(精品)第十四章眼的屈光与调节及斜视、弱视

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十四章 眼的屈光与调节及斜视、弱视,主要内容,眼的屈光与调节,正视、屈光不正,老视,斜视,弱视,目的要求,1.,掌握眼正视、屈光不正与老视的定义。,2.,了解眼屈光的定义、概念、意义和视功能的关系以及眼调节集合的生理功能。,3.,掌握斜视的分类。,4.,了解眼外肌的功能、名称及其神经支配。,第一节 眼的屈光与调节,一、眼的屈光和屈光力,光线由一种介质进入另一种不同折射率的介质时，会发生前进方向的改变，这种现象叫做光的,折射,。,眼的屈光,：,当外界光线通过眼的光学系统时，在各界面发生偏折，能在视网膜上形成清晰的倒像，该现象称为屈光。,光线在界面的折射程度可用,屈光力,来表达。,屈光状态由,光学系统屈光力,和,眼轴长度,决定。,眼的屈光系统,包括角膜、房水、晶体和玻璃体。,角膜与房水的屈光指数相近,二者可以看成为一个单球面折射的屈光体,(,角膜屈光系统,),。,晶状体位于屈光指数相同的房水与玻璃体之间，为另一具有厚凸透镜折射作用的屈光体（,晶状体屈光系统,）。,因此可把眼的屈光系统看成包含两个屈光体，两者屈光力的组合就是整个眼的屈光力 。,拓展知识,按照,Gullsttand,测定，眼球的光学常数如下：,角膜前面曲率半径,7.8mm,角膜后面曲率半径,6.8mm,角膜屈光指数,1.376,角膜系统屈光力,43.05,晶体前面曲率半径,10mm,晶体后面曲率半径,6.0mm,晶体皮质屈光指数,1.386,晶体核屈光指数,1.406,晶体系统屈光力,19.11D,房水、玻璃体的屈光指数,1.336,眼球总屈光力,58.64D,拓展知识,根据以上眼的光学常数，可以设计出和眼睛屈光力相似的模型眼（,schematic eye,），但是在临床上仍不适用。因此进一步将其简化为一简单的屈光系统，称为简化眼（,reduced eye,）,拓展知识,Donder,简化眼的光学常数,屈光指数,1.33,角膜弯曲度,5.0mm,前焦点在角膜前,15.0mm,后焦点在角膜后,20.0,屈光力,66.67D,节点在视网膜前,15.0mm,拓展知识,简化眼,上：,FF,前后主焦点,EE,两主点,NN,两节点,下,:,简化眼的基点,包括两个主焦点,FF,一个节点,N,及代表,EE,的平均数的角膜的屈光面,拓展知识,视网膜像的形成,AB:,目标,ab,:,视网膜上的像,N,：节点,cd,:,简化眼的屈光,拓展知识,我们的眼睛看近处和看远处时都是这个样子吗？,二、眼的调节与集合,一个正视眼，看远距离物体清楚。但如果屈光力不改变，自近距离（,5,米以内）物体发出的散开光线经眼屈折后，其焦点势必落在视网膜之后，此时视网膜上的影像即变模糊。,因此一个正视眼如欲看清近距离物体，就必须增加眼的屈光力，缩短焦距，使落在视网膜之后的焦点前移到视网膜上。,为了看清楚近距离的目标，需要增加晶状体的曲率，从而增加眼的屈光力，使近距离目标在视网膜上成像，这种生理功能叫做,调节,。,调节机理示意图,机理：睫状肌收缩，睫状冠所形成的环缩小，晶状体悬韧带松弛，晶状体变凸，前面弯曲度增加，眼屈光力增强，看清近处目标。,双眼注视远处目标时，两眼视轴平行而且调节处于松弛状态，注视近处目标时则需要调节，这时为保持双眼单视，双眼还需内转，称为,集合,。,调节越大，则集合也越大，调节和集合保持密切的协同关系，两者的协调关系如果被破坏，会引起视力疲劳，甚至发生内斜视或外斜视。,第二节 正视、屈光不正,一、正视眼,正视眼,是眼球在调节松弛的状态下，来自,5m,以外的平行光线，经过眼的屈光系统后，焦点恰好落在视网膜上。,屈光不正,： 调节松弛，平行光线的焦点,在视网膜之前,近视眼,在视网膜之后,远视眼,各子午线的焦点不在同一平面,散光,二、近视眼,近视眼是世界范围内最常见的眼部异常之一。,在我国青少年近视眼的平均患病率达,33.6%,，,13-15,岁达,30%,，,16-18,岁达,40%,，,18,岁,50%,。,两千多年前，老子就对人们发出过庄严训诫：五色令人目盲，五音令人耳聋。,古代患有近视的名人：,韩非子、韩愈、白居易、欧阳修、苏轼、王安石、祝枝山、纪晓岚等。,床前明月光，,咦？是地上霜！,近视眼,是眼在调节松弛状态下，平行光线经眼的屈光系统后所形成的焦点在视网膜之前，在视网膜上形成一个不清晰的像。,轻度近视,-3.00D,以下,中度近视,-3.00D,-6.00D,高度近视,-6.00D,以上,轴性近视,近视,屈光性近视,眼球前后径过长所致,角膜或晶状体的弯曲度,过强或屈光指数增强所致,病因,具有二百多年的研究历史，但是病因仍然不清楚，为多种因素所致。,1.,遗传因素：遗传倾向,(,高度近视是属于常染色体隐性遗传,中低度近视为多基因遗传,),。,2.,发育因素：在正常婴幼儿时期为生理性远视,+1.00,+2.50D,，,5,6,岁眼部的发育达到正常成人水平，其远视度数是随着年龄的增加而降低的，是向着正视化的方向发展的。如果眼部发育过度，与年龄不相符可能产生近视眼。,3.,外因：用眼问题：持续近距离，加上环境不良因素。,临床表现,1,视力 远视力减退，近视力正常。,2,视疲劳 由调节与集合不协调所致。,3,眼位偏斜 近视眼视近时不用或少用调节，所以集合功能也相应减弱，易引起隐斜或外斜视。,4,眼球改变 眼球前后径变长，眼球的变化主要在赤道部以后，后极部尤为明显。,5,眼底改变,(1),豹纹状眼底与视盘颞侧弧形斑。,(2),黄斑部改变：出血或形成新生血管膜，导致形状不规则的白色萎缩斑或色素沉着斑，称,Fuchs,斑。,(3),周边部视网膜变性，视网膜裂孔，严重者可发生视网膜脱离。,(4),玻璃体液化、混浊和后脱离。,治疗,屈光矫正的原则： 看得舒服、,看得清晰、,看得持久,1,、验光配镜 经验光确定近视度数，用凹透镜片使平行光线成像于视网膜上。,2,、角膜接触镜 适用于近视、屈光参差较大及某些特殊职业者。但应认真进行卫生宣教，重视接触镜相关并发症的防治。,3,、屈光手术 包括角膜屈光手术,(,角膜基质环植入术,、,PRK,、,LASIK,、,Epi,LASIK,等,),，眼内屈光手术,(,有晶状体眼人工晶状体植入术、屈光性晶状体置换术,),、控制近视发展的后巩膜加固术等。,角膜基质环植入术（,ICRI,）,intrastromalcornealringimplantation,手术的适应症：年龄大于,18,岁的近视及近视散光患者、矫正视力正常、近视度数稳定,2,年以上、无胶原性疾病及自身免疫性疾病者。,手术的并发症：主要是角膜雾状混浊、角膜上皮植入、视力反弹、切削偏中心、屈光欠矫或过矫等。,准分子激光角膜切削术（,PRK,）,photorefractive keratectomy,适应症：近视小于,8.00,，散光小于,2.00,目前,PRK,已经基本被,Lasik,手术所取代。,优点,1.,手术设备及操作比较简单。,2.,并发证相对较少。,3.,手术费用较,LASIK,低,缺点：,1.,术后病人有明显疼痛。,2.,视力恢复较慢。,3.,有角膜上皮下浑浊。,4.,需长期使用激素。,5.,破坏角膜前弹力层完整性。,6.,术后屈光度稳定较慢。,7.,只能矫正中、低度近视。,准分子激光原位角膜磨镶术（,LASIK,）,excimer,laser in situ,keratomileusis,适应症,1,、年龄,18-50,岁之间 近视在,100-1400,度 远视,100-600,散光,600,度以内,2,、屈光稳定两年,3,、眼部检查无活动性眼病者,4,、角膜厚度,450um,以上,5,、术眼停戴软性角膜接触镜（隐形眼镜）,1-2,周,6,、矫正视力大于,0.5,7,、有摘镜要求并充分了解该手术内容者,禁忌症,1,、眼底病、青光眼、糖尿病、自身免疫性疾病与结缔组织疾病者；,2,、患有圆锥角膜者；,3,、有角膜、结膜、眼睑、泪器急性感染性疾病者；,4,、孕妇及哺乳期妇女；,5,、有精神疾病且正在服药者；,6,、独眼。,7,、矫正视力太差，不足,0.5,者；,8,、眼角膜过薄；,9,、对视力要求极高且对手术思想顾虑大者。,准分子激光原位角膜磨镶术,(LASIK),准分子激光角膜切削术（,PRK,）手术方法：去除角膜上皮后，用准分子激光切削角膜前弹力层和浅层基质，改变角膜曲率，以矫正屈光不正。,准分子激光原位角膜磨镶术,(LASIK,）手术方法：首先用自动板层角膜刀切削包括角膜上皮层、前弹力层和浅基质层的带蒂角膜瓣,再用准分子激光在角膜基质内切削，切削后复位角膜瓣。,准分子激光角膜切削术,1-3,，切削角膜；,4,，掀起皮瓣；,5-6,，激光烧灼；,7-8,，皮瓣盖回,预防,限制阅读时间：增加课间休息,正确姿势：阅读距离,远眺法：休息方法,双焦镜、远视镜、小孔镜等,合理照明：一般照明加局部照明,电视与监视器：控制适当的观看距离,合理饮食，体育锻炼。,优生优育 双方高度近视眼不宜结婚,二、远视眼,远视眼,是在调节松弛状态下，平行光线经眼的屈光系统后在视网膜后形成焦点，在视网膜上不能形成清晰的物像。,轴性远视,远视眼,屈光性远视,眼球前后径较正视眼短,眼球屈光间质曲率变大引起的曲率性远视,由于屈光指数降低引起的屈光指数性远视,无晶状体眼或晶状体后脱位,+3.00D,以下,轻度远视,+3.00D+5.00D,之间,中度远视,+5.00D,以上,高度远视,临床表现,1,视力 轻度远视，通过过度调节，可使远、近视力都达到正常；中度远视，可能远视力正常，近视力下降；高度远视，可能远近视力都下降。,2,视疲劳 患者常觉眼球、眼眶和眉弓部胀痛,3,内斜视 远视患者使用过多的调节，伴随过多的集合，因而产生调节性内斜视。,4,眼底改变 高度远视眼眼球小，前房浅。眼底视乳头色红，有时边缘欠清，稍隆起，貌似视乳头炎或水肿，称之假性视乳头炎。,治疗,远视眼用凸透镜片矫正，使平行光线变为集合光线，焦点落在视网膜上。,1,轻度远视无症状可不矫正，如有视疲劳和内斜视，虽然远视度数低也应戴镜。,2,中度远视或中年以上,患者应戴镜矫正以增进,视力，消除视疲劳以及,防止眼位变化。,四、散光,散光,是由于眼球各子午线的屈光力不同，平行光线进入眼内各径线上不能同时成像因而不能形成焦点。,散光可分为规则散光与不规则散光，最大屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直者为规则散光，不相互垂直者为不规则散光。,散光对视力下降的影响取决于散光的度数和轴位。,临床表现,1,视物模糊。,2,视疲劳。,3,不正常的头位 高度不对称散光或斜轴散光患者可有头位倾斜和斜颈。,4,散光患者常眯眼视物，以达到针孔或裂隙的作用。,治疗,1,规则散光可以用柱镜矫正，应注意度数与轴向。,2,不规则散光不能用柱镜矫正，对于角膜引起的不规则散光可试用角膜接触镜矫正，或者应用角膜地形图引导的角膜屈光手术来矫正。,五、屈光参差,双眼屈光状态不等，不论是屈光不正的性质不同或度数不同均称为,屈光参差,。,临床表现,1.,一般屈光参差如超过,2.50D,，因双眼物像大小不等产生融合困难而破坏双眼单视，可产生不适感，引起单眼抑制甚至发生弱视。,2.,可产生交替视力，一眼为近视，一眼为轻度远视，看远时用远视眼，看近时用近视眼。,治疗,1.,戴镜能适应者应予矫正，因耐受力存在个体差异，对眼镜不能完全适应者，可适当减少两眼镜片之差值。,2.,框架眼镜无法矫正者，可试戴角膜接触镜，也可根据患者条件行角膜屈光手术或眼内屈光手术。,第三节 老视,随着年龄增长，晶状体弹性逐渐下降，睫状肌和悬韧带功能也逐渐变弱，从而引起眼的调节功能减弱，近视力减退，这种由于老化所致的眼调节力减弱称为,老视,，俗称老花眼。,临床表现,1.,视近物困难,2.,视疲劳,3.,远视眼者老视出现较早，近视眼者出现较晚，高度近视,(,无其他眼底病者,),可能没有明显的老视表现。,治疗,1.,用凸透镜补偿调节的不足，改善视近功能。,2.,如果有屈光不正，应先检测屈光不正，并矫正。在此基础上，再矫正老视的度数。,老视和远视,1.,相同点：两者都需要正镜片矫正,2.,不同点：,老视：和年龄相关的生理性调节力下降有关，导致近距离工作困难，一般都在四十岁左右出现，远视力正常，近视力明显下降。,远视：是一种屈光不正，由于眼球的屈光力过小，或眼轴过短所致，出生后往往就存在，看远不清楚，看近更不清楚，但部分症状可被调节所代替。,第四节 斜视,在正常双眼注视状态下，物体在双眼视网膜对应点所形成的像，经大脑视觉中枢融合成一完整的立体形态，称为双眼单视。,在异常情况下，双眼不协同，在双眼注视状态下出现某一眼位的偏斜，称为,斜视,。,采菊东篱下,悠然见南山,一、共同性斜视,共同性斜视是眼外肌本身及其支配神经均无器质性病变，由于某一对拮抗肌力量不平衡引起的眼位偏斜，在向各不同方向注视或更换注视眼时，其偏斜度相等。,病因,1.,屈光不正 远视眼多需运用较大调节与集合力，逐渐促使内直肌力量大于外直肌而产生内斜视；反之，近视眼多引起外斜视。,2.,神经支配异常 支配集合的神经功能过强或支配外展的神经功能不足产生内斜视，反之产生外斜视。,3.,眼外肌发育异常 致使拮抗肌之间失去平衡。,临床表现,当一只眼注视目标时，另一只眼的视线偏向目标之外。,偏于目标的内侧者为内斜视，偏于目标的外侧者为外斜视。,患者无复视、无头晕、无头位偏斜,(,代偿性头位,),。,斜视可能引起功能障碍，包括视力下降和双眼单视功能障碍。,1.,共同性内斜视,患者注视目标时，一眼注视而另一眼的视线,偏向鼻侧。,（,1,）先天性内斜视：为出生后,6,个月以内发病的恒定性内斜视，又称婴儿型内斜视。,（,2,）调节性内斜视：主要是因为远视眼过度使用调节引起。,（,3,）非调节性斜视：多在幼儿期发病，开始呈间歇性，无明显屈光不正。,2.,共同性外斜视,（,1,）间歇性外斜视：斜视角度变化较大，随两眼集合力的强弱而变化，注意力集中时可保持正位，疲劳或遮盖一眼时出现外斜。,（,2,）恒定性外斜视：发生在成年期的外斜视，开始呈间歇性，以后因调节力衰竭，失去代偿，称为恒定性外斜视。,治疗,治疗共同性斜视不仅是为了美容，更重要的是增加获得双眼融合和立体视的机会。,1.,矫正屈光不正，散瞳验光并酌情配合适眼镜。,2.,治疗弱视。,3.,手术治疗 对于斜视角已稳定，或经非手术疗法后仍有偏斜，以及有交替性注视的患儿皆应尽早手术，使双眼视轴平行，恢复双眼视的功能。,二、非共同性斜视,非共同性斜视包括,麻痹性斜视,和,限制性斜视,。,前者是由于支配眼外肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变引起，后者则是由于肌肉组织的粘连或嵌顿所致。,临床表现,1,眼球运动受限 眼球向麻痹肌作用方向运动时不同程度受限。,2,斜视角变化 以麻痹眼注视时健眼斜视角称为第二斜视角，以健眼注视时麻痹眼的斜视角称为第一斜视角，麻痹性斜视时第二斜视角大于第一斜视角。,3,代偿头位 头转向麻痹肌运动方向，用头位转动弥补肌肉功能之不足，消除复视。,4,复视、头晕、恶心。,治疗,1,针对病因进行治疗。,2,药物治疗,(1),肌注维生素,B1,、,B12,和三磷腺苷等。,(2),类固醇激素和抗菌药：用于神经炎和肌炎引起的麻痹性斜视。,3,光学疗法 可采用三棱镜消除复视。,4,手术疗法 上述治疗未能充分奏效者可考虑手术治疗。,第五节 弱视,弱视,是视觉系统在发育过程中受到某些因素干扰,(,如斜视、屈光不正、先天性白内障等,),，使视觉细胞无法获得光线的充分刺激，视觉发育受到影响所致。,病因与分类,1,斜视性弱视 患者有斜视病史，由于斜视引起的复视，使患者感到极度不适，大脑皮质中枢主动抑制由斜视眼传人的视觉信息，使视觉功能长期被抑制而形成弱视。,2,屈光参差性弱视 两眼屈光参差较大，致使两眼视网膜成像大小不等，融合困难，屈光不正程度较重一侧存在形觉剥夺，形成弱视。,3,屈光不正性弱视 未经过矫正的屈光不正无法使影像成焦在视网膜上，引起弱视。,4,形觉剥夺性弱视 由于角膜混浊，先天性或外伤性白内障，完全性上睑下垂或遮盖一眼过久，妨碍外界物体对视觉的刺激，产生弱视。,临床表现,1,视力减退 判断视力必须考虑到年龄因素，因为出生后的视功能发育有一个相当的过程。诊断弱视要考虑和应用不同年龄段的标准。,2,拥挤现象 分辨排列成行视标的能力较分辨单个视标的能力差，这个现象称拥挤现象，是注视点与邻近视标之间相互影响所致。,3,双眼立体视功能障碍。,诊断,诊断原则与根据：,1,弱视的临床表现。,2,排除心因性视功能障碍。,3,排除中枢神经系统病变引起的视功能障碍。,4,排除其他原因引起的矫正视力不良。,5,如果不具备确诊条件，不要在证据不足情况下作,“,弱视,”,诊断，应密切观察，也可同时进行简便易行的视功能训练。,治疗,人类视觉系统的敏感期,(,即视功能发育的关键性时期,),开始较晚但持续较长。如在发育敏感期内存在角膜混浊、先天性或外伤性白内障、长期遮盖一眼、屈光参差、高度远视和斜视，有可能引起不同程度的视功能发育障碍，这个时期是弱视多发年龄也是治疗弱视的适宜年龄。弱视的疗效与治疗年龄有关，年龄越小，效果越好。,1,消除病因 矫正屈光不正，准确验光配镜；早期治疗先天性白内障或者上睑下垂。,2,遮盖治疗,(1),中心注视性弱视：可采用遮盖健眼，强迫弱视眼注视。但应注意防止健眼发生弱视，可以适当遮盖与去除遮盖物相结合。,（,2,）旁中心注视性弱视：先利用光栅疗法、红光闪烁刺激疗法，后像疗法等矫正注视类型，使之转化成中心注视后再采用遮盖疗法。,3.,光学药物疗法（压抑疗法） 利用阿托品和屈光矫正，压抑健眼的看远或者看近，而促进弱视眼来看远或者看近。,谢谢各位同学！,