脑梗塞护理教学查房

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑梗塞,护理查房,蚌埠医学院第二附属医院主任医师教授陈莉秋,时间： 2011年6月29日,地点：,主持人：,主讲人：,参加人员：本科室护理人员,目 录,1概述,2护理评估,3护理诊断,4护理目标,5护理措施,6护理评价,7健康教育,8出院指导,概 述,病因,脑梗塞是由于脑,动脉粥样硬化,，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部,血栓形成,，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致,脑组织,缺血、缺氧、坏死，引起,神经,功能障碍的一种,脑血管病,。,脑梗塞的主要因素有：,高血压病,、冠心病、,糖尿病,、体重超重、,高脂血症,、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人,。,先兆症状,脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有,肢体麻木,感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，,血压,波动(可以升高或偏低)等短暂,脑缺血,的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视,。,类型,脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。,(一),非栓塞性脑梗塞的,病因,有,：,1,动脉硬化,症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。,2动脉炎脑动脉炎症性改变多可使,血管壁,发生改变，管腔狭窄而形成血栓。,3,高血压,可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。,4,血液病,红细胞增多症等易发生血栓。,5机械压迫脑血管的外面受附近,肿瘤,等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变,。,(二),栓塞性的脑梗塞的病因常是,血流,带进颅内的固体、液体、或气体,栓子,将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类,：,1心源性急性或亚急性心内膜炎，一般发生在,心脏病,的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如,风心病,、,心肌梗塞,、先天性心脏病、心脏肿瘤、,心脏,手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现,房颤,时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。,2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺,静脉栓塞,、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞,。,中医的认识及治疗,本病,中医,称中风，由于发病后一般,意识,清楚，因此多属中风,中经络,。关于中风的,病因学说,，唐宋以前多以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论，如,金匮要略,认为：络脉空虚，风邪乘虚入中。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。如,刘河间,力主“心火暴盛”；,李东垣,认为“正气自虚”，,朱丹溪,主张“湿痰生热”；王履从病因学角度归类提出“真中”、“类中”，其中有外邪侵袭而引发者称为真中，无外邪侵袭而发病者称为类中。,张景岳,又倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点,。,护理评估,现病史,：患者毛毛，女性，63岁，主因“右侧肢体活动不灵30h”来我院就诊，门诊于2011年6月12日01:00以“脑血管意外、高血压”收住我科。首测T：36.8度 P80次/分 R20次/分 Bp145/85mmhg。观察患者神志清楚，言语不清，伸舌右偏，急性病容，表情痛苦，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧肢体肌力约三级，遵医嘱予一级护理，低盐低脂易消化饮食，吸氧2升/分，予溶栓、活血化瘀、营养脑细胞、降压等对症治疗。,既往史,：既往高血压十三年，最高Bp180/110mmhg，不规律口服降压药物治疗。,辅助检查,：,6月12日CCT示：脑实质未见明显异常密度；,6月12日生化示：TG 2.3mmol/l,K,3.3mmol/l,；,6月12日血常规示：未见异常；,6月13日CCT示：右侧脑室旁白质脑梗塞；,6月13日EKG示：窦性心律；,中医辨证及证属,患者老年女性，年老体虚，脉络易侵，口齿不清，肢体不灵，舌红，脉滑，属中风范畴，四诊合参辨证为肝肾阴虚之证。,证属：肝阳上亢,初步诊断,中医诊断：,中风(肝阳上亢),西医诊断,：,1.脑梗塞,2.高血压3级(极高危),最后诊断,1.脑梗塞,2.高血压3级(极高危),护理诊断,一.调节颅内压能力下降,二.营养失调：低于机体需要量,三.皮肤完整性受损的危险,四.便秘,五.语言沟通障碍,六.躯体移动障碍,七.潜在并发症出血,一、调节颅内压能力下降: 与水肿压迫脑组织有关 预期目标: 生命体征正常,无颅内高压症状出现,护理措施,1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,护理评价,患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,二、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关 预期目标：病人保持良好的营养状态,护理措施,1）给予糊状流食或半流食，小口进食。,2）保证每日的输液量。,3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,护理评价,患者神志清楚，5月14日可使用健侧肢体自己进食,。,三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损,护理措施,1）保持床单位干燥整洁。,2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。,3）进高蛋白高维生素富热量食物。,4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,护理评价,患者住院期间皮肤完整无破损,四、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次,护理措施,1）行顺时针腹部按摩。,2）鼓励患者多饮温开水。,3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4）鼓励病人养成定时排便习惯。,护理评价,患者在开塞露辅助下每天排便一次。,五、语言沟通障碍: 与语言中枢功能受损有关 预期目标: 能用简短的文字或其它方式有效的 表达基本需要，保持沟通能力。,护理措施,1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。,2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。,3）配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。,护理评价,5月15日患者能用简单的文字表达自己的感受。,六、躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 预期目标：病人躯体活动能力增强,护理措施,1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4）告知患者前半年锻炼的正要性,。,护理评价,现患者肢体肌力无明显改善。,七、潜在并发症：出血与患者应用溶栓药有关 预期目标：患者无出血倾向,护理措施,1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。,2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。,3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。,护理评价,患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。,健康教育,从三方面做健康教育：,1、心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。,2、饮食指导：指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。,3、休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。,出院指导,1、指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。,2、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。,3、坚持按时服药，巩固疗效，口服阿司匹林要注意观察有无黑便情况。,4、注意保持皮肤清洁。,5、定时监测血压，定期复诊。,Thank you,THE END,