关材,料,料，导致医,疗,疗事故技术,鉴,鉴定不能进,行,行的，应当,承,承担责任。,13,第十六条,发,发生医疗,事,事故争议时,，,，死亡病例,讨,讨论记,录、疑难病,例,例讨论记录,、,、上级医师,查,查房记录、,会,会诊意,见、病程记,录,录应当在医患双方在,场,场的情况下,封,封存和启,封。封存的,病,病历资料可,以,以是复印件,，,，由医疗机,构,构保管。,第十八条,患,患者死亡,，,，,医患双方当,事,事人不能确,定,定死因或者,对,对死因有异,议,议的，,应当在患者,死,死亡后,48,小时内进行,尸,尸检,;,具备尸体冻,存,存条件的，,可,可以延长至,7,日。尸检应,当,当经死者近,亲,亲属同意并,签,签字。,14,第五十六条,医,医疗机,构,构违反本条,例,例的规定，,有,有下列情形,之,之一的，由,卫,卫生行政部,门,门责令改正,；,；情节严重,的,的，对负有,责,责任的主管,人,人员和其他,直,直接责任人,员,员依法给予,行,行政处分或,者,者纪律处分,卫生行政部,门,门并可以责,令,令暂停,6,个月以上,1,年以下执业,活,活动；情节,严,严重的，吊,销,销其执业证,书,书,。,(,一,),未如实告知,患,患者病情、,医,医疗措施和,医,医疗风险的,；,；,(,二,),没有正当理,由,由，拒绝为,患,患者提供复,印,印或者复制,病,病历资料服,务,务的；,(,三,),未按照国务,院,院卫生行政,部,部门规定的,要,要求书写和,妥,妥善保管病,历,历资料的；,(,四,),未在规定时,间,间内补记抢,救,救工作病历,内,内容的；,15,四、,病历书写基,本,本规范,(,卫医政发,2010,11,号）,16,五、,医疗机构病,历,历管理规定,第四条,医,医疗机,构,构建有门（,急,急）诊病历,档,档案的，其,门,门（急）诊,病,病历由医,疗,疗机构负责,保,保管；没有,在,在医疗机构,建,建立门（急,）,）诊病历档,案,案的，其门,（,（急）诊病,历,历由患者负,责,责保管。,住院病历,由,由医疗机,构,构负责保,管,管。,第十条,在,在患者,住,住院期间,，,，其住院,病,病历由所,在,在病区负,责,责集中、,统,统一保管,。,。,病区应当,在,在收到住,院,院患者的,化,化验单（,检,检验报告,）,）、医学,影,影像检查,资,资料等检,查,查结果后,24,小时内,归入住院,病,病历。,17,第五条,医,医疗机,构,构应当严,格,格病历管,理,理，严禁,任,任何人涂,改,改、伪造,、,、隐匿、,销,销毁、抢,夺,夺、窃取,病,病历。,第六条,除,除涉及,对,对患者,实施医疗,活,活动的医,务,务人员及,医,医疗服务,质,质量监控,人,人员外，,其他任何,机,机构和个,人,人不得擅,自,自查阅该,患,患者的病,历,历。不得,泄,泄露患者,隐,隐私。,第七条,医,医疗机,构,构应当建,立,立门（急,）,）诊病历,和,和住院病,历,历编号制,度,度。 门,（,（急）诊,病,病历和住,院,院病历应,当,当标注页,码,码。,18,第十一条,住,住,院,院病历因,医,医疗活动,或,或复印、,复,复制等需,要,要带离病,区,区时，应,当,当,由病区指,定,定专门人,员,员负责携,带,带和保管,。,。,第十六条,医,医疗,机,机构受理,复,复印或者,复,复制病历,资,资料申请,后,后，,应当在医,务,务人员按,规,规定时限,完,完成病历,后,后予以提,供,供。,19,六、,医学教育,临,临床实践,管,管理暂行,规,规定,（卫科教,发,发,200845,号）,第十四条,医学生和,试,试用期医,学,学毕业生,参,参与医学,教,教育临床,诊,诊疗活动,必,必须由临,床,床带教教,师,师或指导,医,医师监督,、,、指导，,不得独自,为,为患者提,供,供临床诊,疗,疗服务。,临床实践,过,过程中产,生,生的有关,诊,诊疗的文,字,字材料,必须经临,床,床带教教,师,师或指导,医,医师审核,签,签名后,才能作为,正,正式医疗,文,文件。,20,七、医保,制,制度对病,历,历质量的,要,要求,医保制度,实,实行医疗,费,费用后付,制,制。,对有疑问,的,的医疗收,费,费，医保,有,有关人员,通,通过查阅,病,病历，决,定,定是否付,费,费。,依据病历,决,决定是否,支,支,(,赔,),付及计算,支,支付,(,赔,),保额。,.,21,八、,医,医院评（,价,价）审、,检,检查,卫生部、,卫,卫生厅,：,：,医院管理,年,年、医疗,质,质量万里,行,行、两好,一,一满意,综合医院,评,评价标准,及,及细则,三级综合,医,医院病历,质,质量专项,评,评比（,2009,年）,.,范围：住,院,院病历、,门,门诊病,历,历、急诊,留,留观病历,出院病历,、,、,运行病历,死亡、疑,难,难危重、,单,单病种,、临床路,径,径,22,新医改,临床路径,单病种管,理,理,电子病历,绩效工资,.,23,医、教、,研,研：,医院管理,方,方面：,医学发展,史,史,.,24,病历单纯,为,为医院管,理,理、医教,研,研服务的,时,时代已经,结,结束，而,在,在处理医,疗,疗纠纷、,意,意外伤害,类,类事件等,法,法律问题,时,时的原始证据作用及在,医,医保医疗,付,付费时的,凭,凭据作用,日,日显突出,。,。,病历书写,质,质量的要,求,求不再只,是,是医院加,强,强医疗质,量,量内部监,督,督管理的,需,需要，更,关,关键的是,病,病历质量,将,将面对的,是,是来自患,者,者及社会,的,的挑剔以,及,及法律法,规,规的约束,。,。,病历已成,为,为政府、,医,医疗机构,和,和社会关,注,注的热点,25,第二部分,病,病历书,写,写基本规,范,范,病历书写,基,基本规范,（,卫医政发,201011,号）,山东省病,历书写基,本,本规范（,2010,年版）,（鲁卫医,字,字,2010105,号）,26,山东省病,历书写基,本,本规范（,2010,年版）,出,版,版,背,背,景,景,：,：,病,历,历,书,书,写,写,基,基,本,本,规,规,范,范,、,侵,权,权,责,责,任,任,法,法,实,施,施,2009,年,全,全,国,国,三,三,级,级,综,综,合,合,医,医,院,院,病,病,历,历,质,质,量,量,专,专,项,项,评,评,比,比,山,东,东,省,省,医,医,疗,疗,护,护,理,理,文,文,书,书,书,书,写,写,规,规,范,范,山,东,东,省,省,病,病,案,案,质,质,量,量,控,控,制,制,中,中,心,心,27,指,导,导,思,思,想,想,严,格,格,遵,遵,守,守,相,相,关,关,法,法,律,律,法,法,规,规,符,合,合,卫,卫,生,生,部,部,有,有,关,关,规,规,章,章,，,，,与,医,医,疗,疗,核,核,心,心,制,制,度,度,上,上,致,致,与,全,全,国,国,病,病,案,案,评,评,价,价,标,标,准,准,、,、,要,要,求,求,一,一,致,致,尽,量,量,顾,顾,及,及,我,我,省,省,医,医,务,务,人,人,员,员,书,书,写,写,的,的,习,习,惯,惯,2003,年,版,版,山,东,东,省,省,医,医,疗,疗,护,护,理,理,文,文,书,书,书,书,写,写,规,规,范,范,尽,量,量,简,简,化,化,、,、,明,明,确,确,，,，,指,指,导,导,性,性,、,、,实,实,用,用,性,性,强,强,（,（,不,不,超,超,过,过,）,）,发,挥,挥,病,病,历,历,作,作,用,用,，,，,满,满,足,足,各,各,种,种,需,需,求,求,。,。,28,依,据,据,参,参,考,考,中,华,华,人,人,民,民,共,共,和,和,国,国,执,执,业,业,医,医,师,师,法,法,、,中,华,华,人,人,民,民,共,共,和,和,国,国,侵,侵,权,权,责,责,任,任,法,法,、,医,疗,疗,事,事,故,故,处,处,理,理,条,条,例,例,、,病,历,历,书,书,写,写,基,基,本,本,规,规,范,范,、,医,疗,疗,机,机,构,构,病,病,历,历,管,管,理,理,规,规,定,定,、,卫,生,生,部,部,关,关,于,于,下,下,发,发,住,住,院,院,病,病,案,案,首,首,页,页,的,的,通,通,知,知,、,处,方,方,管,管,理,理,办,办,法,法,、,医,学,学,教,教,育,育,临,临,床,床,实,实,践,践,管,管,理,理,暂,暂,行,行,规,规,定,定,、,全,全,国,国,三,三,级,级,综,综,合,合,医,医,院,院,病,病,历,历,评,评,价,价,标,标,准,准,（,（,2009,年,卫,卫,生,生,部,部,）,）,、,、,医,疗,疗,知,知,情,情,同,同,意,意,书,书,汇,汇,编,编,、,山,东,东,省,省,医,医,疗,疗,护,护,理,理,文,文,书,书,书,书,写,写,规,规,范,范,（,2003,年,）,）,兄,弟,弟,省,省,巿,巿,标,标,准,准,、,、,规,规,范,范,等,等,29,编,写,写,过,过,程,程,：,：,2010,年,2-3,月,：,：,起,起,草,草,2010,年,4,月,：,：,全,全,省,省,公,公,开,开,征,征,求,求,意,意,见,见,，,，,17,地,巿,巿,卫,卫,生,生,局,局,山,东,东,省,省,病,病,案,案,质,质,量,量,控,控,制,制,中,中,心,心,专,专,家,家,委,委,员,员,会,会,成,成,员,员,2010,年,5,月,：,：,病,病,案,案,质,质,控,控,中,中,心,心,汇,汇,总,总,，,，,中,中,心,心,委,委,员,员,讨,讨,论,论,2010,年,6-7,月,：,：,报,报,送,送,卫,卫,生,生,厅,厅,、,、,发,发,文,文,、,、,印,印,刷,刷,出,出,版,版,30,包,文,文,辉,辉,厅,厅,长,长,：,：,序,序,卫,生,生,厅,厅,发,发,文,文,：,：,关,于,于,印,印,发,发,山,山,东,东,省,省,病,病,历,历,书,书,写,写,基,基,本,本,规,规,范,范,（,（,2010,年,版,版,）,）,的,的,通,通,知,知,（,鲁,鲁,卫,卫,医,医,字,字,2010,105,号,）,）,省,厅,厅,医,医,政,政,处,处,：,：,培,培,训,训,通,通,知,知,31,山,东,东,省,省,病,病,历,历,书,书,写,写,基,基,本,本,规,规,范,范,（,（,2010,年,版,版,）,）,：,：,共,九,九,章,章,病,历,历,书,书,写,写,基,基,本,本,要,要,求,求,门,（,（,急,急,）,）,诊,诊,病,病,历,历,入,院,院,记,记,录,录,病,程,程,记,记,录,录,知,情,情,同,同,意,意,书,书,书,书,写,写,要,要,求,求,、,、,格,格,式,式,和,和,示,示,例,例,处,方,方,(,医,嘱,嘱,),、,辅,辅,助,助,检,检,查,查,报,报,告,告,单,单,病,案,案,首,首,页,页,医,疗,疗,专,专,科,科,病,病,历,历,书,书,写,写,的,的,重,重,点,点,要,要,求,求,病,历,历,管,管,理,理,及,及,质,质,量,量,控,控,制,制,附,录,录,32,一,、,、,病,病,历,历,书,书,写,写,基,基,本,本,要,要,求,求,33,1,、,病,病,历,历,书,书,写,写,原,原,则,则,：,客,观,观,、,、,真,真,实,实,、,、,准,准,确,确,、,、,及,及,时,时,、,、,完,完,整,整,、,、,规,范,范,。,34,2,、,用,用,笔,笔,颜,颜,色,色,：,：,蓝,黑,黑,墨,墨,水,水,、,、,碳,碳,素,素,墨,墨,水,水,：,：,蓝,或,或,黑,黑,色,色,油,油,水,水,的,的,圆,圆,珠,珠,笔,笔,：,：,复,复,写,写,。,。,红,色,色,墨,墨,水,水,笔,笔,：,：,“取,消,消,”,”医,嘱,嘱签,名,名、,药,药,敏,敏,皮,皮,试,试,(+),、,体,体,温,温,单,单,计,算,算,机,机,打,打,印,印,病,病,历,历,:,符,合,合,病,病,历,历,保,保,存,存,要,要,求,求,。,。,35,3,、,文,字,字,：,：,使,用,用,中,中,文,文,，,，,通,通,用,用,的,的,外,外,文,文,缩,缩,写,写,和,和,无,无,正,正,式,式,中,中,文,文,译,译,名,名,的,的,症,症,状,状,、,、,体,体,征,征,、,、,疾,疾,病,病,名,名,称,称,等,等,可,可,以,以,使,使,用,用,外,外,文,文,。,。,规范使用医,学,学术语，文,字,字工整，字,迹,迹清晰，表,述,述准确，语,句,句通顺，标,点,点正确。,36,4,、,修改：不许,涂,涂改。,修改方法：,上级医务人,员,员有审查修,改,改下级医务,人,人员书写的,病,病历的责任,。,。,修改范围：,37,5,、权限（签,名,名）,:,按照规定的,内,内容书写，,并,并由相应医,务,务人员签名,。,。,实习医务人,员,员、试用期,医,医务人员,进修医务人,员,员,手术记录、,手,手术同意书,(,模仿,代签名,):,38,6,、日期和时,间,间,使用阿拉伯,数,数字，采用,24,小时制记录,。,。,一般记录至,年,年月日时，,急诊病历、,病,病危重患者,病,病程记录、,抢,抢救时间、,死,死亡时间、,医,医嘱下达时,间,间,等需记录至,分,分钟,书写方式：,2010,年,4,月,20,日下午,2,点,20,分，书写为,2010-4-20,14:20,或,2010,年,4,月,20,日,14:20,或,2010.4.20.14:20,不再使用,am,、,pm,记录方式,与医疗行为,相,相符,39,7,、时限,门（急）诊,病,病历,:,患者就诊时,及,及时完成。,抢救记录：,抢,抢救结束后,6,小时内,首次病程记,录,录：,8,小时内,入院记录、,出,出院,(,死亡,),记录、手术,记,记录、转科,记,记录、交接,班,班记录：,24,小时内,上级医师首,次,次查房记录,：,：,48,小时内,死亡病例讨,论,论记录：一,周,周内,阶段小结：,每,每个月,病程记录：,化验单、医,学,学影像检查,资,资料等：结,果,果出来后,24,小时内归入,病,病历,病案首页：,24,小时内,40,8,、页码,：,门（急）诊,病,病历、住院,病,病历。,病历中各,种,种记录单眉,栏,栏填写齐全,（,（姓名、病,历,历号等），,标,标注页码，,排,排序正确,每一内容,从,从起始页标,注,注页码，如,入,入院记录第,1,、,2.,页，病程记,录,录第,1,、,2.,页等。, 纸张大,小,小、质地,41,9,、,计算机打印,病,病历：,按照卫生部,病历书写规,范,范,的内容录入,并,并及时打印,，,，由相应医,务,务人员,手写签名,。,医疗机构应,统,统一纸张、,字,字体、字号,及,及排版格式,。,。打印字迹应,清,清楚易认，符合病历,保,保存期限和,复,复印的要求,。,。,打印病历编,辑,辑过程中应,当,当按照权限,要,要求进行修,改,改，已完成录入,打,打印并签名,的,的病历不得,修,修改。,42,二、门（急,）,）诊病历书,写,写内容及要,求,求,门（急）诊,病,病历：,包括病历首,页,页（手册封,面,面）、,病,病历记录、,辅,辅助检查报,告,告单等,.,门（急）诊,病,病历首页：,包括患者姓,名,名、性别、,出,出生年月日,、,、民族、婚,姻,姻状况、职,业,业、工作单,位,位、住址、,药,药物过敏史,等,等项目。,门诊手册封,面,面：,患者姓名、,性,性别、年龄,、,、工作单位,或,或住址、药,物,物过敏史等,项,项目。,43,门（,急,急）,诊,诊病,历,历记,录,录,：,初诊,病,病历,记,记录,：包,括,括就,诊,诊时,间,间、,科,科别,、,、主,诉,诉、,现,现病,史,史、,既往,史,史,，阳,性,性体,征,征、,必,必要,的,的阴,性,性体,征,征和,辅,辅助,检,检查,结,结果,，,，诊,断,断及,治,治疗,意,意见,和,和医,师,师签,名,名等,。,。,复诊,病,病历,记,记录,：包,括,括就,诊,诊时,间,间、,科,科别,、,、,主诉,、,、病,史,史,、必,要,要的,体,体格,检,检查,和,和辅,助,助检,查,查结,果,果、,诊断,、治,疗,疗处,理,理意,见,见和,医,医师,签,签名,等,等。,44,急诊,留,留观,记,记录,：是,急,急诊,患,患者,因,因病,情,情需,要,要留,院,院观,察,察期,间,间的,记,记录,，,，重,点,点记,录,录观,察,察期,间,间病,情,情变,化,化和,诊,诊疗,措,措施,，,，记,录,录简,明,明扼,要,要，,并,并注,明,明患,者,者去,向,向。,抢,抢救,危,危重,患,患者,时,时，,应,应当,书,书写,抢,抢救,记,记录,。,。,门（,急,急）,诊,诊抢,救,救记,录,录书,写,写内,容,容及,要,要求,按,按照,住,住院,病,病历,抢,抢救,记,记录,书,书写,内,内容,及,及要,求,求执,行,行。,45,三、,住,住院,病,病历,书,书写,内,内容,及,及要,求,求,住院,病,病历,：,：,住院,病,病案,首,首页,、,、入,院,院记,录,录、,病,病程,记,记录,、,、,手术,、,、麻,醉,醉、,输,输血,、,、特,殊,殊检,查,查（,治,治疗,）,）同,意,意书,;,病危,（,（重,）,）通,知,知书,、,、医,嘱,嘱单,、,、体,温,温单,、,、,辅,辅助,检,检查,报,报告,单,单、,医,医学,影,影像,检,检查,资,资料,、,、病,理,理资,料,料等,.,46,更名,：,“住,院,院志,”,”更,名,名为,“,“入,院,院记,录,录”,、,、,“手,术,术护,理,理记,录,录”,更,更名,为,为“,手,手术,清,清点,记,记录,”,”,“住,院,院病,历,历”,（,（俗,称,称大,病,病历,）,）更,名,名“,入,入院,病,病历,”,47,新增,:,有创,诊,诊疗,操,操作,记,记录,手术,安,安全,核,核查,记,记录,麻醉,同,同意,书,书,麻醉,术,术前,访,访视,记,记录,麻醉,术,术后,访,访视,记,记录,输血,治,治疗,知,知情,同,同意,书,书,病危,（,（重,）,）通,知,知书,删除,：,：,一般,患,患者,护,护理,记,记录,48,细化,：,：,病史,首次,病,病程,记,记录,会诊,记,记录,49,（一,）,）入,院,院记,录,录,指患,者,者入,院,院后,，,，由,经,经治,医,医师,通,通过,问,问诊,、,、查,体,体、,辅,辅助,检,检查,获,获得,有,有关,资,资料,，,，并,对,对这,些,些资,料,料归,纳,纳分,析,析书,写,写而,成,成的,记,记录,。,。,入院,记,记录,：,：入,院,院后,24,小时,内,内,书写,形,形式,再,再,次,次或,多,多次,入,入院,记,记录,：,：入,院,院后,24,小时,内,内,24,小时,内,内入,出,出院,记,记录,：,：,出,出院,后,后,24,小时,内,内,24,小时,内,内入,院,院死,亡,亡记,录,录,：,：死,亡,亡后,24,小时,内,内,50,1,、入,院,院记,录,录书,写,写要,求,求及,内,内容,（,1,）患,者,者一,般,般情,况,况,：,姓名,、,性,性别,、,、,年,年,龄,龄、,民,民,族,族、,婚,婚,姻,姻状,况,况、,出生,地,地、,职,职业,、,、入,院,院时,间,间、,记,记录,时,时间,、,、病,史,史陈,述,述。,51,（,2,）,主诉,患者就诊,的,的主要症,状,状,(,或体征,) +,持续时间,。,。,简明扼,要,要，高度,概,概括，一,般,般不超过,20,个字。导,出,出第一诊,断,断,.,一般用症,状,状学名词,，,，原则上,不,不用诊断,名,名称或辅,助,助检查结,果,果。, 主诉,症,症状多项, 时,间,间尽量准,确,确,52,（,3,）,现病史：,指患者本,次,次疾病的,发,发生、演,变,变、诊疗,等,等方面的,详,详细情,，,，应按时,间,间顺序书,写,写,1,）,发病情况,：,发病时间,、,、地点、,起,起病急缓,、,、前驱症,状,状、可能,的,的原因或,诱,诱因等,2,）,主要症状,特,特点及其,发,发展变化,情,情况,：,按发生的,先,先后顺序,描,描述主要,症,症,状,状的部位,、,、,性质、持,续,续时间、,程,程度、缓,解,解或加剧,因,因素，以,及,及演变发,展,展情况。,3,）,伴随症状,：,记录伴随,症,症状，描,述,述伴随症,状,状与主要,症,症状之间,的,的相互关,系,系。,4,）,发病以来,诊,诊治经过,及,及结果,：,记录患者,发,发病后到,入,入院前，,在,在院内、,外,外接受检,查,查与治,疗的详细,经,经过及效,果,果。对患,者,者提供的,药,药名、诊,断,断和手术,名,名称需加,引,引号（“,”,”）以示,区,区别。,5,）,发病以来,一,一般情况,：,：,简要记录,患,患者发病,后,后的精神,状,状态、睡,眠,眠、食欲,、,、大小便,、,、体重等,情,情况。,6,）,与本次疾,病,病虽无紧,密,密关系、,但,但仍需治,疗,疗的其他,疾,疾病情况,，,，可在现,病,病史,后另起一,段,段予以记,录,录。,53,（,4,）,既往史：,指患者过,去,去的健康,和,和疾病情,况,况,。,内容：既,往,往一般健,康,康状况、,疾,疾病史、,传,传染病史,、,、预防接,种,种史、手,术,术外伤史,、,、输血史,、,、,食物,或药物过,敏,敏史等,。,与本次疾,病,病无紧密,关,关系，且,不,不需治疗,的,的疾病情,况,况应记录,在,在既往史,中,中，仍需,治,治疗的疾,病,病情况，,可,可在现病,史,史后予以,记,记录。,患者提供,的,的诊断、,手,手术名称,、,、过敏药,物,物需加引,号,号（“”,）,）。,54,（,5,）,个人史，,婚,婚育史、,月,月经史，,家,家族史,个人史,：记录出,生,生地及长,期,期居留地,，,，生活习,惯,惯及有无,烟,烟、酒、,药,药物等嗜,好,好，职业,与,与工作条,件,件及有无,工,工业毒物,、,、粉尘、,放,放射性物,质,质接触史,，,，有无冶,游,游史。,婚育史、,月,月经史,：婚姻状,况,况、结婚,年,年龄、配,偶,偶健康状,况,况、有无,子,子女等。,女,女性患者,记,记录初潮,年,年龄、行,经,经期天数,、,、间隔,天,天数、末,次,次月经时,间,间（或闭,经,经年龄）,，,，月经量,、,、痛经及,生,生育等情,况,况。,家族史,：父母、,兄,兄弟、姐,妹,妹健康状,况,况，有无,与,与患者类,似,似疾病，,有,有无家族,遗,遗传倾向,的,的疾病。,（死亡，,遗,遗传疾病,）,）,55,（,6,）,体格检查,：,按照系统,、,、检查顺,序,序进行书,写,写。,体温、脉,搏,搏、呼吸,、,、血压，,一,一般情况,，,，皮肤、,粘,粘膜，,全身浅表,淋,淋巴结,，头部及,其,其器官，,颈,颈部，胸,部,部（胸廓,、,、肺部、,心,心脏、血,管,管），腹,部,部（肝、,脾,脾等），,直肠，肛,门,门，外生,殖,殖器（必,要,要时检查,）,）,，脊柱，,四,四肢，,神经系统,等。,（,7,）,专科情况,应当根据,专,专科需要,记,记录专科,特,特殊情况,。,。,（除小儿,内,内科和成,人,人内科系,统,统外，其,他,他专科均,应,应书写）,56,（,8,）,辅助检查,：,指,入院前,所作的与,本,本次疾病,相,相关的主,要,要检查及,其,其结果。,应分类按,检,检查时间,顺,顺序记录,检,检查结果,。,。,如系在其,他,他医疗机,构,构所作检,查,查，应当,写,写明该机构名,称,称及,检查号,。,57,（,9,）初步诊,断,断：,指经治医,师,师根据患,者,者入院时,情,情况，综,合,合分析所,作,作出的诊,断,断。如初,步,步诊断为,多,多项时，,应,应当主次,分,分明。对,待,待查病例,应,应列出可,能,能性较大,的,的诊断。,(,10,）,医师签名,：,由书写入,院,院记录的,经,经治医师,签,签名。,58,入院病历,（,（俗称大,病,病历）,由实习医,师,师、试用,期,期医师书,写,写，经本,医,医疗机构,注,注册的医,务,务人员审,阅,阅、修改,并,并签名。,系统回顾,、,、病历摘,要,要。,呼吸、,循,循环、消,化,化、泌尿,、,、 造血,、,、 内分,泌,泌及代谢,、,、神经精,神,神、肌肉,骨,骨骼系统,不能代替,入,入院记录,不归入病,案,案,。,59,表格式入,院,院记录书,包含入院,记,记录要求,的,的全部内,容,容，不得,空,空项。,执业医师,填,填写。,须经省地,（,（巿）级,病,病案质量,控,控制中心,备,备案，审,批,批后使用,。,。,60,2,、再次或,多,多次入院,记,记录,患者因同,一,一种疾病,再,再次或多,次,次住入同,一,一医疗机,构,构时书写,的,的记录。,要求及内,容,容基本同,入,入院记录,。,。 主诉,是,是记录患,者,者本次入,院,院的主要,症,症状（或,体,体征）及,时,时间；现病史中,要,要求首先,对,对本次住,院,院前历次,有,有关住院,诊,诊疗经过,进,进行,小结,，然后再书,写,写本次入,院,院的现病,史,史。,既往史、,个,个人史、,月,月经史、,婚,婚育史、,家,家族史可,以,以从略，,只,只补充新,的,的情况，,但,但需注明,“,“参阅前,病,病历”。,61,3,、,24,小时内入,出,出院记录,患者入院,不,不足,24,小时出院,内容包括,内,内容包括,患,患者姓名,、,、性别、,年,年龄、职,业,业、入院,时,时间、出,院,院时间、,主,主诉、入,院,院情况、,入,入院诊断,、,、诊疗经,过,过、出院,情,情况、出,院,院诊断、,出,出院医嘱,，,，医师签,名,名等 。,如已写了,入,入院记录,者,者，可在入,院,院记录,后,后写出,出,出院原,因,因及出,院,院医嘱,。,。,入院超,过,过,8,小时出,院,院者，,书,书写首,次,次病程,记,记录。,62,4,、,24,小时内,入,入院死,亡,亡记录,患者入,院,院不足,24,小时死,亡,亡,.,内容包,括,括患者,姓,姓名、,性,性别、,年,年龄、,职,职业、,入,入院时,间,间、死,亡,亡时间,、,、主诉,、,、入院,情,情况、,入,入院诊,断,断、诊,疗,疗经过,（,（抢救,经,经过）,、,、死亡,原,原因、,死,死亡诊,断,断，医,师,师签名,等,等,。,如已书,写,写完成,入,入院记,录,录，可,按,按一般,住,住院患,者,者的病,历,历书写,格,格式书,写,写相关,病,病历内,容,容。,入院超,过,过,8,小时死,亡,亡者，,书,书写首,次,次病程,记,记录,.,63,二、,病程记,录,录,23,项,首次病,程,程记录,、,、,日常病,程,程记录,、上级,医,医师查,房,房记录,（,（首次,、,、日常,）,）、疑,难,难病例,讨,讨论记,录,录、交,（,（接）,班,班记录,、,、转科,记,记录、,阶,阶段小,结,结、抢,救,救记录,、,、有创,诊,诊疗操,作,作记录,、,、会诊,记,记录、,出,出院记,录,录、死,亡,亡记录,、,、死亡,病,病例讨,论,论记录,、,、病重,（,（病危,）,）患者,护,护理记,录,录,术前小,结,结、术,前,前讨论,记,记录、,麻,麻醉术,前,前访视,记,记录、,麻,麻醉记,录,录、手,术,术记录,、,、手术,安,安全核,查,查记录,、,、手术,清,清点记,录,录、术,后,后首次,病,病程记,录,录、麻,醉,醉术后,访,访视记,录,录,64,1,、,首次病,程,程记录,患者入,院,院后由,经,经治医,师,师或值,班,班医师,书,书写的,第,第一次,病,病程记,录,录。,在患者,入,入院,8,小时内,完,完成。,内容包,括,括病例,特,特点、,拟,拟诊讨,论,论,(,诊断依,据,据及鉴,别,别诊断,),、诊疗,计,计划等,。,。,(1),病例特,点,点,：,应,应当在,对,对病史,、,、体格,检,检查和,辅,辅助检,查,查进行,全,全面分,析,析、归,纳,纳和整,理,理后写,出,出本病,例,例特征,包括阳,性,性发现,和,和具有,鉴,鉴别诊,断,断意义,的,的阴性,症,症状和,体,体征等,。,。,(2),拟诊讨,论,论,(,诊断依,据,据及鉴,别,别诊断,):,根据病,例,例特点,，,，提出,初,初步诊,断,断和诊,断,断依据,；,；对诊,断,断不明,的,的写出,鉴,鉴别诊,断,断并进,行,行分析,；,；并对,下,下一步,诊,诊治措,施,施进行,分,分析。,(3),诊疗计,划,划,：提出,具,具体的,检,检查及,治,治疗措,施,施安排,(,雷同,),65,2,、日常,病,病程记,录,录,由经治,医,医师书,写,写，也,可,可由实,习,习医务,人,人员或,试,试用期,医,医务人,员,员书写,并,并签名,，,，但同,时,时应有,经,经治（,执,执业）,医,医师签,名,名。,1/2,下一行,66,患者的,病,病情变,化,化情况,重要的,辅,辅助检,查,查结果,及,及临床,意,意义,内容,上,上,级,级医师,查,查房意,见,见、会,诊,诊意见,、,、医师,分,分析讨,论,论意见,所采取,的,的诊疗,措,措施及,效,效果、,医,医嘱更,改,改及理,由,由,向患者,及,及其近,亲,亲属告,知,知的重,要,要事项,等,等。,67,间隔时,间,间：依,据,据患者,的,的病情,(,护理级,别,别,),病危：,据,据病情,随,随时书,写,写，至,少,少每天,1,次；,病重,：,：至少,2,天记录,一,一次。,对病,情,情稳定,：,：至少,3,天记录,一,一次。,会诊,当,当天、,输,输血当,天,天、手,术,术前一,天,天、术,后,后连续,3,天（至,少,少有一,次,次手术,者,者查看,患,患者的,记,记录）,、,、出院,前,前一天,或,或当天,应,应有病,程,程记录,。,。,68,3,、上级,医,医师查,房,房记录,上级医,师,师：主,治,治、副,高,高、主,任,任,上级医,师,师自己,书,书写病,程,程记录,时,时也应,写,写明自,己,己的姓,名,名和专,业,业技术,职,职称,.,疑难、危重,病,病例，须有,科,科主任或具,有,有副主任医,师,师以上专业,技,技术职务任,职,职资格医师,及,及时查房的,记,记录,.,69,上级医师首,次,次查房记录,：,1,、患者入院,48,小时内完成,。,。,2,、内容包括,查,查房医师的,姓,姓名、专业,技,技术职务、,补,补充的病史,和,和体征、,诊断,依据 与,鉴,鉴别诊断的,分,分析及诊疗,计,计划等。,不能雷同于,首,首次病程记,录,录,.,70,上级医师日,常,常查房记录,：,：,1,、间隔时间,视,视病情和诊,疗,疗情况确定,。,。,2,、内容包括,查,查房医师的,姓,姓名、专业,技,技术职务、,对,对病情的分,析,析和诊疗意,见,见等。,3,、科主任或,副,副主任及以,医,医师查房记,录,录：内容包,括,括查房医师,的,的姓名、专,业,业技术职务,、,、对病情的,分,分析和诊疗,意,意见等。查房内容除,要,要求解决医,疗,疗疑难问题,外,外，应有教,学,学意识并体,现,现出当前国,内,内外医学的,新,新进展。,71,4,、,疑难病例讨,论,论记录,是指由科主,任,任或具有副,主,主任医师以,上,上专业技术,任,任职资格的,医,医师主持、,召,召集有关医,务,务人员对确,诊,诊困难或疗,效,效不确切病,例,例讨论的记,录,录。,内容包括讨,论,论日期、主,持,持人、参加,人,人员姓名及,专,专业技术职,务,务、具体讨,论,论意见及主,持,持人小结意,见,见等,。,要记录每位,发,发言人的具,体,体发言内容,，,，报告病历,部,部分的内容,可,可以省略，主持人应对,疑,疑难病例讨,论,论记录进行,审,审阅并签名,。,。,72,5,、 交（接,）,）班记录,指患者经治,医,医师发生变,更,更之际，交,班,班医师和接,班,班医师分别,对,对患者病情,及,及诊疗情况,进,进行简要总,结,结的记录。,73,交班记录,在交班前由,交,交班医师书,写,写完成，,内容：入院,日,日期、交班,日,日期、患者,姓,姓名、性别,、,、年龄、主,诉,诉、入院情,况,况、入院诊,断,断、诊疗经,过,过、目前情,况,况、目前诊,断,断、交班注,意,意事项、医,师,师签名等,74,接班记录,由接班医师,于,于接班后,24,小时内完成,。,。,内容包括入,院,院日期、接,班,班日期、患,者,者姓名、性,别,别、年龄、,主,主诉、入院,情,情况、入院,诊,诊断、诊疗,经,经过、目前,情,情况、目前,诊,诊断、接班,诊,诊疗计划、,医,医师签名等,。,。,75,6,、转科记录,指患者住院,期,期间需要转,科,科时，经转,入,入科室医师,会,会诊并同意,接,接收后，由,转,转出科室和,转,转入科室医,师,师分别书写,的,的记录。包,括,括转出记录,和,和转入记录,。,。,同一专业间,患,患者转科,不同专业间,患,患者转科,76,转出记录,由转出科室,医,医师在患者,转,转出科室前,书,书写完成（,紧,紧急情况除,外,外）。,内容：入院,日,日期、转出,日,日期，转出,科,科室，转入,科,科室，患者,姓,姓名、性别,、,、年龄、主,诉,诉、入院情,况,况、入院诊,断,断、诊疗经,过,过、目前情,况,况、目前诊断、,转,转科目的及,注,注意事项、,医,医师签名等。,77,转入记录,由转入科室,医,医师于患者,转,转入后,24,小时内完成,。,。,内容包括入,院,院日期、转,出,出科室、转,入,入日期，转,入,入科室，患,者,者姓名、性,别,别、年龄、,主,主诉、入院,情,情况、入院,诊,诊断、诊疗,经,经过、目前,情,情况、目前,诊,诊断、转入,诊,诊疗计划、,医,医师签名等,。,78,7,、 阶段小,结,结,指患者住院,时,时间较长，,由,由经治医师,每,每月所作病,情,情及诊疗情,况,况总结。,内容包括入,院,院日期、小,结,结日期，患,者,者姓名、性,别,别、年龄、,主,主诉、入院,情,情况、入院,诊,诊断、诊疗,经,经过、目前,情,情况、目前,诊,诊断、诊疗,计,计划、医师,签,签名等。,交（接）班,记,记录、转科,记,记录可代替,阶,阶段小结。,79,8,、,抢救记录,是指患者病,情,情危重，采,取,取抢救措施,时,时作的记录,。,。因抢救急,危,危患者，未,能,能及时书写,病,病历的，有,关,关医务人员,应,应当在抢救,结,结束后,6,小时内据实,补,补记，并加,以,以注明。,内容包括病,情,情变化情况,、,、抢救时间,及,及措施、参,加,加抢救的医,务,务人员姓名,及,及专业技术,职,职称、在现,场,场的患者亲,属,属姓名及关,系,系以及他们,对,对抢救的意,愿,愿等。,死亡尸解,80,9,、,有创诊疗操,作,作记录,指在临床诊,疗,疗活动过程,中,中进行的各,种,种诊断、治,疗,疗性操作,(,如,介入,、胸腔穿刺,、,、腹腔穿刺,等,等,),的记录,应当在操作,完,完成后即刻,书,书写。单页或病程,记,记录。,内容包括操,作,作名称、操,作,作时间、,操作步骤,、结果及患,者,者一般情况,，,，记录过程,是,是否顺利、,有,有无不良反,应,应，术后注,意,意事项及是,否,否向患者说,明,明，操作医,师,师签名。,81,10,、会诊记录,指患者在住,院,院期间需要,其,其他科室或,者,者其他医疗,机,机构协助诊,疗,疗时，分别,由,由申请医师,和,和会诊医师,书,书写的记录,。,。,单页。,内容包括申,请,请会诊记录,和,和会诊意见,记,记录。,82,申请会诊记,录,录,:,会诊意见记,录,录,:,常规会诊意,见,见记录,: 24,小时内完成,急会诊,: 10,分钟内到场,，,，即刻完成,会,会诊记录。,申请会诊医,师,师在病程记,录,录中记录会,诊,诊意见执行,情,情况 。,83,11,、术,前,前小,结,结,是指,在,在患,者,者手,术,术前,，,，由,经,经治,医,医师,对,对患,者,者病,情,情所,作,作的,总,总结,。,。,术前,24,小时,内,内完,成,成。,急危,手,手术,可,可免,写,写术,前,前小,结,结，,但,但术,前,前小,结,结的,相,相关,内,内容,应,应记,录,录在,首,首次,病,病程,记,记录,中,中,内容,包,包括,简,简要,病,病情,、,、术,前,前诊,断,断,、,手术,指,指征,、,、拟,施,施手,术,术名,称,称和,方,方式,、,、拟,施,施麻,醉,醉方,式,式、,注意,事,事项,，并记录,手,手术,者,者术,前,前查,看,看患,者,者相,关,关情,况,况等,。,。,84,术前,准,准备,情,情况,：,：,术中,注,注意,：,：,术后,处,处理,：,：,85,12,、术,前,前讨,论,论记,录,录,是指,因,因患,者,者病,情,情较,重,重或,手,手术,难,难度,较,较大,，,，手,术,术前,在,在上,级,级医,师,师主,持,持下,，,，对,拟,拟实,施,施手,术,术方,式,式和,术,术中,可,可能,出,出现,的,的问,题,题及,应,应对,措,措施,所,所作,的,的讨,论,论。,讨论,内,内容,包,包括,术,术前,准,准备,情,情况,、,、手,术,术指,征,征、,手术,方,方案,、可,能,能出,现,现的,意,意外,及,及防,范,范措,施,施、,参,参加,讨,讨论,者,者的,姓,姓名,及,及专,业,业技,术,术职,务,务、,具,具体,讨,讨论,意,意见,及,及主,持,持人,小,小结,意,意见,、,、讨,论,论日,期,期、,记,记录,者,者的,签,签名,等,等。,术前,72,小时,内,内完,成,成,。,。,记录,每,每个,人,人的,发,发言,内,内容,，,，不,能,能只,记,记综,合,合意,见,见。,参加,手,手术,的,的医,师,师（,术,术者,、,、助,手,手）,必,必须,参,参加,，,，主持,人,人审,阅,阅、,修,修改,并,并签,名,名。,86,13,