2型糖尿病的减肥手术治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2,型糖尿病的减肥手术治疗,陆军军医大学,西南医院,1,肥胖流行病学调查,中国已进入肥胖时代,2,亿人口超重、,1,亿肥胖人口,5-10%,的青少年肥胖,城镇儿童肥胖率,8.1%,，乡村儿童则为,3.1%,以每年,30-50%,的速度增长,成人中大概有,10%,的人口患有糖尿病,2,3,肥胖与,2,型糖尿病的关系,Wenying Y,Juming L,Jianping W,et al.Prevalence of diabetes among men and women in china.N Engl J Med,2010,362:1090-1101,.,4,肥胖与,2,型糖尿病的关系,5,糖尿病发病率 （年龄,20,岁）,中国糖尿病和代谢综合症研究小组（,2010,年 ）,男：,10.6%,；女：,8.8%,；,总体：,9.7%,糖尿病,前期：,15.5%,、,1.48,亿,糖尿病,病人：,9240,万,中国取代印度成为新的“糖尿病大国”,6,Contents,糖尿病外科治疗的历史,1,外科治疗的理论基础,2,外科手术的方式,3,糖尿病人适合手术的适应症,4,5,治疗的效果,7,糖尿病传统治疗方式,8,糖尿病的治疗方法,五驾马车,内科治疗,1.,减少或延缓血糖吸收,2.,促进利用,3.,增加胰岛素分泌,4.,增加外源性胰岛素,外科治疗,5,.,增加内源性胰岛素,减轻胰岛素抵抗？,9,糖尿病的外科治疗,针对胰岛细胞,胰岛移植,细胞移植,干细胞,移植,全胰移植,针对,胃肠道,限制型,吸收不良型,转流型,(,复合型,),10,糖尿病外科治疗的历史,2009,年美国糖尿病学会发表的糖尿病诊疗指南首次将,减肥手术,纳入治疗方式。,2010,年末颁布的,中国,2,型糖尿病防治指南,（,2010,年版讨论稿）,新增了,“,手术治疗糖尿病,”,章节。,11,糖尿病外科治疗的历史,2011,年,3,月，,国际糖尿病联盟（,IDF,）,发表声明，认可,减肥手术是治疗,T2DM,的措施之一,，并建议符合手术条件的患者及早考虑接受手术治疗。,12,糖尿病外科治疗的历史,2011,年,5,月，,中华医学会糖尿病学分会联合外科学分会,共同颁布了,手术治疗糖尿病专家共识,。,日前在,中华糖尿病杂志,2011,年,6,月第,3,卷第,3,期正式发布。,13,糖尿病外科治疗的历史,1998,年，,East Carolina,（东卡罗来纳州）大学,Brody,医学院的,Pories,等研究历时,16,年，共纳入,608,例患者。研究者同时指出：不同术式的,减肥手术,对,T2DM,的有效率存在较大差别，其中,以胃转流,(GBP),手术的有效率最高,。,2003,年,Schauer,研究小组报道了,1160,例,肥胖症,患者实施腹腔镜胃转流手术,(LRYGBP),的临床研究，其中,240,例患者伴有,T2DM,，术后约,83,（,34.5%,）,患者的血糖恢复正常。,14,2005,胃旁路手术治疗,型糖尿病的体会,12,例,中华普外科杂志 ；,糖尿病外科（,diabetes surgery,） 起源于肥胖外科（,bariatric surgery,）。,糖尿病外科应称为（,2,型,-,糖尿病外科,）,15,外科治疗的理论基础,总体来说，机制未完全明确,。,1,一条轴线,肠,-,胰岛素轴,(enteroinsular axis),2,，,N,种激素,抑胃肽,(GIP),、,C,CK,胰高血糖素样肽,-l( GLP-1),胃生长素（,Ghrelin,）,多肽,YY,激酶（,PYY),乙二腈,(adiponectin,）,脂肪细胞因子（脂联素 瘦素,leptin,游离脂肪酸,),3,，,炎症反应,2,，两个假说,前肠假说（,foregut hypothesis,）,后肠假说（,hindgut hypothesis,）,16,肠,-,胰岛素轴,(enteroinsular axis),外科治疗,后，,胃肠道所分泌的影响胰岛素分泌和作用的,激素,的,术后,发生,变化,，,这些激素与胰岛素构成,“,肠,-,胰岛素轴,”,(enteroinsular axis),。,手术改变了食物的,流向,，通过,肠,-,胰岛素轴，,调节胰岛内分泌功能,17,胃生长素（,Ghrelin,）,胃底粘膜细胞分泌,作用：,1.,刺激食欲,2.,影响胰岛素的分泌和活性,3.,限制外周组织对葡萄糖的利用，在肥胖患者高胰岛素血症中，,胰岛素拮抗,的发生发展中起重要作用。,胃旁路术后：,胃生长素水平下降,，食欲降低，进食减少，胰岛素分泌和胰岛素抵抗改善。,18,胰高糖素样肽,-1,GLP-1,由远端回肠和结肠,L,细胞分泌,都属于肠促胰素，都能促进胰岛素分泌。,GLP-1,作用明显强于,GIP,，是目前的研究重点。,作用：,1.,促进糖原合成及脂肪分解。,2.,抑制胃排空，抑制胰高糖素分泌。,3.,增加胰岛素的基因表达和胰岛素前体的合成。,4.,促进,细胞增生并抑制其凋亡。,5.,降低食欲。,胃旁路,手术后,GLP-1,明显增加,，有助于降低血糖，改善,细胞功能。,GIP,下降能提高胰岛素的敏感性,。,19,抑胃肽,(,GIP),又称葡萄糖依赖性胰岛素释放肽,由十二指肠和空肠的,K,细胞分泌。,只有在高血糖条件下，,GIP,才能明显刺激胰岛素释放,20,多肽,YY,激素,(PYY),远端回肠细胞分泌,作用： 产生,厌食作用,，减少能量摄入，并改善葡萄糖耐量。,胃旁路术后,PYY,明显升高,，参与维持术后体质量的持续减轻。,21,脂肪细胞因子,脂肪细胞,是一种内分泌细胞,脂联素,：作用,-,增加外周组织的,胰岛素敏感性,。胃旁路术后脂联素水平和胰岛素敏感性均显著升高。,瘦 素,：作用,-,抑制胰岛素的产生，还可抑制基础胰岛素与葡萄糖刺激的胰岛素释放。肥胖者,瘦 素,拮抗，胃旁路术后,瘦素显著下降。,游离脂肪酸,：作用,-,促进胰岛素的产生，可引起,GLP-1 GIP PYY,升高引起高胰岛素血症，产生胰岛素抵抗。,22,炎 症 反 应,肥胖是一种,慢性低滴度的炎症反应,。,近年来炎症反应在胰岛素抵抗、肥胖和,2,型糖尿病发病机制中的作用备受关注。,主要包括：,肿瘤坏死因子,、,C,反应蛋白、白介素,6,等。,减重术后这几个,炎症细胞因子水平下降，,对胰岛素抵抗和肥胖相关疾病的改善确实有相当的益处。,23,肠内糖异生,肠内,糖异生,：在肠道内发生的简单的非糖前体（乳酸、甘油、生糖氨基酸等）转变为糖的过程。,肠内糖异生与能量代谢调控,有关，它经过门静脉葡萄糖感受器的感知作用对食物的摄取产生中心调控，,增强饱胀感,。从而,控制食物摄入。,肠内糖异生是胃旁路术后,早期,代谢改善的关键因素。,24,前肠假说,foregut hypothesis,营养物质,避开,对前肠,（,胃十二指肠和小肠上段）,的刺激，减少位于前肠的,“,抗肠促胰岛素因子,”,的释放。,成为,RYGB,等转流手术特别是,DJB,的手术依据,25,后肠假说,hindgut hypothesis,食糜,提前,接触后肠，,促进后肠的,“,肠促胰岛素,”,合成和或分泌，,通过肠,-,胰岛轴调控胰岛内分泌功能，增加胰岛素的合成和或释放，减少胰岛细胞凋亡，改善外周组织对胰岛素敏感性。,代表激素如,GLP-1,、,PYY (peptide YY,3,36,),为多数学者认同。,26,肠道微生物与减肥手术,2,型糖尿病患者存在胃肠道菌群失调，主要表现为益生菌减少和有害菌增加。,减肥手术可能通过改变胃肠道,各个菌群的含量和比例,来影响营养吸收与代谢，并间接改善代谢综,合征，,新近的研究表明胃肠腔内的微生物菌群对于维持机体能量代谢平衡具有重要作用，减肥手术后胃肠腔内微生物的改变可能在糖尿病等代谢综合征缓解中起关键作用,27,减重手术分类,1,限制性手术,调节胃束带术 袖状胃切除术,2,吸收不良性手术,胆胰分流术,3,既限制胃容量又造成吸收不良的胃旁路手术,RYGB(roux-en-y gastirc bypass),28,限制性手术,VBG,L-AGB,SG,调节胃束带术,袖状胃切除术,29,吸收不良性手术,BPD,BPD-DS,胆胰分流术,30,既限制胃容量又造成吸收不良,的,胃旁路,手术,RYGB,(GBP),Roux-en-Y gastric bypass (A) includes creation of a small gastric pouch while the jejunum is divided,3050 cm,distal to the ligament of Treitz. The distal limb of the jejunum is then anastomosed to the small gastric pouch and a jejunojejunostomy is performed,50 to 150 cm,distal from the gastrojejunostomy,31,胃转流术,Gastric Bypass,32,MGBP :Mini-gastric bypass,微型胃旁路术,=,+,33,新术式,Omentectomy,网膜切除术,DJB,34,D J B,专门为,2,型糖尿病设计的术式,温州医学院附一院腔镜外科完成国内第一例,DJB,，并完成世界首例,DJB+,右大网膜切除术。,35,DJB,降糖作用的解析和推论,Ghreli,n,GIP,GIP,GLP-1,PYY,保留了幽门,GIP,、,GLP-1,、,PYY,等多种机制,兼顾,前肠假说和后肠假说,属于（轻微）减少吸收类手术,有治愈案例，提示减容手术带来的,进食减少,或,体重减轻,不是所有患者血糖恢复正常的主要因素,36,Company Logo,解析,RYGB,（胃旁路术,;,胃旁路手术,;Y,胃转流术,;,）效果佳的原因,Ghreli,n,GIP,GIP,GLP-1,PYY,涉及,Ghrenlin,、,GIP,、,GLP-1,、,PYY,等多种机制,兼顾,前肠假说和后肠,假说,既属于减容类手术，又属于减少吸收类手术,37,新英格兰医学杂志,报道,Adams,进行的一项随访,18,年的研究发现，,7925,例接受,by-pass,（旁路,;,支路,;,）手术的肥胖患者和相同数量同一基线年龄，体质量指数水平的非手术糖尿病患者比较，,平均,7.1,年中总死亡风险可降低,40%,，糖尿病相关并发症病死率减少,92%,，心血管死亡风险减少,56%,，癌症病死率减少,60%,。,-AdamsTD,，,Gress RE,，,Smith SC,，,et al.long,term mortality after gastric bypass surgeryJ,N Engl J Med,，,2007,，,357(8),：,753-761,38,中国对手术治疗,T2DM,的认可,继,2009,年美国糖尿病学会（,ADA,）在,2,型,糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴,2,型糖尿病的措施之一之后，,2010,年，,中国,2,型糖尿病防治指南,中较为谨慎地推荐了,AGB,和,RYGB,。,2010,年,指南,还规定了,手术缓解标准,：,“,术后仅用生活方式治疗可使,HbA1c6.5%,，空腹血糖,7.0mmol/L,，,2h,血糖,10mmol/L,，不用任何药物治疗，可视为,2,型糖尿病已缓解。,”,39,手术适应证和禁忌证,适应证：,肥胖,型,2,型糖尿病,65,岁,(50),发病,15(,10,年,),无严重并发症,禁忌证：,Fins,正常低值,1/4,者,1,型糖尿病，,LADA,（,成人隐匿性免疫性糖尿病,）,40,中国糖尿病外科治疗适应症的,专家指导意见（,2010,）,BMI27.5,（男性腰围,90cm,、女性腰围,80cm,）,病人年龄,65,岁,病人,T2DM,的病程,15,年,病人胰岛储备功能在正常下限,1/2,以上（,C,肽正常低限值的,1/2,）,无严重的精神障碍、智力障碍,充分理解手术方式，愿意承担手术的潜在并发症风险及生活习惯的改变,能积极配合术后随访,合并有,T2DM,的,BMI,27.5,的病人，暂不宜行大范围推广,41,具体化手术适应症,1,、确诊为,2,型糖尿病，有近期口服糖耐量试验结果支持,2,、,病程：,10,年以内，最好,5,年以内，使用胰岛素治疗时间短,3,、,C,肽：,大于,1ng/mL,（,333pmol/L,），最好大于,2ng/mL,（,666pmol/L,）,4,、,糖化血红蛋白,25mg/L,，,HgA1c,下降,1%,，,减少药物使用种类和剂量。,中国标准：,1,治愈,:WHO,诊断标准,(FPG7.1;PG2h11.1),。,2.,好转,:,术后血糖降低值,1/2(,术前血糖值,-,治愈标准值,),44,RYGB,腹腔镜胃转流术,疗效,总体来说，完全缓解率（通俗所说的,“,根治率,”,）,80-98%,。,有效率接近,100%,。,影响,RYGB,疗效的因素：,1,、患者自身因素：年龄，患病时间，残存胰岛功能等。,2,、术中因素,45,不同减重方式的比较,治疗方法,平均下降体重,（总重量的,%,）,%,五年内,维持,下降体重,安慰剂,4%-6%,0,饮食,/,行为,8%-12%,0,药物治疗,10%,10%,外科手术,25%-50%,可达,100%,Pories WJ,Swanson MS,MacDonald KG,et al. Who Would Have Thought It?An Operation Proves to Be the Most Effective Therapy for Adult-Onset Diabetes Mellitus.Ann of Surg 1995;222(3):339-350,46,疗效,-,证据,台湾,学者对,1997,年至,2006,年间接受减肥手术的,1375,例,患者进行了分析，术式包括腹腔镜下垂直胃束带术（,LVBG,，,522,例）、,LGB,（,660,例）、,LAGB,（,140,例）、其中,166,例和,247,例患者分别存在空腹血糖受损（,IFG,）和,T2DM,。术后,1,年，,T2DM,和,IFG,患者,空腹血糖恢复正常,的比例分别为,78.5%,和,94.7%,，,81.5%,的,T2DM,患者,HbA1c,水平降至,7.0%,以下。,47,手术的风险与收益,2,型糖尿病发病后,10,年内，有,30%,40%,的患者至少会发生一种并发症；,手术可治疗或改善糖尿病及其伴发的并发症。,Morino,等报道,13871,例患者,RYGB,后,60d,内的死亡率为,0.25%,，手术并发症的发生率为,10%,20%,，,但其中,95%,可治愈和不留后遗症。,Nguyen,等比较,16357,例,腹腔镜,RYGB,手术,和,6065,例,开腹,RYGB,手术,，并发症发生率分别为,7.4%,和,13%,。,Han,等报道,835,例腹腔镜胃空肠转流手术，进行了标准化临床路径管理，无吻合口漏和死亡患者。,48,低血糖症、胰岛增殖,肠梗阻、出血、吻合口狭窄,(,瘘,),发生率,1%-4.3%,手术死亡率,0%-1.5%,。,倾倒综合征,多种维生素缺乏,术后胃瘫,外科手术的风险,49,手术并发症,肠梗阻,：结肠后胃肠吻合造成内疝或结肠狭窄肠 粘连。,吻合口漏,肺栓塞,深静脉血栓形成,呼吸系统并发症,门静脉损伤,50,51,远期并发症,消化系统疾病：胆石症,（,3-30%,）,轻度胃瘫,（,70%,）,营养不良,：缺铁性贫血、,叶酸缺乏、维生素,B12,缺乏、,钙和维生素,D,缺乏,52,术后随访,术后需要由熟悉减重手术的医生和内科医生及营养师团队对患者进行终身随访 。,饮食指导,(1),低糖、低脂饮食,；,(2),避免过度进食；,(3),缓慢进食,，每餐,20,30 min,；,(4),细嚼慢咽,，避免吞咽过于坚硬或大块的食物；,(5),首选进食,富含蛋白质,的食物，避免高热量的食物；,(6),根据手术方式不同，有些需每日,补充必需的维生素，,根据指导补充,矿物质,；,(7),保证每日,足量液体,的摄入，避免碳酸饮料,。,53,61,岁女性，,患,2,型糖尿病,20,年，,BMI33.,使用胰岛素,2,月，,60u/d,术前空腹血糖,11.7mmol,术后第二天恢复正常水平,54,55,56,57,58,59,60,