血管活性药物在急性左心衰竭中的应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,此处编辑母版单击标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,李崇剑血管活性药物在急性左心衰竭中的应用,51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。杰斐逊,52、法律源于人的自卫本能。英格索尔,53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。申斯通,54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。高尔斯华绥,55、今天的法律未必明天仍是法律。罗伯顿,李崇剑血管活性药物在急性左心衰竭中的应用李崇剑血管活性药物在急性左心衰竭中的应用51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。杰斐逊,52、法律源于人的自卫本能。英格索尔,53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。申斯通,54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。高尔斯华绥,55、今天的法律未必明天仍是法律。罗伯顿血管活性药物在急性左心衰竭治疗中,的临床应用,夺鲁,中国医学科学院心血管病研究所,中国协和医学院阜外心血管病医院,李崇剑,急性心力衰竭的定义,根据95年 ACC/AHA HE的指南,分为:,急性心原性肺水肿( Aute Cardiogenic Pulmonary Edema),心原性休克( Cardiogenic shock),急性失代偿心力衰竭( Acute decompensated HF),急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧,下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右心排,血量急剧减低的临床综合征,阅读是小学英语教学的重要组成部分。阅读不仅能帮助学生获取丰富的英语知识，还能扩大词汇量，促进学生听、说、读、写综合能力发展。阅读教学在小学英语教学中起着十分重要的作用，但农村小学英语教学现状却不容乐观。,一、农村小学英语阅读教学的现状,1.英语教师素质偏低。教师年龄偏大、教学观念滞后是非常普遍的现象。教师大部分是包班上课，教学任务繁重，既教语文又教数学，专职的英语教师寥寥无几。像笔者所在的镇，14个村完小只有3个专职英语教师，这3个教师还是在中心小学任教。村完小的英语教师只能从比较年轻的教师当中挑选兼职教英语，有的教师还要同时上两个村完小的英语课。这些教师没有受过专业的英语教育，对英语教学认知和理解程度不一，基本上是用“一支粉笔一本书”来完成教学任务。,2.阅读时间难以保证。笔者所在的县，小学开设英语课已有八九年之久，大多数的师生和家长也已认识到英语是一门很重要的学科。但在小学阶段，英语每周只有三个课时，课时少，教师只能完成新知识教学，没有专门的时间来安排学生阅读。所谓的阅读课堂只是走马观花，做个形式而已。,3.学生的阅读习惯尚未形成。农村小学的英语教师，特别是村完小教师，在阅读教学中一般采取固定的教学形式，教师讲得多，学生读得少，以至于学生学习英语时只看重听和说，对英语阅读的兴趣不高，难以养成良好的阅读习惯。,4.缺乏英语阅读环境。有些农村学校处于比较偏僻的地方。家长文化水平普遍不高，有些虽然初高中毕业，但读书时学的英语早已忘得一干二净;即使懂得一点，也不能满足孩子的英语阅读需要。家里没有学习英语的背景，家长对孩子在英语方面进行有效指导的作用微乎其微。很多学生是留守儿童，父母外出务工，家里只有爷爷奶奶，就更谈不上接受英语阅读的指导了。,二、改变农村小学英语阅读现状的措施,1.加强英语教师队伍建设。开展校本研究。大多数农村小学教师都是包班教学，外出学习培训的机会有限，专门空出时间集中培训比较困难。要提高农村英语教师的业务水平，坚持校本研究是最好的形式。乡镇中心小学要发挥引领辐射的作用，利用休息时间把英语教师组织起来共同学习研讨，让教师在研讨中共进，在实践中反思，在反思中提高，逐步形成自己的教学特色。,帮助青年教师成长。从目前农村小学的现状来看，安排专职英语教师比较困难，为此村完小要充分发挥年轻教师的作用，鼓励他们挑起英语教学的重担，潜心钻研英语教学;创造机会，多让他们参加相关业务培训与学习，促使青年教师尽快成长起来。,2.培养学生的阅读习惯。激发学生学习英语的兴趣。兴趣是最好的教师，是学生学习的真正动力。教师可以找一些有趣的小故事、小笑话让学生阅读，结合听说训练，对阅读材料进行交际化处理。遵守由易到难、循序渐进的原则，激发学生阅读的兴趣，增强其阅读的信心。比如开展英语话剧表演，让学生仔细阅读剧本后自选角色。激发学生的参与意识，培养其自主学习的能力，使他们在轻松愉快的环境中学到知识。在活动结束后给予每位学生积极的评价，增强他们的自信心和成就感，学生会更加踊跃地参与到以后的各种英语阅读活动中。,对学生阅读进行有计划的指导。小学生刚刚接触英语，并不知道如何去阅读，大部分学生要靠教师指导。为此，教师要及时纠正学生阅读中存在的不良行为，引导学生大声朗读、带着问题朗读、在朗读后对课文内容进行复述。久而久之，学生就养成了良好的英语阅读习惯。,3.创新课堂教学方法。英语教学的任务不仅仅是教会学生阅读英语课文材料，更重要的是通过有效阅读教学活动的开展，对学生进行学习方法的指导和阅读技能的训练。英语教师要立足课堂，充分利用教材，创新阅读教学方法，摒弃采用阅读、判断对错、填空、跟读、抄写重点句子的单调模式，根据自己的课堂教学实际和阅读材料选择合适的教学形式。笔者在教学中结合TPR（Total Physical Response，直接式沟通教学法）让学生在“三动”（动口、动手、动脑）中学习。在人教版五年级英语下册Unit 4 What are you doing Part A环节中，笔者引导学生一起做相应的动作：,Drawing， drawing， drawing pictures， I am drawing pictures.,Doing， doing， doing the dishes. I am doing the dishes.,Cooking， cooking， cooking dinner. I am cooking dinner.,Reading， reading， reading a book. I am reading a book.,Answering， answering， answering the phone. I am answering the phone.,由于初中音乐教学不参与中考，很多学生对音乐课堂抱着不重视的态度，更不要说带着兴趣和积极性投入到课堂中，同时这也不利于音乐老师教学活动的开展。本文根据目前中学音乐教学现状，对如何提高初中音乐课堂教学质量提出以下几点方法。,一、培养学生的兴趣,俗话说得好，兴趣是最好的老师。带着兴趣去学习可以达到事半功倍的效果，反之，则是事倍功半。很多中学生并不是一开始就对音乐没有兴趣，而是随着升学压力以及外部因素等，对音乐没有更多时间的投入和学习，从而逐步失去兴趣。作为初中音乐老师，在完成教学进度的同时也要注重培养学生对音乐的兴趣，让学生带着兴趣投入到课堂中，而不是被迫学习。被迫学习只会让初中生对音乐课堂逐渐产生厌恶的心理。比如说，在上课前，老师可以给学生播放一些最近流行或者学生喜闻乐见的音乐，调动学生的注意力并提高学生的音乐鉴赏能力，并让学生愿意与老师交流沟通，更能够拉近老师与学生之间的关系。在平时与学生的相处中，老师要与学生打成一片，与学生建立良好的师生关系，让学生感受到一定的亲和力，这样有利于老师在课堂上展开教学计划。作为老师，在课堂上，还要尽量多鼓励和赞扬学生，让学生建立自信，对音乐课堂产生更多的兴趣。作为老师，在进行音乐课的知识讲解时，不仅要教授学生一定的音乐技巧，还要善于利用每一首乐曲的不同创作背景以及作者特点，调动学生探索走进每一首歌曲的欲望，加深对歌曲的理解，有利于老师在教学时让学生在情感上产生更多的共鸣。,二、设立一定的教学目标,古人常说：“凡事预则立，不预则废。”这就是说，在进行音乐教学前，音乐老师要对授课进行一定的目标设立，一个学期的长期目标、一个月的中期目标、一个星期的短期目标等，这样的目标设立，能够让老师在教学时有一定的规划，有利于教学内容的设定，让教学更加有规律和有章可循。比如，第一个月的教学计划是学习前三首歌曲，并且组织一次合唱比赛。规律教学能够对学生起一定的示范作用，提高学生对音乐课程的重视和兴趣。,三、改善教学方法,创新是进步的灵魂。无论任何事物，都需要一定的创新和改善，初中音乐教学也是如此。作为初中音乐老师，在进行授课的同时，要根据教材以及学生的特点，不断改善教学方法，让教学方法更符合学生的发展，更能够被学生所接纳、接受。传统意义上的教学方法，一般都是老师在讲台上组织课堂和讲授教学，现代教育下的音乐教学可以融入更多的时代元素。下面介绍几种教学方法：,1.利用多媒体进行教学,多媒体辅助教学已经成为时代的特征。老师在上课前可以利用多媒体准备一些教案，在上课时，老师可以直接播放教案。再者，老师可以利用多媒体提前下载一些原声音乐，让学生在原声音乐下感受到更多的灵感。对一些音乐内容的讲解，老师还可以提前准备好PPT。比如在五线谱的讲解中，老师可以提前利用多媒体准备好图片，上课时进行直接播放即可。这样大大缩短了板书的时间，丰富了课堂的内容。,2.利用乐器进行辅助教学,初中生的好奇心一般会比较强。作为老师，可以在教学中添加一些乐器进行辅助教学。比如对一首歌曲的学习，老师可以用钢琴伴奏带领学生进行练习，在利用钢琴伴奏中，老师可以适当改变节奏，让学生跟随着节奏演绎，或者改用其他乐器，比如小提琴吉他等，让学生在不同的乐器演奏中感受不同的风格，加深学生对音乐的领悟，从而更好地提高整体教学质量。,3.进行小组合作学习,初中生对音乐课堂的投入性和积极性普遍不高，很多学生上课不能跟着老师的思维走，更不要说在课堂上积极发言、踊跃参与了。为了更好地提高学生的积极性以及发挥每个学生的主观能动性。老师可以把学生分组进行小组合作学习。比如，男生为一组，女生为一组。老师作为裁判和命题人布置一定的任务或者题目，让两个小组共同参与到竞赛中。比如，在学习完歌曲之后，老师为了了解学生的掌握程度，进行一定的检测，可以让学生比赛合唱，评比哪组唱得最和谐、最准确，获得胜利的小组可以得到一定的奖励。在小组合作竞赛中，学生能够都参与到教学中，并且还能够互相学习，小组合作学习还能够最大限度地培养学生的集体荣誉感。,总而言之，初中音乐教学质量的提高不是一朝一夕的事情，这需要初中音乐老师在对课程以及学生进行研究和了解的基础上，不断改善教学，让教学方法更符合学生的发展，更容易被学生接受，从而更好地提高教学质量。,血管活性药物在急性左心衰竭治疗中,的临床应用,夺鲁,中国医学科学院心血管病研究所,中国协和医学院阜外心血管病医院,李崇剑,急性心力衰竭的定义,根据95年 ACC/AHA HE的指南,分为:,急性心原性肺水肿( Aute Cardiogenic Pulmonary Edema),心原性休克( Cardiogenic shock),急性失代偿心力衰竭( Acute decompensated HF),急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧,下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右心排,血量急剧减低的临床综合征,AHF诊治特点,危重急症。需准确诊断和立即处理,死亡率高,预后差。多为晚期,又有急性发作,会进展为休,克、MODS或死亡,要相当临床经验,才能驾驭病情走向,病因多样。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病,包病、高血压甚至肺栓塞,需认真鉴别,诊治原则相同,但,不同病因又有差别,需加以注意,复杂、治疗困难。多已合并多脏器功能衰竭,需认真分析,非药物治疗手段多、进展快,需了解;心脏外科治疗和心脏,移植是治疗的重要手段,别错过机会,AHF的基础病因,冠心病:大面积MI(一次、多次)、心肌缺血,AM机械并发症(VSD、MR、心脏破裂、心包填塞),重症心肌炎(心功能中重度受损),瓣膜性心脏病(MR、AI、SBE瓣穿孔,先心病(VSD、PDA、单心室等复杂先心),心包积液(大量),急重症高血压,急性肺栓塞、严重肺高压(左室受压充盈受限),快速心律失常(老年Af者),AHF的诱因,感染(肺部),快速Af者(舒张性心力衰竭和MS时),容量过度(饮水过多,饮食过咸、尿量过少),血压升高,心肌梗死或缺血(小梗死大缺血,NST-ACS),抑制心肌收缩力药物(CCB、BB和抗心律失常药),过量饮酒,内分泌疾病(DM、甲亢、甲低),AHF的药物治疗原则,利尿、扩血管、强心,拮抗神经内处,去容量:严格控制水入量(适当限盐)+利尿剂,去负荷:血管扩张剂,去神经分泌激活: ACEI ARBS B-BBNP(有去负,荷作用+改善预后),强心(最次要):儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂,原则应用侧重点,各自优先顺序如何?(紧急时同时用),利尿:最基础钠水潴留,迅速改善症状,扩血管:最迅速一能迅速改善血流动为学,强心:最次要因SNS激活强心作用已很强,抗神经内分泌:最重要既能扩血管,又,能改善预后(心脏重构),AHF的处理流程,一般处理:体位、四肢轮流绑扎等,吸氧(鼻导管或面罩),药物:呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、,毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂,根据收缩压、肺淤血状态,选择血管活性药物包括,性肌力药物、缩血管药物等,根据病情需要采用非药物治疗:ABP、无,进一步治疗,创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净,化等,急性心衰诊断和治疗指南中华心,动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整,血管病杂志,2010,38(3),治疗方案,性左心衰竭血管活性药物的选择应用,收缩压,肺淤血,推荐的治疗方法,100 mmHg,有利尿剂(呋塞米)+血管扩张剂(硝酸酯类、硝普钠、重,组人B型利钠肽、乌拉地尔)以及左西孟旦,血管扩张剂和(或)正性肌力药物(多巴酚丁胺、磷酸,90100mmHg,有二酯酶抑制剂、左西孟旦),此情况为心原性休克,90 mmHg,有(1)在血流动力学监测(主要采用床边漂浮导管法)下,进行治疗,(2)适当补充血容量;,(3)应用正性肌力药物如多巴胺,必要时加用去甲肾上,腺素,(4)如效果仍不佳,应考虑肺动脉插管监测血流动力学,和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置;PCW高,者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠,乌拉地尔,血管扩张药物,机制:降左、右心室充盈压和全身血管,阻力,缓解肺淤血和肺水肿,不增加心,肌氧耗,不影响心排,指征:血压正常伴低灌注状态或明显淤,血且尿量少的患者应尽早应用,药物:硝酸盐、硝普盐、 rhBNP、乌拉地,尔、酚妥拉明,6,、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。,斯宾诺莎,7,、自知之明是最难得的知识。,西班牙,8,、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。,塞内加,9,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,赫尔普斯,10,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,笛卡儿,Thank you,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛,-,治疗三叉神经痛,-,治疗,