资源描述
共224页，第,*,页,共224页，第,*,页,共224页，第,*,页,共224页，第,*,页,共224页，第,*,页,共224页，第,*,页,共224页，第,*,页,共224页，第,*,页,共224页，第,*,页,共224页，第,*,页,共224页，第,*,页,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,共,224,页，第,*,页,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,江西丰城电厂“,1124”,事,调查报告分析解读,2017,年,11,月,23,日,目录,工程概述,一,事故经过,二,事故原因及存在的问题分析,三,责任认定及处理结果,四,05,对,XX,工程安全质量责任落实方面的启示,五,一、工程概述,单击上面黑框观看（约,1,分钟）,工程参建（及相关）单位,江西投资集团,下级公司,下级公司,下级公司,相关单位,控股,江西赣能股份有限公司,子公司,中国能源建设集团（股份）有限公司,中电工程集团,国家核电技术有限公司,施工分包,劳务分包,混凝土供应商,:,丰城鼎力建材,公司,冷却塔简介,事发,7,号冷却塔属于丰城电厂扩建工程,D,标段，是三期扩建工程中两座逆流式双曲线自然通风冷却塔（如图所示）其中的一座，采用钢筋混凝土结构。,设计塔高,165,米，筒壁厚度,0.23,至,1.1,米。,施工工艺简介,施工脚手架悬挂在模版上，铺板后形成施工平台，模架自身及施工载荷由浇筑好的混凝土筒壁承担。,筒壁工程施工采用悬挂式脚手架翻模工艺，以三层模架为一个循环单元循环向上翻转施工。,第,1,、第,2,、第,3,节（自下而上排序）筒壁施工完成后，第,4,节筒壁施工使用第,1,节的模架，,随后，第,5,节筒壁使用第,2,节筒壁的模架，以此类推，依次循环向上施工。,冷却塔施工时间节点,7,号冷却塔内布置,1,台液压顶升平桥，,距离塔中心,30.98,米。,冷却塔结构封顶日期,由,2017,年,4,月,30,日调,整至,2017,年,1,月,18,日,73,人死亡,事故简报,前车之鉴,目录,事故原因及存在的问题分析,三,责任认定及处理结果,四,05,对,XX,工程安全质量责任落实方面的启示,五,02,事故经过,二,工程概述,一,二、事故经过,施工平台连接的平桥上有,3,名作业人员，冷却塔底部有,19,名工人在作业。,二、事故经过,单击右侧黑框观看事故动画（约,1,分钟）,目录,事故经过,二,责任认定及处理结果,四,05,对电网工程安全质量责任落实方面的启示,五,02,事故原因及存在的问题分析,三,工程概述,一,1.,直接原因,混凝土强度情况,注：,双曲线冷却塔施工与质量验收规范,(GB 50573-2010),第条：“,采用悬挂式脚手架施工筒壁，,拆模时其上节混凝土强度应达到,6MPa,以上,”,部位,砼实际龄期,(h),同条件模拟实验砼抗压强度,(Mpa),备注,50,节,29-33,0. 89-2. 35,强条：拆模时其上节混凝土强度应达到,6MPa,以上,51,节,14-18,0. 29,52,节,2-5,无抗压强度,2016,年,11,月,21,日至,11,月,24,日期间，当地气温骤降，分别为,17-21,、,6-17,、,4-6,和,4-5,，且为阴有小雨天气，,这种气象条件延迟了混凝土强度发展,。,2.,管理原因,1.,工期调整情况,施工合同中，,7,号冷却塔总工期为,437,天,7,号冷却塔总工期为,437,天,施工,D,标段冷却塔与烟囱施工组织设计,中，,7,号冷却塔施工总工期调整为,380,天；,筒壁工程工期由,212,天调整为,110,天,总工期调整为,380,天,其中筒壁工程工期为,212,天。,环形基础施工,筒壁工程工期,212,天,在工程联系单,关于里程碑计划事宜,中，筒壁,工程工期由,212,天调整为,110,天，压缩了,102,天。,筒壁工程工期,110,天,2.,“大干,100,天”活动情况,3.,筒壁工程施工方案管理情况,施工单位项目部于,2016,年,9,月,14,日编制了,7,号冷却塔筒壁施工方案,，,经项目部工程部、质检部、安监部会签，报项目部总工程师于,9,月,18,日批准后，分别报送总承包单位项目部、项目监理部、建设单位工程建设指挥部审查，,9,月,20,日上述各单位完成审查。,4.,模板拆除作业管理情况,按施工正常程序，各节筒壁混凝土拆模前，应将混凝土同条件养护试块指定的,第三方试验室,进行,强度检测。,按照,2016,年,4,月,6,日施工单位项目部报送的,7,号冷却塔工程施工质量验收范围划分表，,筒壁工程的模板安装和拆除作业属于现场见证点，需要施工单位、总承包单位、监理单位见证和验收拆模作业。,经查，施工单位项目部从未将混凝土同条件养护试块送到总承包单位指定的第三方试验室进行强度检测，偶尔将试块违规送到丰城鼎力建材公司搅拌站进行强度检测。,施工单位项目部在,7,号冷却塔筒壁施工过程中，,没有关于拆模作业的管理规定，也没有任何拆模的书面控制记录,，也从未在拆模前通知总承包单位和监理单位。除施工单位项目部明确要求暂停拆模的情况外,，,劳务作业队伍一直自行持续模板搭设、混凝土浇筑、钢筋绑扎、拆模等工序的循环施工。,5.,关于气温骤降的应对管理情况,施工单位项目部在获知,2016,年,11,月,21,日至,11,月,24,日期间气温骤降的预报信息后，施工单位项目部总工程师安排工程部通知试验室，增加早强剂并调整混凝土配合比，以增加混凝土早期强度。,但直至事故发生，该工作没有得到落实。,施工单位项目部总工程师、工程部长认为当时江西丰城的天气条件尚未达到冬期施工的标准，,直至事故发生时，项目部一直没有制定冬期施工方案。,目录,事故经过,二,事故原因及存在的问题分析,三,05,对,XX,工程安全质量责任落实方面的启示,五,02,责任认定及处理结果,四,工程概述,一,单击上面黑框观看责任认定（约,1,分半）,总体情况,处理情况,处理人数（人）,追究刑事责任,31,党纪政纪处罚、诫勉谈话、通报、批评教育,48,被纪检机关立案审查,1,项目部安监部部长,1.安全生产管理机制不健全,1.,施工单位：河北亿能公司,2.,对项目部管理不力,3.,现场施工管理混乱,4.,安全技术措施存在严重漏洞,5.,拆模等关键工序管理失控,逮捕,6,人,河北亿能公司,2.,行政处罚：,施工单位责任认定明细,1,、未按规定设置独立安全生产管理机构。,2,、安全管理人员数量不符合规定要求。,3,、未建立安全生产“一岗双责”责任体系。,4,、未按规定组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作部署不足。,5,、公司及项目部技术管理、安全管理力量与发展规模不匹配，对施工现场的安全、质量管理重点把控不准确。,6,、,项目经理长期不在岗，安排无相应资质的人员实际负责项目施工组织。,7,、公司未要求项目部将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理，对项目部的施工进度管理缺失。,8,、对施工现场检查不深入，缺少技术、质量等方面内容，未发现施工现场拆模等关键工序管理失控和技术管理存有漏洞等问题。,9,、,项目部指定社会自然人组织劳务作业队伍挂靠劳务公司,，施工过程中更换劳务作业队伍后，未按规定履行相关手续。,10,、,对劳务作业队伍以包代管。,夜间作业时没有安排人员带班管理。安全教育培训不扎实。安全技术交底不认真，未组织全员交底，交底内容缺乏针对性。,11,、在施工现场违规安排垂直交叉作业。,12,、未督促整改劳务作业队伍习惯性违章、施工质量低等问题。,13,、,项目部未将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理。,14,、,筒壁工程施工方案存有重大缺陷，未按要求在施工方案中制定拆模管理控制措施，未辨识出拆模作业中存在的重大风险。,15,、,在气候、外部施工条件已发生变化的情况下，项目部未采取相应技术措施，未按要求制定冬期施工方案。,16,、项目部长期任由劳务作业队伍凭经验盲目施工，对拆模工序的管理失控，在施工过程中不按施工技术标准施工，实际形成了劳务作业队伍自行决定拆模和浇筑混凝土的状况。,17,、,未按施工质量验收的规定对拆模工作进行验收,，违反拆模前必须报告总承包单位及监理单位的管理要求。,18,、,对筒壁工程混凝土同条件养护试块强度检测管理缺失，大部分筒节混凝土未经试压即拆模。,1.,违规出借资质，仅收取管理费，未进行实际管理。,2.,未按规定与劳务作业人员签订劳动合同。,2.,行政处罚：,建议给予吊销模板脚手架专业承包资质处罚。,3.,劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全员，凭经验、按习惯施工，长期违章作业。,2.,劳务分包商：魏县奉信劳务公司,1.,无工商许可、无预拌混凝土专业承包资质、未通过环境保护等部门验收批复。,2.,生产经理、内部试验室人员,配备不符合规定要求。,2.,行政处罚：吊销营业执照。,3.,生产关键环节把控不严，未严格按照混凝土配合比添加外加剂，无浇筑申请单即供应混凝土。,3.,混凝土供应商：丰城鼎力建材公司,1.,追究刑事责任,3,人：,逮捕,3,人,1.,管理层安全生产意识薄弱，安全生产管理机制不健全。,4.,总承包：中南电力设计院,2.,对分包施工单位缺乏有效管控。,3.,项目现场管理制度流于形式。,4.,部分管理人员无证上岗，不履行岗位职责。,逮捕,3,人,总承包及上级单位处理情况,中南电力设计院有限公司,中电工程集团,上级公司,上级公司,党纪政纪处分,3,人：,吴春利，中电工程集团党委书记、总经理,李兵，中电工程集团党委常委、副总经理,徐海云，中电工程集团工程管理部主任,2.,给予党纪政纪处分、诫勉谈话、通报、批评教育,6,人,：总经理、总工程师、党委书记、质量技术部主任、人力资源部主任、院工程总承包公司总工程师。,3.,行政处罚：,责令工程总承包停业整顿一年、吊销安全生产许可证，给予,2000,万元罚款。其他相关人员罚款。,党纪政纪处分,3,人：,汪建平，中能建党委书记、董事长,丁焰章，中能建党委副书记、总经理,谭华，中能建安全质量环保部主任,1.,逮捕,3,人。,中国能源建设集团（股份）有限公司,中南电力设计院责任认定明细,1.,管理层安全生产意识薄弱,。,2.未按规定设置独立安全生产管理机构和安全总监岗位。,3.频繁调整安全生产工作分管负责人。,4.对工程总承包安全生产管理的重要性认识不足，安全生产管理机制不完善。,5.安全生产考核制度有效性不强。,6.,对分包施工单位缺乏有效管控,。,7.履行总承包施工管理职责缺位，,未按规定要求施工单位项目部将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理。,8.,对筒壁工程施工方案审查不严格,，未发现筒壁工程施工方案中存在的重大缺陷。,9.当地气温骤降后，未督促施工单位项目部及时采取相应的技术措施。,10.,组织安全检查不认真、不深入,，未发现和制止施工单位项目部违规拆模和浇筑混凝土等不按施工技术标准施工的,行为,。,11.,项目经理每月常驻施工现场时间不满足合同规定要求,。,12.,项目部未按规定现场见证筒壁工程拆模作业，未对拆模作业进行验收，未严格执行施工现场混凝土浇筑申请的相,关审核规定,。,13.,未组织和督促相关单位合理评估,7号冷却塔工期缩短的可行性、安全性并提出相应措施要求,。,14.,对安全教育培训和应急演练工作不重视，项目部自成立至事故发生，未组织开展过项目全员安全生产应急演练。,15.,公司及项目部部分人员未取得相应岗位资格证书。,16.,工程部、质量安健环部相关人员没有冷却塔施工管理相关工作经验，不具备满足岗位需要的业务能力，对相关业务要求不了解，对施工现场隐患整改情况不掌握。,1.,对项目监理部监督管理不力。,5.,监理单位：上海斯耐迪公司,2.,对拆模工序等风险控制点失管失控。,3.,现场监理工作严重失职。,逮捕,3,人,监理单位及上级公司处理情况,1.,党内警告处分,1,人：,王中堂，国家核电技术有限公司党组成员、总经理。,2.,诫勉谈话,2,人：,曾曦，党组成员、副总经理。,赵宏，安全质量环保部总经理,2.,给予党纪政纪处分、诫勉谈话、通报、批评教育人员,：总经理、副总经理、人力资源部主任、监理部土建监理师等。,3.,行政处罚,降低工程监理电力工程专业甲级资质；,1000,万元罚款。其他相关人员罚款。,1.,逮捕,3,人。,上海施耐迪工程咨询,有限公司,国家核电技术有限公司,上级公司,监理单位责任认定明细,1.,对项目,监理部的人员配置不满足监理合同要求,，项目监理部土建监理工程师数量不满足日常工作需要。,2.,部分新入职人员未进行监理工作业务岗前培训。,3.,公司在对项目监理部的检查工作中，未发现和纠正现场监理工作严重失职等问题。,4.,对拆模工序等风险控制点失管失控。,项目监理部未按照规定细化相应监理措施，未提出监理人员要对拆模工序现场见证等要求,。,5.,对施工单位制定的,7,号冷却塔施工方案审查不严格,，未发现方案中缺少拆模工序管理措施的问题,。,6.,未纠正施工单位不按施工技术标准施工、在拆模前不进行混凝土试块强度检测的违规行为,。,7.,项目监理部未针对施工进度调整加强现场监理工作，未督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理。,8.,现场巡检不力，对垂直交叉作业问题未进行有效监督并督促整改。,9.,未按要求在浇筑混凝土时旁站。,10.,对施工单位项目经理长期不在岗的问题监理不到位。,11.,对土建监理工程师管理不严格，,放任其在职责范围以外标段的,见证取样委托书,上签字。,12.,安排未经过岗前监理业务培训人员独立开展旁站及见证等监理工作。,6.,建设单位责任认定及处理结果,项目法定建设单位：,江西赣能股份有限公司丰城三期发电厂,江西赣能股份有限公司,江西投资集团,母公司,控股股东,丰城发电厂,监察设计部经理助理,丰城发电厂,副总经济师,1.,未经论证压缩冷却塔工期。,2.,项目安全质量监督管理工作不力。,3.,项目建设组织管理混乱。,4.,未履行对丰城发电厂三期扩建工程项目设计、质量控制、进度控制等工作的监督和协调职责。,5.,江西投资集团，成立的工程建设领导小组和工程建设指挥部管理权限划分不明确。,江西投资集团党委委员、工会主席，丰城电厂三期扩建工程建设部总指挥,建设单位逮捕,3,人,上级单位逮捕,1,人,处理情况,追究刑事责任,被纪检机关立案审查,1,人：,江西赣能股份公司副总经理,给予党纪处分,7,人：,其中重要领导责任,5,人，直接责任,2,人。,丰城发电厂,党委委员、副总经理,丰城三期发电厂,1.未经论证压缩冷却塔工期。,未按规定对工期调整的安全影响进行论证和评估,。在,其主导开展的“大干,100天”活动,中，针对,7号冷却塔筒壁施工进度加快、施工人员大量增加等情况，未加强督促检查，未督促监理、总承包及施工单位采取相应措施。,2.,项目安全质量监督管理工作不力,。对进场监理人员资格不符合监理合同要求的问题把关不严，未按合同规定每季度对现场监理人员进行评议。未在开工前对工程总承包单位进行安全技术交底。对施工方案审查把关不力，未发现施工方案缺少拆模工序管理措施的问题，未发现施工现场长时间垂直交叉作业的问题。,3.,项目建设组织管理混乱,。工程建设指挥部成员无明确分工，也未对有关部门和人员确定工作职责。总指挥全面负责项目建设,但其不是丰城三期发电厂人员，不对决策性文件进行签批，也不是丰城发电厂三期基建工程安全生产委员会成员。法定建设单位和丰城发电厂三期扩建工程建设指挥部关系不清，相关领导权责不一。未按监理合同规定配备业主工程师，并组织对总承包、监理和施工单位开展监督检查。,江西赣能股份公司,4.,未履行对丰城发电厂三期扩建工程项目设计、质量控制、进度控制等工作的监督和协调职责,。公司相关职能部门未到现场督促协调有关工作，对未经论证压缩工期等问题失察。在工程合同签订、开工许可检查、施工单位资质审核、重大作业项目施工等环节中对建设项目的安全管理监督不力。,江西投资集团,5.江西投资集团作为江西赣能股份公司的上级单位，成立的丰城发电厂三期扩建工程建设领导小组和工程建设指挥部对工程的管理权限划分不明确。,未督促江西赣能股份公司对丰城发电厂三期扩建工程质量、进度控制进行监督协调。未制定基本建设项目的安全监督相关制度,，对江西赣能股份公司及丰城发电厂三期扩建工程安全管理工作督促检查不力。,电力建设工程施工安全监督管理办法,(,国家发改委令,2015,年第,28,号,),第十一条：,建设单位应当执行定额工期，不得压缩合同约定的工期。如工期确需调整，应当对安全影响进行论证和评估。论证和评估应当提出相应的施工组织措施和安全保障措施。,建设单位责任认定明细,追究刑事责任,7.,质量监管部门,丰城发电厂三期扩建工程,质量监督项目站,电力质监总站,(,中国电力企业联合会,),上级部门,质监项目站 站长,质监项目站,副站长,质监项目站,土建专员,1.,违规使用建设单位人员组建质量监督项目站。,2.,项目站除配合总站开展了“首次监督检查”、“主厂房结构施工前检查”外，未开展其他监督工作。,1.,违规接受质量监督注册申请。,2.,违规组建丰城发电厂三期扩建工程项目站。,3.,未依法履行质量监督职责。,4.,对项目站质量监督工作失察。,电力质监总站,监督处干部,共逮捕,5,人,处理情况,撤销电力质监总站,站长党内职务,追究刑事责任,电力质监总站,监督处负责人,8.,安全监管部门,安全监管部门：,国家能源局华中监管局,国家能源局电力安全监管司,上级部门,1.,江西业务办公室履行工作职责不力。,2.,对监管职责认识存在偏差。,3.,未按规定履行监督检查职责。,对国家能源局电力司司长,给予党纪政纪处分,华中监管局电力安全监管处 副处长,华中监管局电力安全监管处 科员,履行监督职责存在薄弱环节，,对电力质监总站存在的问题失察。,处理情况,追究刑事责任,华中监管局电力安全监管处 处长,逮捕,3,人,9.,政府部门,丰城市工业和,信息化委员会,江西省政府,违规干预、越权同意丰城市工业和信息化委员会批复设立丰城鼎力建材公司搅拌站。,工信委 副主任,工信委 散装水泥预搅拌办公室负责人,1.违规批复设立混凝土搅拌站。,2.对丰城鼎力建材公司监督不力。,丰城市政府,对江西省政府 党组成员、副省长进行通报,江西省政府向国务院作出深刻检查。,处理情况,追究刑事责任,工信委 党委书记、主任,逮捕,3,人,丰城市政府党纪政纪处分,2,人：,杨玉平（宜春市委委员、市政府党组成员、副市长）。,喻军（樟树市委常委）。,诫勉谈话,1,人：,丰城市人大常委会副主任。,目录,事故经过,二,事故原因及存在的问题分析,三,05,责任认定及处理结果,四,工程概述,一,02,对,XX,工程安全质量责任落实方面的启示,五,（一）提高落实安全责任的法制意识,一是施工企业必须正视安全主体责任和分包主体责任。,从“,11.24,”事故处理的情况看，施工单位河北亿能公司受刑罚处罚的人员最多（,6,人占比,19%,），几乎整个项目部班子均涉嫌重大责任事故罪。企业资质、安全生产许可证被吊销、法人终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人。可以说企业遭受了灭顶之灾。而分包单位及负责人的处理并不严重。受刑事处罚的仅现场作业队队长一人，分包单位仅吊销模板脚手架专业资质，其他没有任何处罚，与施工企业形成鲜明对比。施工单位应深刻地认识到分包并不能推卸所应承担的安全管理责任。,（一）提高落实安全责任的法制意识,二是建管、监理单位必须牢牢树立安全有责观念。,“,11.24,”事故处理中，建设单位共,3,人涉嫌玩忽职守等罪批捕、监理单位,3,人涉嫌重大责任事故罪批捕。虽然建设单位有,3,人不是安全生产方面责任获刑，也是由于安全生产引发。且从获刑人数看，与施工单位（,6,人）大体相当。因此，建管和监理人员必须要清醒认识肩负的安全责任，树立尽职免责、失职追责意识。,注：建设单位被逮捕,3,人，其上级单位被逮捕,1,人（工程建设部总指挥）,（二）提高对以包代管问题的警惕。,（三）提高安全风险管控意识,（四）提高技术管理的保障作用,（五）落实关键工序专项验收及转序许可制,（六）保证工程合理工期,（一）提高落实安全责任的法制意识,谢谢！,
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