肺栓塞的规范化诊断和治疗--课件

,单击此处编辑母版标题样式,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺栓塞的规范化诊断与治疗,1,ppt课件,一、概述,2,ppt课件,(,一,),流行病学情况,美国的发病率约,305/10,万，发病以,50,60,岁最高，每年患病人数超过,65,万。,每年有近,10,万人死于肺栓塞，是全美第,3,位的死亡原因。,病死率达,33,38,，其中,10,的患者于发病后,1h,内死亡，另有,20,的患者在随后的病程中死亡。,3,ppt课件,及时诊断，,90,以上的患者可得以存活。,北京安贞医院,85,年,99,年确诊肺栓塞,149,例，其中,95,年以后诊断病例是以往,10,年的,4,倍。,病死率由,42.0%,降至,9.0%,。,误诊、漏诊率为,57.7%,。,4,ppt课件,（二）肺栓塞的名词与定义,1.,肺栓塞（,Pulmonary Embolism,，,PE,）：,是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。,5,ppt课件,2.,肺血栓栓塞症（,Pulmonary Thrombo,-embolism,，,PTE,）：,为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。,PTE,为,PE,的最常见类型，占,PE,中的绝大多数，通常所称,PE,即指,PTE,。,6,ppt课件,引起,PTE,的血栓主要来源于,深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,，,DVT,）,。,PTE,常为,DVT,的并发症。,7,ppt课件,3.,肺梗死（,Pulmonary Infarction,，,PI,）：,是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。,肺栓塞接踵发生肺梗塞不足,10,，原因是肺有肺,A,和支气管,A,双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。,8,ppt课件,DVT,血栓,脂肪 羊水 空气,肺栓塞,肺梗死（,10,）,9,ppt课件,PET,的危险因素包括：,静脉血液淤滞,任何可以导致,静脉系统内皮损伤 的因素,血液高凝状态,原发性 继发性,二、危险因素,10,ppt课件,抗凝血酶缺乏,先天性异常纤维蛋白原血症,血栓调节因子异常,高同型半胱氨酸血症,抗心脂抗体综合征,纤溶酶原激活物抑制因子过量,凝血酶原,20210A,基因变异,因子缺乏,因子,Leiden,突变（活性蛋白,C,抵抗）,纤溶酶原不良血症,蛋白,S,缺乏,蛋白,C,缺乏,表,1 PTE,的,原发危险因素,11,ppt课件,创伤,/,骨折 血小板异常,髋部骨折（,50,75,） 充血性心力衰竭（,12,）,脊髓损伤（,50,100,） 急性心肌梗死（,5,35,）,外科手术后 恶性肿瘤,疝修补术（,5,） 肥胖,腹部大手术（,15,30,） 因各种原因的制动,/,长期卧床,冠状动脉搭桥术（,3,9,） 长途航空或乘车旅行,脑卒中（,30,60,） 口服避孕药,中心静脉插管 真性红细胞增多症,吸烟 巨球蛋白症,妊娠,/,产褥期 植入人工假体,血液粘滞度增高 高龄,安贞医院,149,例,PTE,患者中有,13.4%,是由于,心血管介入性操作,而诱发。,表,2 PTE,的,继发危险因素,12,ppt课件,表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶,活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。因此，当发生,DVT,而无明显危险因素时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排除肿瘤。,恶性肿瘤（,Trousseau,综合征）,13,ppt课件,1.,下腔,V,经路：,下肢深,V,，腘,V,髂,V,段（占,50,90,），盆腔,V,丛,2.,上腔,V,经路：,颈内、锁骨下,V,置管、,V,内化疗,3.,右心腔,(,一,),PTE,的血栓来源,三、病理与病理生理,14,ppt课件,（二）,PTE,的栓塞好发部位,血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是多部位的。病理发现多部位或双侧性更为常见，栓塞部位以右侧和下肺叶较多。,15,ppt课件,神经体液因素,低氧,肺循环阻力,肺,A,高压,右室后负荷,右心室扩大,右心功能不全,室间隔左移,左心功能受损,冠脉灌注压,心肌血流,心输出量,主动脉内低血压,右房压力,低血压,休克,栓子阻塞肺,A,及其分支,（三）病,理,生,理,改,变,16,ppt课件,1.,肺泡死腔量,2.,肺血流重新分布，,V/Q,失调,3.,呼吸面积减少,4.,累及胸膜,胸腔积液,低氧,低碳酸血症,呼吸功能不全,17,ppt课件,1.,肺泡死腔量,2.,肺血流重新分布，,V/Q,失调,3.,呼吸面积减少,4.,累及胸膜,胸腔积液,低氧,低碳酸血症,呼吸功能不全,18,ppt课件,四、临床表现,19,ppt课件,（一）症状,(1),呼吸困难及气促（,80,90,）：,是最常见 的症状，尤以活动后明显。,(2),胸痛：,包括胸膜炎性胸痛（,40,70,）或心绞 痛样疼痛（,4,12,）。,(4),晕厥,(11,20,),：,可为,PTE,的唯一或首发症状。,20,ppt课件,(5),烦躁不安、惊恐甚至濒死感（,55,）。,(6),咯血,(11%,30,),：,常为小量咯血，大咯血少见。,(7),咳嗽,(20%,37,),。,(8),心悸,(10%,18,),。,21,ppt课件,（二）体征,(1),呼吸急促（,70,）：,呼吸频率,20,次,/,min,，,是最常见的体征。,(2),心动过速（,30%,40,）,。,(3),血压变化，,严重时可出现血压下降甚至休克。,(4),紫绀（,11%,16,）,。,(5),发热（,43,）：,多为低热，少数患者可有中度以上的发热（,7,）。,22,ppt课件,(6),颈静脉充盈或搏动（,12,）。,(7),肺部可闻及哮鸣音（,5,）和（或）细湿罗音,(18%,51,),，偶可闻及血管杂音。,(8),胸腔积液的相应体征（,24%,30,）。,(9),肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（,23,），,P,2,A,2,，三尖瓣区收缩期杂音。,23,ppt课件,（三）深,V,血栓的症状与体征,下肢,DVT,主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、浅,V,扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,约半数以上无明显症状和体征。,24,ppt课件,五、辅助检查,25,ppt课件,白细胞数,、 血沉,、血清胆红素,、谷草转氨酶、,LDH ,。,（一）,一,般实验室检查,26,ppt课件,是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，,D,二聚体浓度,。,（二）血浆,D,一二聚体,27,ppt课件,D,二聚体对急性,PTE,，敏感性达,92,100,；但特异性较低，仅为,40%,43,。其,含量,500,g/L,可基本排除,PTE,。,手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使,D,二聚体升高。,28,ppt课件,V,1,V,4,的,T,波改变和,ST,段异常。,部分病例可出现,S,、,Q,、,T,征,（急性肺原性心脏病图形）。,右束支传导阻滞；肺型,P,波；电轴右偏。,ECG,改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。,（三）,ECG,29,ppt课件,1.,区域性肺血管纹理变细、稀距和消失,肺野透亮度,(,多有异常表现，但缺乏特异性,),。,2.,局部浸润性阴影。,3.,尖端指向肺门的楔形阴影。,4.,右下肺,A,干增宽或伴截断征。,（四）胸部,X,线平片,30,ppt课件,5.,肺,A,段膨隆及右心室扩大征。,6.,患侧横膈抬高。（,40,60,）,7.,少中量积液。（,30,）,8.,肺不张或膨胀不全。,(,原无心肺疾患者异常所见约占,80,，,X,线征象多在,12,36h,或数天内出现,),。,31,ppt课件,低氧、低碳酸血症、,P(A-a)O,2,增大。部分患者结果可以正常。,（五）血气分析,32,ppt课件,肺通气,/,灌注扫描是拟诊,PTE,的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。,（六）肺核素扫描,33,ppt课件,美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气,/,灌注扫描提示一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，或,X,线胸片无异常（高度可能），其对,PTE,诊断的特异性可达,97,。但敏感性仅,40,。,如有可能，应在肺,A,造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和,/,或心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。,34,ppt课件,对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或,CT,结果，对,PTE,诊断的特异性为,96,。,35,ppt课件,能够发现段以上肺,A,的栓子，是,PTE,的确诊手段之一。,（七）螺旋,CT,直接征象：,肺,A,内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间,(,轨道征,),，远端血管不显影,(,敏感性,50, ,80,；特异性,80, ,100,),。,间接征象：,肺野楔形密度增高影；条带状的高密度或盘状肺不张；中心肺,A,扩张及远端血管分支减少或消失。,36,ppt课件,对段以上肺,A,内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者更容接受。,MRI,还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提供依据。,（八）,MRI,37,ppt课件,在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。,严重,PTE,可见右心室和,/,或右心房扩大。 室间隔左移和运动异常。 近端肺,A,扩张，三尖瓣返流加快。,如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。,（九）超声心动图,38,ppt课件,直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为,PTE,诊断的经典及参比方法，其敏感性为,98%,，特异性为,95%,98%,。,手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别,2,4,和,0.1%,0.2%,，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊,PTE,，则不必行此检查。,（十） 肺动脉造影,39,ppt课件,超声技术,MRI,肢体阻抗容积图,放射性核素静脉造影,静脉造影,（十一）深静脉血栓的辅助检查,40,ppt课件,六、诊断,41,ppt课件,1.,有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患。,2.,突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休克等临床表现。,3.,心电图呈典型,S,I,Q,T,改变或明显右心负荷加重。,血气分析,PaO,2,、,PaCO,2,降低。,（一）诊断要点,42,ppt课件,X,线显示肺部楔形或斑片状阴影。,6.,肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气扫描正常。,7.,肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。,8.,明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。,43,ppt课件,不符合肺栓塞,符合肺栓塞尚不足以确诊,异常,不除外肺栓塞,多发性肺灌注缺损与通气扫描不匹配,病史、物理检查,正常,P(A-a)O,2,动脉血气分析,符合其他诊断,肺通气,/,灌注扫描,正常,心电图、胸片,阳性,阴性,下肢：阻抗血流图,多普勒超声,静脉造影,肺血管造影,阳性,阴性,开始肝素抗凝及溶栓治疗,考虑其他疾病,(,二,),诊断程序,肺栓塞诊断的基本程序,螺旋,CT,MRI,阳性,血浆,D,二聚体,正常,44,ppt课件,男性，,72,岁，以,“,左上腹痛一周,”,入院，次日出现发热，体温,38.9,，,WBC,：,10.1,10,9,/l,，,N69,，胸透未见异常。左上腹痛以深呼吸时明显。,入院时体检：病人有胸闷、气急，左下肺可闻及湿罗音，左季肋部轻度压痛，左下肢肿胀明显。胸片示：左下肺炎；胸部,CT,示：左下肺炎性浸润，左侧少量胸腔积液。血浆,D,二聚体：阳性。入院后连续,5,天少量咯血。,MRI,提示：左下肺栓塞。,给予溶栓及抗凝治疗后，胸闷、气急症状改善，左下肢肿胀缓解，,3,周后出院。,典型病例（一）,45,ppt课件,女性，,56,岁，既往有,DVT,病史。突发性胸闷、呼吸困难，到医院胸片示：心影向左下扩大，左下肺炎性浸润（见图,1,）。抗炎治疗,3,天无效。肺灌注扫描显示：在胸片炎性改变处显示有缺损，左上叶亦发现有缺损区（见图,2,）。次日病人病情急骤恶化死亡：尸检可见左肺多处肺实质梗死（见图,3,）。,典型病例（二）,46,ppt课件,67,岁的老年男性，,2,周前不明原因出现突发性的呼吸困难和一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积液（见图,1,）；肺通气扫描未见明显异常（见图,2,），但肺灌注扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图,3,）。提示高度可能的,PTE,。,肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段,A,有比较大的血栓（见图,4,）。,典型病例（三）,47,ppt课件,病人肝素抗凝的基础上，接受了,rt,-PA 40mg,持续静脉滴注,40,分钟，这是低于标准剂量的,rt,-PA,（,50mg,100mg,持续滴注,2h,）。用药,90,分钟后肺血管造影左上及下叶肺,A,已基本畅通。肺灌注扫描已有明显改变。（见图,5,，,6,，,7,）。,48,ppt课件,七、肺栓塞的自然病程,49,ppt课件,美国每年,PTE,病人,60,70,万,。其中,11,死于发病,1,h,以内，,89,活期至少,1,h,以上，应当有机会得到诊断和治疗。但大多数,（,71,）,未被诊断，得到诊治的仅,29,；治疗的患者中,92,可存活，,8,死亡。如果不在短时间死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。栓子愈小，溶解愈快。,4,周内每周肺灌注扫描的恢复依次为,73,、,79,、,87,和,93,，急性,PTE,后,4,周肺灌注扫描仍无明显改善者，应疑有反复性,PTE,。,50,ppt课件,八、治疗,51,ppt课件,1.,使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。,2.,尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。,（一）治疗目的,52,ppt课件,发病后头,2,天最危险，患者应收入,ICU,连续监测血压、呼吸、心率、,ECG,、中心血压、血气。,1.,一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。,2.,缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛：阿托品,0.5,1.0mg IV,，必要时追加罂粟碱,30mg,，皮下或肌注。,（二）急救措施,53,ppt课件,3.,呼吸循环功能支持,(1),合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无创）、避免气管切开。,(2),右心功能不全、心排量,，在维持血压的前提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。,(3),控制进液量，以免加重右心扩张，进一步影响心排出血。,54,ppt课件,1.,目的,迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减少病死率和复发率。,（三）溶栓治疗,55,ppt课件,2.,适应证,大面积,PTE,病例,(,即出现因栓塞所致休克和,/,或低血压的病例,),、次大面积,PTE,（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。,对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。,56,ppt课件,(1),全身性静脉注射溶栓,尿激酶：,负荷量,4,400IU/kg,，静脉注射,10,分钟，随后以,2,200,IU,kg,1,h,1,持续静脉滴注,12,小时，另可考虑,2,小时溶栓方案，,20,000 IU/kg,持续静脉滴注,2,小时。,链激酶：,负荷量,250,000IU,，静脉注射,30,分钟，随后以,100,000IU/h,持续静脉滴注,24,小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。,重组组织型纤溶酶原激活剂,（,rt,-PA,）,：,50,100mg,持续静脉滴注,2,小时。,3.,方法,57,ppt课件,(2),肺动脉导管溶栓,58,ppt课件,4.,禁忌证,绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。,相对禁忌证：,2,周内的大手术、分娩，,2,个月内的缺血性中风，,10,天内的胃肠道出血，,15,天内的严重创伤等。,5.,并发症,出血，发生率约为,5,7,，致死性出血为,1,。,59,ppt课件,1.,使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。,2.,常规肝素和华法令治疗期间应监测凝血酶原时间,(PT),或活化部分凝血激酶时间,(APTT),并作为调整肝素用量的依据。,3.,溶栓治疗方案及时间宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为,14,天以内,，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程,对溶栓的时间窗不作严格规定。,注意事项：,60,ppt课件,有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。,一组,516,例,PTE,患者统计，抗凝组的生存率和复发率分为,92,和,16,；而非抗凝组分别为,47,和,55,。,（四）抗凝治疗,1.,目的,61,ppt课件,(1),肝素,:,予,2,000,5,000IU,或按,80IU/kg,静脉注射，继 之以,18,IU,kg,-1,h,-1,持续静脉滴注。在开始 治疗后的最初,24h,内第,4,6h,测定,APTT,尽快使,APTT,维持在正常值的,1.5,2.5,倍。,2.,方法,开始肝素治疗的第,3,5,天复查血小板，此后,7,10d,，,14,天再复查，如果血小板减少达,30,或,10,万，应停用肝素。,62,ppt课件,Alteparin,钠：,200,anti-Xa,IU/kg,，皮下注射，,1,次,/,d,。,Enoxaparin,钠：,1mg/kg,皮下注射，,12,小时,1,次。,Nadroparin,钙：,86,anti-Xa,IU/kg,，皮下注射，,12,小 时,1,次，连用,10,天。,Tinzaparin,钠：,175,anti-Xa,IU/kg,，皮下注射,1,次,/,d,。,(2),低分子肝素：,(3),华法林：,3,5mg/,天。,63,ppt课件,应用肝素,/,低分子肝素前应测定基础,APTT,、,PT,及血常规，对于肾功能不全者，低分子肝素慎用，妊娠的前,3,个月和最后,6,周禁用华法林，抗凝治疗时间因人而异。,注意事项：,64,ppt课件,1.,肺动脉血栓摘除术,2.,静脉导管碎解和抽吸血栓,3.,静脉滤器,（五）外科和介入治疗,65,ppt课件,1.,手术治疗：肺,A,血栓内膜剥脱术。,2.,介入治疗：球囊扩张肺,A,成型术。,3.,口服华法令，抗凝治疗。,4.,存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。,5.,使用血管扩张剂降低肺,A,压，治疗心衰。,（六）慢性栓塞性肺,A,高压的治疗,66,ppt课件,