急诊科常用镇痛镇静方法课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急诊科镇静镇痛,急诊科镇静镇痛的必要性,解除焦虑、恐惧,减少不良刺激，减轻生理应激反应,解除疼痛、不适,降低代谢速率，减少氧耗,更好的配合治疗,恢复患者的昼夜生理节律,?,实施镇静镇痛治疗之前，尽可能祛除或减轻,导致疼痛、焦虑和躁动的诱因对于合并疼痛,因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予,镇痛治疗,评分方法,语言评分法,(VRS),视觉模拟法,(VAS),数字评分法,(NRS),面部表情评分法（,FP,S,）,疼痛治疗,?,药物治疗,阿片类镇痛药,非阿片类中枢性镇痛药,非甾体抗炎药（,NSAIDS,）,局麻药,?,非药物治疗,心理治疗,物理治疗,阿片类镇痛药,临床中应用的阿片类药物多为相对选,择,受体激动药。,阿片类药物的副作用,：引起呼吸抑制,、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人,尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可,干扰对重症病人的病情观察，在一些病,人还可引起幻觉、加重烦躁。,常用阿片类,吗,啡,治疗剂量的吗啡对血容量正常,病人的心血管系统一般无明显影响,对低血容量病人则容易发生低血压，,在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可,造成延时镇静及副作用加重,哌替啶,?,体内代谢产物：去甲哌替啶,?,易蓄积，产生神经毒性,(CNS,症状：烦,躁、焦虑、癫痫发作,),?,肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加,重其毒性反应,?,反复肌注可致肌肉组织重度纤维化,阿片类镇痛药,芬太尼,人工合成强效镇痛,药）,【特点】对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应,【禁忌症】支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁,用；禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）合用,【用法】肌内注射、静脉注射、静脉滴注、硬膜外间隙注射,【不良反应】与吗啡类似，但较轻,(,与,2,受体结合力弱,),【注意事项】静脉注射可引起胸壁肌肉强直,肌松药,舒芬太尼,【特点】,u,阿片受体高选择性激动剂，镇痛强于芬太尼，吗啡数倍，比芬太尼强,10,倍，,作用时间长,2,倍。小剂量有一定的催眠作用，协同镇静催眠作用，安全范围更大治疗,指数大于,25000,。血液动力学稳定性优，呼吸抑制比例小于芬太尼。用药方式灵活，,【用法】,0.2 0.3,g/kg,，恒速维持,0.2,g/kg/hr,，单次追加,5-,10,g,【不良反应】恶心呕吐瘙痒等不良反应少,阿片类镇痛药,地佐辛（激动,-,拮抗混合剂）,?,对,受体完全激动，镇痛作用强、起效快、时间久。,?,对,受体具有激动和拮抗双重作用，无典型的,受体依赖性，,受体相关的不良,反应较少（如：呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢）,地佐,辛的,独特,作用,?,对,阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感，可提高血浆去甲肾上腺素的水平，,对心血管产生一定兴奋作用。,呼吸抑,制少,不易,成瘾,血压,影响,小,不易,产生,瘙痒,不影,响凝,血,便秘,少,总的原则,?,?,?,?,应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计,划和镇痛目标,对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力,学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或舒芬太尼,急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼，舒芬太尼。,持续静脉注射阿片类镇痛药物是,ICU,常用的方法，但需根据镇痛效,果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的,非阿片类中枢性镇痛药,曲马多临床上此药的镇痛强度约为吗啡的,1/10,治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率,减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人,?,主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗,?,非甾体类抗炎镇痛药,(NSAIDs),通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的,关键酶,环氧化酶（,COX,），提供止痛作用,。,?,对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它,和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片,类药物的用量,?,具体用量方法,急诊常见,需要镇静,处理情况,药物,选择,具体给药方法,治疗中需观察及注意,的问题,芬太,芬太尼,2ml,：,尼,100,g,静脉注射负荷,2ml,：,剂量,1,2,g/kg,，维,100,持剂量,1,g,2,g/kg.hr,静滴,药物特点,需镇痛治,疗及配合,镇静药物,增强镇静,效果,有呼吸抑制作用，发,生在给药,3,5,分钟，,将,持,续,3,4h,，,大,剂,量给药可导致胸腹壁,肌肉强直，造成呼吸,抑制。,15,20min,起效，引,起组胺释放，导致低,血压及支气管痉挛，,其活性代谢产物可是,肾功能不全患者镇静,延长。,起效最快，作用,时间最短，镇痛,作用是吗啡的,100,倍，不引起,组胺释放，较少,出现低血压。,价格低廉，作用,时间较长，应间,断给药。,吗啡,1ml:1,0mg,起始负荷量,0.05mg/kg,，在接受,适当负荷量后的常用,量为,4,6mg/hr,镇静,减轻焦虑的方法：,保持病人舒适,提供充分镇痛,完善环境,使用镇静药物,躁,动,引起焦虑的原因均可导致躁动,某些药物副作用、休克、低氧血症、低血,糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通,气不同步等也是常见原因,躁,动,的,处,理,1,充分祛除可逆,诱因的前提下，,躁动病人应该,尽快接受镇静,治疗,2,为改善机械通气,病人的舒适度和,人,-,机同步性，,可以给予镇静镇,痛治疗,3,为提高诊断和治,疗操作的安全性,和依从性，可预,防性采取镇静镇,痛,镇,静,治,疗,镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助,治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人,对机械通气、各种,ICU,日常诊疗操作的,耐受能力，使病人获得良好睡眠等,目前,ICU,最常用的镇静药物为苯二氮卓,类和丙泊酚,苯二氮卓类药物,是较理想的镇静、催眠药物，产生剂量相关的催眠、,抗焦虑和顺行性遗忘作用,其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用,个体差异较大，老年病人、肝肾功能受损者药物清除,减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢,负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定,的病人反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药的,产生,有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估,病人的镇静水平以防镇静延长,咪达唑仑,作用强度是地西泮的,23,倍，起效快、持续时间短、,清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人,但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降,，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少,其副作用,咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，,肾衰病人尤为明显，部分病人还可产生耐受现象,丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素,P450,酶抑,制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率,劳拉西泮（氯羟安定）,是,ICU,病人长期镇静治疗的首选药物。由于其,起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动,优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，,对呼吸无抑制作用,缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二,醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、,代谢性酸中毒及高渗透压状态,地西泮（安定）,抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径,而异,大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降,静脉注射可引起注射部位疼痛,安定单次给药有起效快，苏醒快的特点可用于急性躁,动病人的治疗,反复用药可致蓄积而使镇静作用延长,氟马西尼,苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂,不建议在长期苯二氮卓类药物治疗后常,规使用氟马西尼等苯二氮卓类药物拮抗,剂，因为即使,0.5 mg,氟马西尼也具有引,起戒断症状、增加心肌氧耗的危险,丙,泊,酚（异丙酚）,特点是起效快，作用时间短，撤药后迅,速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇,静深度容易控制,亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用,丙,泊,酚（异丙酚）,单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降,、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见,于心脏储备功能差、低血容量的病人,使用时可出现外周静脉注射痛，因此临床多采,用持续缓慢静脉输注方式,部分病人长期使用后可能出现诱导耐药,丙,泊,酚（异丙酚）,肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显,丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡,1.1,卡,/,毫升，长期,或大量应用可能导致高甘油三酯血症,2%,丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率因此更适,宜于,ICU,病人应用。老年人丙泊酚用量应减少,因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操,作，单次药物输注时间不宜超过,12,小时,丙,泊,酚（异丙酚）,丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑,氧代谢率的作用,用于颅脑损伤病人的镇静可减轻,ICP,（颅内压,）的升高,而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于,进行神经系统评估,有直接扩张支气管平滑肌的作用,短期,(3,天,),镇静,丙泊酚与咪达唑仑产生的临床镇静效果相似,丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑,安定，但未能缩短病人在,ICU,的停留时间,劳拉西泮起效慢，清除时间长，易发生过度镇,静,长期,(3,天,),镇静,与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早,在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定,易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更,多的遗忘,劳拉西泮长期应用的苏醒时间更有可预测性,，,且镇静满意率较高,镇静剂的选择方案,急诊常见,需要镇静,处理情况,机械通气,患者减轻,焦虑、躁,动、改善,睡眠、耐,受气管插,管、人机,对抗等,药物选,择,具体给药方法,治疗中需观察及注意,的问题,咪达唑,按药品说明：先静注,仑,2ml,：,2,3mg,，继之,10mg,0.05mg/kg.hr,持续泵,人；国际国内常规给,药方法：初始剂量静,注,0.03,0.1mg/kg,维持剂量,0.04,0.2mg/kg.hr,。,药物特点,2,5,分钟起效，注意,低血压及呼吸抑制，,特别是血容量不足病,人及老年人,较常见不,良反应头痛、幻觉、,呃逆、喉痉挛。本药,不能与碱性药混合,起效快，维持时,间短，良好的顺,行性遗忘作用，,长期使用，有蓄,积作用，不可预,知苏醒时间。,。,异丙酚,静脉给药，初始剂量：,1,2,分钟起效，严密,监测血压下降及呼吸,20ml,：,20,50mg/min,，最,大剂量可用致,1.5,抑制情况，血压下降,200mg,2.5mg/kg,诱导麻醉，,比呼吸抑制明显，特,维持剂量,0.3,别是大于,55,岁成年人,4mg/kg.hr,，原液泵,血压下降更突出；,注,人或稀释于,5%,葡萄糖,射部位疼痛，最好中,苏醒快而安全，,停药,5,10,分钟,即能清醒及应答，,无兴奋现象，无,蓄积作用，特别,适用于快速清醒,的患者，镇静呈,镇静剂的选择方案,具体情况,药物选择,实施方案,策略,应用方,案,适应应用情况,药物选择情况,方案一,短期快速镇静、撤,离呼吸机前、随时,观察神智及经济条,件好患者,方案二,（三明,较长时间应用呼吸,机持续镇静患者，,经济条件一般，有,治方案）,效降低患者费用,首选异丙酚，次选咪达唑仑,起始应用异丙酚诱导快速进入所需镇静要,求，维持阶段应用咪达唑仑，撤机前应用,异丙酚,方案三,较长时间应用机械,咪达唑仑、异丙酚单独应用,通气持续镇静，依,照患者个体差异，,具体情况具体分析，,综和判定,镇静剂的选择方案,急诊常,见需要,镇静处,理情况,药物选,择,具体给药方法,治疗中需观察及注意,的问题,药物特点,氯丙嗪、异丙嗪各,50mg,，儿童,（,1mg/kg,）入,250ml,l,液体中静滴，轻症可,肌注,静脉滴注,5,15,分钟起,效，肌注,15,30,分钟,起效，注意观察血压、,呼吸、脉搏、体温情,况，必要时,6,8,小时,重复给,1/2,1/3,量，,注意专人负责，防止,褥疮,对于用药前血容,量显著减少，有,血栓形成，严重,贫血及严重肝肾,功能损害者为禁,忌症，注射后体,温可下降,1,2,，,一般不需物理降,温,高热惊,冬眠合,剂,厥（严,重感染、,破伤,风、甲,亢危象、,颅脑损,伤、中,枢性高,热等）,可以联,合地西,泮、咪,达唑仑,咪达唑仑：,2,3mg,静注，,0.05mg/kg.hr,持续泵人；