保险服务方案宣导深圳

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国广东核电集团有限公司,保险服务说明会,目 录,保险保障内容,服务内容,参保人群,1、在职员工,2、退休员工,3、在职员工的家属（配偶、子女）,4、退休员工的家属（配偶、子女）,参保险种汇总,补充医疗保险责任表（一）,险种,保险金额,保险责任,赔付比例,门诊医疗保险,（险种,A,）,1,万,因疾病或意外发生的,符合医保范围内,，合理且必需的门诊医疗费用。,一次门急诊费用,600,元,以内,90%,赔付，,600,元以上被保险人自已承担。,2,万,(,慢性病人员,),住院医疗保险,（险种,C,）,2,万,因疾病或意外发生的,符合医保范围内,，合理且必需的住院医疗费用。,90%,注释,1,、,慢性病门诊包含哪些病症？,答：包括以下这些：,恶性肿瘤化学治疗和放射治疗 重症尿毒症透析 ,结核病规范治疗,器官移植抗排异反应治疗 精神分裂症治疗 危重病的抢救,高血压病 糖尿病 再生障碍性贫血,慢性心功能衰竭 系统性红斑狼疮 慢性活动性乙型肝炎,2,、一次门诊的定义？,答：一次门诊是指同一天同一医院同一科室的一次或多次挂号就诊。,补充医疗保险责任表（二）,险种,保险责任,赔付比例,保险金额,住院津贴保险,（险种,B）,1,、因意外或普通疾病住院,-,100元/天,最多180天,/,年,2,、因,31,种重大疾病住院,-,200元/天,最多180天,/,年,高额医疗保险,（险种,D）,1,、社保门诊医疗卡余额不足；,2,、自费药品及自费手术材料费；,3,、基本医疗保险范围内须个人比例自付部分及起付线部分；,4,、基本医疗封顶线以上；,5,、女员工因妊娠并发症住院治疗，社保不予报销部分费用。,1,、,80%,；,2,、,70%,；,3,、,80%,；,4,、,90%,；,5,、,90%,。,50,万,医疗参保组合一,特别说明：所有的医疗费用均先通过医保报销程序，剩下需要个人自付承担的部分再拿来商业保险公司报销。,被保险人,赔付范围,赔付比例,有门诊及住院综合医保,(B+D),B,险种：,1,、因疾病或意外入住医院病房；,100,元,/,天,2,、因,31,种重大疾病入住医院病房；,200,元,/,天,以上保险责任不可重复给付，最长给付天数为,180,天。,D,险种：,1,、,门诊费用：在个人账户余额不足支付的情况下。,2,、,住院费用：在,医保范围内须个人比例自付的医疗费用以及起付线部分,3,、基本医疗封顶线以上并在基本医疗范围内的医疗费用（含自付项目部分）,4,、自费药品及自费手术材料费，自费药品及自费手术材料费以社保药品目录确定。,D,险种：,1,、,80%,2,、,80%,3,、,90%,4,、,70%,被保险人,赔付范围,赔付比例,有住院医保和少儿医保,(A+B+D),A,险种：,因意外或疾病发生符合医保范围内的合理且必须的门诊费用，包括治疗费、检查费、手术费、药费等。,B,险种：,1,、因疾病或意外入住医院病房；,100,元,/,天,2,、因,31,种重大疾病入住医院病房；,200,元,/,天,以上保险责任不可重复给付，最长给付天数为,180,天,D,险种：,1,、,住院费用：在,医保范围内须个人比例自付的医疗费用以及起付线部分,2,、基本医疗封顶线以上并在基本医疗范围内的医疗费用（含自付项目部分）,3,、自费药品及自费手术材料费，自费药品及自费手术材料费以社保药品目录确定。,A,险种：,90,D,险种：,1,、,80%,2,、,90%,3,、,70%,医疗参保组合二,医疗参保组合三,被保险人,赔付范围,赔付比例,无医保,(A+B+C+D),A,险种：因意外或疾病发生符合医保范围内的合理且必须的门诊费用，包括治疗费、检查费、手术费、药费等。,B,险种：,1,、因疾病或意外入住医院病房；,100,元,/,天,2,、因,31,种重大疾病入住医院病房；,200,元,/,天,以上保险责任不可重复给付，最长给付天数为,180,天,.,C,险种,:,因意外或疾病发生符合医保范围内的合理且必须的住院医疗费用。,D,险种：,1,、自费药品及自费手术材料费，自费药品及自费手术材料费以社保药品目录确定。,A,险种：,90,C,险种：,90,D,险种：,1,、,70%,常见问题解答,1,、就诊医院有什么要求？,答：一般情况下应在当地公立社保定点医疗机构就诊。不建议去民营的社保定点医疗机构。急症可就近治疗，待病情平稳后再转入社保定点医疗机构。,2,、就诊注意事项？,答：门诊和住院就诊先刷医保卡，卡上余额不足也先刷卡，不能刷卡的再付现金。,3,、一次门诊自费药用量有什么要求？,答：一,次门诊自费药用量一般不得超过,3,日，慢性病一次门诊自费药用药量一般不得超过,7,日。,4,、什么情况需要申请长期用药？,答：因病情需要使用,自费药,（不在社保药品目录内）,超过,7,天用药量的，需提前向保险公司申请。,需要提供疾病诊断书和申请书。,人身保险责任表（一）,保险责任,保险金额,保险责任,赔付比例,意外伤害,（险种,E),25,万,/,份,（最多购买,2,份）,1,、意外身故,2,、意外伤残（,1-10,级）,3,、意外烧伤,4,、猝死,1,、,100%,2,、根据伤残等级确定,3,、根据烧伤面积比例确定,4,、定额赔付,20,万,公共交通意外,（险种,F）,25,万,/,份,（最多购买,2,份）,因乘坐合法营运公共交通工具,(,飞机、火车、轻轨、轮船、汽车,),或核电班车或因驾驶不以盈利为目的的非营运客车、轿车导致的意外身故。,100%,常见问题解答,1、意外残疾和烧伤的等级如何确定？,答：,1-7,级参照保险公司条款中残疾比例赔付表，,8-10,级参照工伤和职业病致残程度鉴定标准，具体标准及烧烫伤特约标准和比例详见员工手册。,2、残疾的鉴定机构是保险公司吗？,答：不是。残疾程度鉴定由保险公司委托的,有国家认可资质的当地鉴定机构,做出。,3、如何进行意外残疾鉴定？,答：,请在鉴定前向我公司咨询。一般情况下，鉴定,所需材料包括一寸彩照一张，与本次事故有关的所有病历资料、报告单；并需出险人本人携带身份证原件到保险公司办理。,人身保险责任表（二）,险种,保险责任,保险金额,重大疾病保险生存责任,（险种,G1,）,被保险人经指定或认可医院首次确诊属于本条款所列,31,种重大疾病,在职员工,20,万,/,份,（最多购买,2,份）,重大疾病保险身故责任,（险种,G2,）,被保险人因疾病或意外原因导致身故的,在职员工,15,万,/,份,（最多购买,3,份）,人身保险责任表（二）,31,种重大疾病,1,恶性肿瘤,17,严重阿尔茨海默病,2,急性心肌梗塞,18,严重脑损伤,3,脑中风后遗症,19,严重帕金森病,4,重大器官移植术或造血干细胞移植术,20,严重,度烧伤,5,冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）,21,严重原发性肺动脉高压,6,终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）,22,严重运动神经元病,7,多个肢体缺失,23,语言能力丧失,8,急性或亚急性重症肝炎,24,重型再生障碍性贫血,9,良性脑肿瘤,25,主动脉手术,10,慢性肝功能衰竭失代偿期,26,终末期慢性呼吸功能衰竭,11,脑炎后遗症或脑膜炎后遗症,27,系统性红斑狼疮性肾炎,12,深度昏迷,28,严重多发性硬化症,13,双目失明,29,严重肌营养不良症,14,双耳失聪,30,急性出血坏死性胰腺炎,15,瘫痪,31,克隆病,16,心脏瓣膜手术,投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；被保险人犯罪、拒捕、自杀或故意自伤；,被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；,被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；,被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；以及各种医疗事故所致的相关费用；,被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；,各种美容、减肥、增高、矫形等诊疗项目；各种健康体检项目；各种预防、保健性、疗养项目；近视和斜视眼的矫治。,验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器；,各种不孕不育症、性功能障碍；以及被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊医疗费用，,但妊娠并发症的治疗不受此限；,被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；,战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱；,各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；,未经乙方同意，被保险人在非指定或者认可医院治疗；,无相关主诉、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；,责任免除,第二部分 服务内容,理赔服务,提交理赔资料的要求及注意事项,特别说明,服务电话,理赔查询,一、理 赔 服 务,（一）人保健康报案电话,0755-86023952,、,0755-86375411,（二）驻点服务,具体时间和人员以每月的“收集理赔资料的通知”为准。,邮寄地址：深圳市南山区高新中区中钢大厦,M-6,栋五层。邮编：,518057,收件人：高财兴,电话：,地区,收集点,时 间,日 期,上 午,下 午,联系人,深圳,大亚湾核电医疗中心,212,室,每月第三周的周一、周二,9,：,30-11,：,50,2,：,30-5,：,20,高财兴,晚上,7,：,00-8,：,00,13826562477,周三,9,：,30-11,：,50,2,：,30-5,：,00,长城大厦,9,号楼医务室,周四、五,9,：,00-12,：,00,3,：,00-6,：,00,黄世贵,13760181790,周六,9,：,30-12,：,00,1,：,00-4,：,00,理赔服务流程,在本人医保,所在地的社,保认可医院,就诊看病、住院,人保健康服务专,员每月约定时间现场收集赔申请资料,个人整理医,疗费用单据,并填写理赔,申请书,人保健康服务,专员将收集资,料转交理赔人,员,理赔人员根据,资料审核结案,（,10,个工作日）,人保健康作出理赔决定并将理赔款项划入被保险人指定的银行账户（,2,个工作日）,住院后三日内拨,打电话向人保健康保险公司报案,按照附表中理赔申请,表的格式填写。员工,子女和家属由员工填,写,被保险人前往交单地点，提交理赔资料,接受被保险人对于理赔结果的查询,员工进行索赔时需要准备哪些资料？（详见下表）,二、理赔资料的要求及注意事项,申请项目,应备材料,1,、理赔申请书,2,、出院小结（证明）或诊断证明,3,、住院费用原始收据、住院费用明细清单、社保结算单,4,、门诊病历、,X,光、,CT,等检查报告单及药房发药清单,5,、病理或血液检查报告,6,、手术证明,7,、伤残鉴定书,8,、死亡证明、销户证明,(,或火化证明,),9,、所有受益人身份与被保险人关系证明,10,、意外伤害事故证明,11,、住院费用原始收据复印件,12,、门诊费用原始收据,13,、住院收据复印件及费用结算单,住院医疗,1.2.3,住院津贴,1.2.13,重疾住院津贴,1.2.5.11,门诊医疗,1.4.12,意外伤害残疾,1.2.7.10,疾病身故,1.8.9,意外伤害医疗,1.2.3.4.,意外伤害身故,1.8.9.10,1、在异地门诊就诊后如何索赔？,答：如果有投,A,险种的，两个