风湿性关节炎演变史课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,风湿性关节炎演变史,病例讨论三,风湿病（,rheumatism,）,A,组,溶血性链球菌感染，变态反应性疾病,结缔组织病（,connective tissue disease,），即胶原病的一种。累及全身结缔组织，呈急性或慢性结缔组织炎症，胶原纤维发生纤维素样变性。,心脏,、关节和血管最常被累及,以,心脏,病变最为严重，心脏瓣,膜中二尖瓣最常被累及。,2,风湿性心脏病发病机制示意图,（,rheumatic heart disease,RHD,）,环境因素 过度拥挤,促成事件：感染,带有特殊毒性因子,的,A,组链球菌,A,组链球菌,重复感染,易感宿主,首次发作急性,风湿热,风湿性,心脏病,重复或正在进行的,感染可能驱动瓣膜,炎症不断进行,急性风湿热,复发,A,组链球菌和,宿主抗原之间,分子模拟,T,细胞介导的,过度免疫放大,宿主遗传学,决定因素,3,风湿热病变发展过程,增生期,瘢痕期,变性渗出期,病变处结缔组织纤维素样坏死和黏液变性，中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、组织细胞,Aschoff,小体,/,风湿小体,纤维瘢痕,发生在心脏瓣膜,瓣膜畸形,风湿性心脏病,4,风湿热各器官病变,风湿性关节炎,风湿性心脏炎,皮下结节或环形红斑,舞蹈病,风湿性动脉炎,风湿性肺炎和胸膜炎,风湿性,心脏炎,风湿性,心包炎,风湿性,心内膜炎,风湿性,心肌炎,5,实验室,&,辅助检查,链球菌感染检查方法,急性期反应物检测,免疫学检查,X,线和心电图检查,超声心动图,&,心肌灌注显像,6,风湿性关节炎演变史,43,岁,28,岁,15,岁,6,岁,45,岁,39,岁,7,childhood,诱因,&,症状,诊断,治疗,风湿性关节炎,反复,咽喉肿痛,、,发热、,扁桃体发炎,膝关节肿痛、,血沉增快,扁桃体切除,8,症状分析,6,岁,咽喉感染,继发关节肿痛,风湿热,A,组,链球菌,9,血沉,红细胞沉降率 、红细胞间聚集性的指标,血沉病理增快：急慢性感染,恶性肿瘤,组织变性或坏死性疾病,应用：观察结核病和风湿热的病情变化和疗效,疾病的鉴别诊断,多发性骨髓瘤,10,15 years old,诱因,&,症状,体征,诊断,治疗,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,体力劳动,胸闷、心悸,血压,120/70,mmHg,心率,98,次,/,分，律齐,二尖瓣区可闻及舒张期杂音,(,狭窄）,自服中药治疗,服中药治疗后胸闷、心悸时有反复，数年一次，经休息和服中药后好转,11,二尖瓣狭窄机制,瓣膜闭锁缘形成疣状赘生物,瓣膜纤维蛋白样坏死,纤维组织增生,瓣膜纤维化、增厚、僵硬、交界融合,二尖瓣狭窄,A,组,链球菌感染,瓣膜肿胀、内皮细胞受损,12,28 years old,诱因,&,症状,体征,治疗,妊娠,6,个月,胸闷、心悸加重,伴乏力、气促、,夜间喘憋、不能平卧,无少尿和双下肢浮肿,左心房扩大,左室射血分数,53,口服,地高辛、,氢氯噻嗪,产后,快走或一般家务劳动,胸闷、心悸，伴乏力,伴有咳嗽、,咳白黏痰,，偶有平卧困难,经休息、,口服地高辛和氢氯噻嗪等药物后可逐渐缓解,13,肺循环淤血,下肢静脉回流,肺淤血加重,膈肌位置高,胸腔容积减小,肺活量减小,增加水肿液吸收,加重肺淤血,端坐呼吸,(,夜间喘憋,),入睡后迷走神经兴奋,支气管收缩,入睡平卧后,下肢静脉血回流增多,肺淤血、水肿加重,入睡后中枢对传入刺激的,敏感性降低,夜间阵发性呼吸困难,(,不能平卧,),14,39 years old,诱因,&,症状,体征,治疗,感冒,胸闷、心悸,、乏力加重,仅可步行,500,600,米，上楼时气喘加剧,血压,150/90mmHg,左心房增大,心房扑动,左右心房增大,二尖瓣轻度狭窄,左室射血分数,47%,，左室舒张功能减低,氨酰心安,（阿替洛尔）,地高辛,安体舒通,（螺内酯,）,15,症状解读,39,岁,房扑（,atrial flutter),风湿性心脏病二尖瓣、三尖瓣狭窄与反流等导致心房扩大引起,感冒,诱因,复发,胸闷、心悸、乏力加重、气喘,心肺功能进一步降低,28,岁时左心房增大,-,左右心房增大,左室射血分数进一步降低,16,二尖瓣狭窄,血液不能顺利进入左心室,左心房血液潴留扩张肥大,肺动脉高压,肺淤血、水肿,心房内压增高,呼吸困难,右心负荷增加,右心衰,体循环淤血,下肢水肿,17,治疗用药,氨酰心安,药理：,1-,肾上腺素受体选择性拮抗剂,无内在拟交感活性和膜稳定作用；非脂溶性，对中枢神经的抑制作用小,用途：,轻、中度高血压，心绞痛，心率失常，青光眼。一般用于窦性心动过速及早搏等,安体舒通,利尿剂,药理：,干扰醛固酮在肾小管的作用，抑制,Na+-K+,交换，引起水和钠的排泄，但钾的排出减少。常与其他利尿药同时应用。,用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿,18,治疗,43 years old,3,周后肺部啰音和下肢水肿消失，可平卧，病情稳定出院,诱因,&,症状,视物模糊,停用地高辛,轻微体力活动,心慌气短，伴,喘憋,夜间坐位入睡，喘憋明显,，不能平卧。,无胸痛、咳嗽,、,咳痰及发热,食欲差,体重无明显变化。,体征,物理检查,实验室检查,特殊检查,静脉注射速尿、西地兰,静脉点滴硝酸甘油、补钾、给予生理盐水,自觉症状好转,改为,口服地高辛和氢氯噻嗪,19,43 years old,体温,36.4,，,脉搏,132,次,/,分,呼吸,24,次,/,分,血压,150/80mmHg,慢性病容,，神志清醒，端坐体位。,二尖瓣面容,，口唇轻度发绀。,双肺呼吸音粗，,双下肺可闻及中小,水泡音,。,心界向左扩大，心尖部可闻及,II,级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音,。,腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。,体征,动脉血,pH:7.32 PaCO2:37mmHg,BE:-9.6mmol/L,血清,HCO3-:18.2mmol/L,K+:2.8mmol/L,Na+:122mmol/L,Cl-:95mmol/L,心电图：,房性心动过速,。,胸片：风湿性心脏病，心衰改变，不除外心包积液。,超声心动：左右心房增大，左室后壁和室间隔增厚。,中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、轻度主动脉瓣关闭不全、左室收缩功能减低，左室,射血分数,39%,，主动脉和肺动脉,增宽,，轻度肺动脉高压。,20,症状解读,43,岁,无胸痛、咳嗽、咳痰发热表现,排除肺淤血,食欲差,胃肠道淤血,中小水泡音,肺水肿,心率分,停药,心尖级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音,收缩期杂音：提示二尖瓣关闭不全,舒张期隆隆样杂音：血液流经狭窄瓣孔形成,慢性病容、二尖瓣面容,21,面容,二尖瓣面容,：见于严重二尖瓣狭窄的患者，由于心排血量减低，患者两颧呈紫红色，口唇轻度紫绀。四肢末梢亦可见发绀,。,慢性病容,疾病的急性发作或慢性转重,容颜憔悴，面色晦暗，杜瘦无力，目光无神，表情抑郁,22,地高辛,地高辛,二级强心苷的一种,药理：,1,、正性肌力（加强心收缩力）,2,、负性频率（减慢心率）,3,、负性传导（减慢房室结传导）,4,、利尿和扩血管,应用：,慢性心功能不全,心率失常,阵发性室上心动过速,不良反应！,胃肠道反应,神经系统反应,视物模糊、黄视,23,风湿性心脏病常见并发症,基础心脏器质病变,（瓣膜关闭不全、,心肌变性、心力衰竭,),电解质紊乱（低钾）,风心病伴风湿活动,洋,地,黄,中,毒,43,岁,耐受性下降,敏感性增高,耐受性下降,停用洋地黄,24,45 years old,诱因,&,症状,体征,物理检查,实验室检查,特殊检查,受凉,喘憋加重，不能自行行走，夜间坐位入睡,伴,咳血痰,，,暗红色为主，偶有鲜红色血痰。,风湿性心脏病；,二尖瓣狭窄合并关闭不全，主动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全；,心律失常：心房颤动、,完全性右束支传导阻滞；,慢性充血性心力衰竭。,诊断,25,45 years old,体温,37.6,，脉搏,64,次,/,分,血压,150/70mmHg,，呼吸,33,次,/,分,口唇发绀，,颈静脉怒张,。,双肺可闻及满肺哮鸣音及少量细湿罗音,。,心尖搏动弥散，叩诊心界扩大，心律不齐，心尖部可闻及,III,级收缩期杂音，舒张期隆隆样杂音。,腹部,膨隆，腹软，可闻,移动性浊音,。,肝于肋下,2cm,，无压痛，,双下肢凹陷性水肿,。,体征,血常规检查,红细胞,3.51012/L,，,白细胞,13109/L,，,中性粒细胞占,90%,。,尿量,600-800ml/,天，便常规、肝肾功能、电解质、血脂和血糖均正常。,心电图：,心房颤动,，,完全性右束支传导阻滞，左心室肥厚,。,胸片：两肺,纹理增粗,、模糊，心脏呈球形，向左右扩大。,超声心动：中,-,重度二尖瓣狭窄，重度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，全心扩大，左房和左室较为明显，左室壁增厚，主动脉增宽，左室收缩功能减低，左室射血分数,40%,。,偏高,炎症,组织损伤,26,心律失常,风湿性心脏病并发症,房扑（,39,） 房性心动过速（,43,）,心房颤动 完全性右束支传导阻滞（,45,）,心房颤动（,atrial fibrillation),最常见,机制：,心房心室扩大 纤维化 电传导减慢 折返,心肌缺血缺氧 电活动不稳定,心脏传导系统病变 传导功能障碍,27,全心衰竭临床表现,肝淤血，肝肿大,肺水肿,水肿，腹水,颈静脉怒张,呼吸困难,肺淤血，咳血痰,左心衰竭,右心衰竭,28,风湿性心脏病心衰发病机制,慢性充血性心衰,射血阻力增加,瓣膜返流,血流阻力增大,收缩能力降低,心脏负担过重,高血压,肺动脉高压,二尖瓣狭窄,心律失常,心肌损伤,主动脉瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全,前负荷,后负荷,增加,29,二尖瓣狭窄,左心衰,肺动脉高压,右心衰,心肌重构,三尖瓣返流,左心肥厚扩张,右心肥厚扩张,主动脉瓣返流,主动脉相对高压,心肌纤维化,房壁张力增加,房性心律失常,心输出量,器官血流,重新分配,乏力,无少尿,二尖瓣面容,体循环水肿,腔静脉高压,肺充血水肿,劳力性,呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发性,呼吸困难,二尖瓣狭窄致心力衰竭网络机制图,30,Thank You !,结语,