类风湿性关节炎(教学24)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis, RA,天津市第一中心医院 风湿免疫科,龚宝琪,RHEUMATOLOGY THIRD EDITION; Painting by Jacob Jordaens (1593-1678), entitled,The Painters Family,RA概念,以对称性、多关节炎为主要临床表现异质性、系统性、自身免疫性疾病。,特点,：慢性、进行性、侵蚀性疾病。,早期诊断、早期治疗至关重要。,患病率,：0.32%0.36%,（我国）,0.5%1%,（世界平均水平）,病因,、,发病机制,尚无定论。可能与下列因素有关。,1、环境因素：感染因素：做为RA发病的诱发和启动因素，可能通过某,些途径影响RA的发病和进展。,2、遗传易感性,：,做为背景因素而起作用，HLA-DR4单倍,型与RA发病相关。,3、免疫紊乱：RA的主要发病因素。活化的CD4,T细胞和MHC-型,阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑模关节为特点。,细胞因子：TNF,、IL-1、IL-6、IL-8增多；,B细胞激活分化为浆细胞,免疫球蛋白；RF形成；,Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调,影响,滑膜细胞的正常凋亡,；,病理改变,关节：滑膜炎,是类风湿性关节炎的基本病理改变。,早期（急性期）：,滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。,病理改变,关节：滑膜炎,慢性期：,滑膜肥厚：绒毛状突起 ,滑膜细胞增殖所致。,血管翳：可以破坏软骨血管组织，,造成关节破坏，关节畸型，,功能障碍的病理基础。,向关节腔内生长，造成关节粘连。,释放炎性介质，刺激破坏软骨。,软骨和滑膜液分离影响其代谢。,破坏骨组织造成关节受损。,病理改变,血管翳造成的损害：,（图4）,病理改变,关节外表现：血管炎,类风湿结节：,在任何关节外组织出现：,皮肤、肺较多。,常见关节伸侧受压部位的皮下组织,RA结节中心：纤维素样坏死组织，,周围为上皮细胞、肉芽组织，,其内有大量淋巴细胞和浆细胞。,RA临床表现：,关节,任何年龄均可发病：多见于35-50岁,女性男性 ： 3:1,少数急性起病，数日内多关节受累;,多数起病缓和，病程长、数周、数月、,数年。,一般表现,：发热、,乏力,、不适，体重,降低。,RA临床表现：,关节,关节疼痛、肿胀：,关节僵硬感,：,关节变形，功能丧失,RA临床表现:,关节,早期滑膜炎症表现，,可逆,晚期关节破坏表现，,不可逆,对称性多关节炎：红，肿，热，痛,及功能障碍。,常累及关节,：,掌指关节、近端指间关节、腕关节,足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。,少累及关节：远端指间关节、拇指，骶髂,关节，胸、腰椎。,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节,晚期受影响的关节,RA：通常侵犯的关节,晨僵,：关节在较长时间静止后出现僵硬和粘胶样感觉，95%病人可出现。与关节炎症成正比。,活动性指标之一。,关节畸形：,肌肉萎缩、肌力减退、,晚期可见关节脱位、半脱位、过伸过曲，,“天鹅颈”畸形及“钮扣花样”畸形。,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,纽扣花样畸形,美国欣凯公司 爱若华病友会,踝关节肿胀变形,距下关节内翻,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,Baker,s cyst,腘窝囊肿,RA临床表现:,特殊,关节,1、,颈椎：颈痛、活动受限。,环、枢椎：关节脱位、半脱位、,脊髓受压,2、肩、髋关节：局部痛及活动受限,3、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限,RA临床表现：,关节外表现,类风湿结节 20-30%出现，多位于关节粗隆部及受压部位皮下、大小不等、对称分布，,表示病情活动,。,类风湿血管炎，可出现任何系统，指甲 下及指端小血管炎，组织缺血坏死。,眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。,亚临床型血管炎：RF阳性者。,皮下类风湿结节,类风湿结节,图,肺：A：间质性肺炎（30%）,B：结节性改变,C：胸膜炎（10%）,D：,Caplan综合征,：尘肺患者合并RA,时易出现大量肺结节。或类风湿性尘肺病。,E：肺动脉高压,RA临床表现：,关节外表现,RA临床表现：,关节外表现,心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显,胃肠道：上腹不适、恶心、纳差,肾脏较少受影响，但NSAIDS可影响肾脏。亦可出现淀粉样变。,神经系统：神经受压是常见原因。,周围神经正中神经受损腕管综合征。,多发性单神经炎。,RA临床表现：,关节外表现,血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。,Felty综合征,：,RA合并,脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。,干燥综合征：1/3可有继发性SS，症状可以明显或不明显。,RA临床表现：,关节外表现,实验室检查,一、血象：,轻、中度贫血 活动期血小板增高 WBC正常。,二、炎性标记物：,ESR：,活动明显。,CRP：,病情活动明显。,三、自身抗体检查：,（1）、类风湿因子（RF）：,是一种自身抗体，临床上有,IgM,、lgG、lgA型RF。,临床意义： A、RA中70%阳性。滴度与本病活动性和严重程,度呈正比,B、见于其他CTD。,C、慢性感染。,D、5%正常人。,三、自身抗体检查,（2）、,抗角蛋白抗体谱：,抗角蛋白抗体(AKA)、APF、抗CCP、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）等可呈阳性。,靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，环瓜氨酸肽是主要成分。,有助RA早期诊断,，特别RF阴性，临床不典型者。,实验室检查,四、,免疫复合物及补体,CIC,，,C3 、 C4 升高或降低。,实验室检查,五、关节滑膜液检查：,正常关节腔内滑膜液6周。,2、3 个或3个以上的关节区肿胀6周。,3、腕及掌指关节、近端指间关节肿6周。,4、对称性关节炎6周。,5、类风湿结节。,6、类风湿因子阳性（1:20）所用方法在正常人中阳性率10 至少一个为小关节,5,血清学抗体检测 (0-3),RF或抗CCP均阴性,0,RF或抗CCP至少一项低滴度阳性,2,RF或抗CCP至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间 (0-1),6周,0,6周,1,急性期反应物 (0-1),CRP或ESR均正常,0,CRP或ESR增高,1,RA鉴别诊断,1、骨关节炎,2、强直性脊柱炎,3、银屑病关节炎,4、系统性红斑狼疮,5、其他关节炎,RA治疗,目的：,减轻关节肿痛和关节外的症状；,控制关节炎的发展，预防和减少关 节破坏。,保持受损关节的功能。,促进已破坏的关节的骨恢复。,1、一般性治疗：,休息、关节制动（急性期）。关节锻炼、理疗。,2、药物治疗：,非甾体抗炎,药 （ NSAID,S,）,肾上腺皮质激素,控制病情药,1、NSAIDS,：,作用机制：通过抑制环氧化物酶（COX）,减少花生四烯酸转化为前列腺素PGE,2,，,达到控制关节肿痛的目的。,特点：,起效快、疗效确切，,不能阻止病情的进展，,属于酸类化合物，口服药为主，,胃肠道粘膜PG受抑制故可以胃肠道症状，,长期可能有肾损害。,COX-2理论,抗炎药的新目标：COX-2,花生四烯酸,COX-1,(基础性),COX-2,(诱导性),胃,肠 道,肾,血小板,发炎部位,巨噬细胞,滑膜细胞,内皮细胞,(),NSAID,非甾体抗炎药,前列腺素,前列腺素,COX-2,特异性抑制剂,根据对两种酶的抑制作用不同，,NSAIDS,可分为：,COX1选择性抑制剂。（消炎痛）,非选择性抑制剂。（布洛芬，扶他林等）,COX2选择性抑制剂。（美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布等）,2、肾上腺糖皮质激素,：,口服、注射、外用三种，,长期应用副作用大，可作为过渡治疗。,适应症：A：有关节外症状者,B：关节炎明显,C：关节炎急性发作者。,方法： 强的松 3040mg/日,10mg/日or 10mg/日。,3、改变病情抗风湿药 （DMARD）,有控制病情发展的作用，有免疫抑制作用，,影响RA免疫病理进展， 降低活动性，,减少或阻止骨关节破坏。,宜早用药，联合用药。,首选甲氨蝶呤（MTX），是联合治疗的基本药物。,包括：传统,DMARD及生物DMARD,生物制剂,：需要联合MTX。,抗IL-1单抗,TNF,受体拮抗剂,TNF,单抗，,CD20单克隆抗体，,主要副作用：皮疹、感染、淋巴系统肿瘤,4、植物药制剂：,雷公藤总苷,青藤碱：正清风痛宁,白芍总苷,3、外科手术,关节置换,滑膜切除,可暂时缓解，必须同时应用DMARDS,预后不良指标,1、女性、发病年龄早；,2、起病时关节受累数多，有跖趾关节受累；,3、持续高滴度RF阳性，持续血沉增快、CRP增高、血嗜酸性粒细胞增高；,4、有严重全身症状：发热、贫血、乏力、关节外表现：类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎。,预后,影响预后因素：病程,治疗早晚,治疗方案的合理性,死亡原因：内脏血管炎,感染,淀粉样变,谢谢,思考题,1、RA临床表现有哪些？,2、何谓Felty综合征？,Caplan综合征,3、RA的基本病理改变是？X线分期？,4、RA自身抗体有哪些？,5、RA诊断分类标准是？,6、RA药物治疗种类、各类药物适应症、用法、副作用？,7、RA糖皮质激素的适应症有哪些？,