妊娠合并糖尿病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并糖尿病,温州市人民医院,温州市妇幼保健院,周晓飞,教学大纲,目的与要求,（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定义、筛查和实验室诊断,（二）熟悉妊娠期糖尿病产科处理原则、妊娠期糖尿病对母儿的影响,（三）了解妊娠合并糖尿病的分期,妊娠合并糖尿病分类,糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基础上合并妊娠,妊娠期糖尿病(GDM),妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者,1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型,妊娠期糖代谢特点,妊娠早中期，孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。原因：,胎儿从母体获取葡萄糖增加,部分孕妇肾脏排糖量增加,雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用,妊娠期糖代谢特点,妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性降低，为维持正常糖代谢，胰岛素需求必须相应增加。,因此，胰岛素分泌受限孕妇血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,妊娠对糖尿病的影响,使原有糖尿病加重或出现,GDM,孕早期空腹血糖较低，易低血糖,随妊娠的进展，胰岛素用量需不断增加,产时体力消耗较大，进食少，以及产后胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，若不及时减少胰岛素用量，易低血糖或酮症酸中毒,糖尿病对妊娠的影响,对孕妇的影响,妊娠期高血压疾病,感染,羊水过多,因巨大儿难产率升高,易发生酮症酸中毒,再次妊娠复发率高，17-63%将发展为2型糖尿病,糖尿病对妊娠的影响,对胎儿的影响,巨大儿,胎儿生长受限,流产和早产,胎儿畸形,糖尿病对妊娠的影响,对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿低血糖,妊娠合并糖尿病诊断,一、病史：,糖尿病高危因素,糖尿病家族史,年龄30岁,肥胖,巨大儿分娩史,无原因反复流产史、死胎、死产,足月新生儿呼吸窘迫综合征史,胎儿畸形史,妊娠合并糖尿病诊断,二、临床表现,三多症状（多饮、多食、多尿）,外阴阴道假丝酵母菌感染反复,孕妇体重,90kg,并发羊水过多或巨大儿,妊娠合并糖尿病诊断,三、实验室检查,尿糖测定,空腹血糖测定,糖筛查实验,OGTT,空腹血糖测定,两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/l,50gGCT时间,所有非糖尿病孕妇，应在,妊娠2428周,，常规行50g GCT 筛查。,具有下列GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50g GCT，血糖正常者，妊娠24周后重复50g GCT。,50gGCT方法,随机口服50g葡萄糖（溶于200 ml水中，5 min内服完），1 h后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。,血糖,78 mmol/L,为50g GCT异常，应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT),50g GCT 1 h血糖,11.1mmol/L,的孕妇，应首先检查FPG，,FPG5.8 mmol/L,，不必再做0GTT，FPG正常者，应尽早行OGTT检查。,75g OGTT,OGTT前3天正常饮食，每日碳水化合物在150200 g以上，禁食 814 h后查FBG，然后将75g葡萄糖溶于200300 ml水中，5 min内服完,服后1、2、3 h分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3 h4项血糖值分别为,5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L。,GDM,诊断,符合下列标准之一，即可诊断GDM。,两次或两次以上FBG58mmol/L(105 mg/dl)。,OGIT 4项值中二项达到或超过上述标准。,50g GCTh血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)，以及FPG58 mmol/L(105 mg/dl)。,妊娠期糖耐量受损,妊娠期糖耐量异常(gestational impaired glucose tolerance,GIGT)：OGTT 4项指标中任何一项异常即可诊断，如果为FPG异常应重复FPG检查。,妊娠合并糖尿病的分期,A级：GDM,Al级：FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控制,餐后2 h血糖 6.7mmol/L(120mg/dl)。,A2级:FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者经饮食控制，餐后h血糖 6.7mmoL/L(120mg/dl)，需加用胰岛素。,妊娠合并糖尿病的分期,B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程139 mmol/L(250 mg/d1)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时46 U的速度持续静脉滴注，每12 h检查1次血糖及酮体；血糖低于139 mmol/L（250 mg/dl）时，应用5的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按23 g 葡萄糖加入1 U胰岛素)持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。,补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。,孕期实验室检查及监测,（1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每12个月测定次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。,（2）肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDM A2者，孕期应检查眼底。,（3）,NST：,糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，孕32周起，每周1次,NST,，孕36周后每周2次NST。GDMA1或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。,孕期实验室检查及监测,（4）B超检查：妊娠2022周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每46周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。,（5）胎儿超声心动检查：于孕26周至28周进行胎儿超声心动检查为适孕周。主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。,（6）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。,分娩时机,无妊娠并发症的GDM A1以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；,应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，孕3839周终止妊娠；,分娩时机,有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；,血糖控制不满意，伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。,分娩方式,糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。,选择性剖宫产手术指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者。糖尿病病程10年，糖尿病伴微血管病变、重度子痫前期、胎儿生长受限（FGR）、既往死胎、死产史，应放宽剖宫产指征。,产程中及产后胰岛素的应用,择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素,密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.46.7 mmoL/L(80120 mg/dl)。,血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。,产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量,血糖 胰岛素量 静脉滴注液体,mmol/L(mg/dl)(u/h)(125 ml/h),5.6（220）2.5 生理盐水,产后胰岛素应用,产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，仅少数GDM患者需胰岛素治疗，产后胰岛素用量减少至产前的1/31/2，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。,GDM A2 或孕前糖尿病患者产后输液可按每34g葡萄糖加入1 U胰岛素的比例，输液过程中，动态监测血糖水平。,新生儿的处理,新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末稍血糖测定,新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；,提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10的葡萄糖缓慢静点；,常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,GDM的产后随访,所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后612周进行口服75 g OGIT（空腹以及服糖后2h血糖），若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病。,要求掌握的重点内容：,一、妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的,定义,二、妊娠期糖尿病,糖筛查实验,和,实验室诊断,思考题,妊娠期糖尿病,产科处理原则,妊娠期糖尿病,对母儿的影响,病案,患者，女性，28岁，育0-0-2-0，因“停经38周，发现血糖高3月”入院。平素否认糖尿病史，孕24周OGTT分别为5.0、11.3、9.6、6.3 mmol/L。经饮食控制，餐后2小时血糖在4.4-6.7 mmol/L。B超提示“单活胎、头位，羊水过多”，胎儿估重4000g。,请问诊断、分级及如何处理？,谢 谢！,