高血压的管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,魏述军，主任医师。宁夏人民医院西夏医院心血管内科主任，宁夏,A-A,联盟常务委员，自治区专家服务团成员。从事心血管内科学专业临床工作,20,余年，曾多次赴国内知名医院学习交流。对心血管疾病，如冠心病、高血压病、心力衰竭,、,心律失常，尤其是冠心病的介入治疗和心脏起搏器的安装有独到的见解和丰富的临床经验，已完成心脏介入手术,数千,例，所开展的业务多次获自治区新技术、新业务奖。,血压管理 赢在清晨,清晨血压是提高血压管理的杠杆点,魏述军,宁夏回族自治区人民医院,高血压领域发展趋势：简化诊疗流程 强化血压管理,中国专家层面：制订了清晨血压管理中国专家指导建议,临床实践中我们如何去管理高血压患者？最终降低远期心脑血管事件？,一、清晨血压是提高血压管理水平的杠杆点,清晨时段血压水平最高,未治疗高血压患者,24,小时动态血压变化,Br J Cardiol. 2008;15:31-34.,变化最大,血压水平最高,Muller et al.,N Engl J Med,1985;313:13151322,;,Marler et al.,Stroke,1989;20:473476,.,清晨时段血压,6:00,0:00,12:00,18:00,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中,(per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死,(per h),卒中,(n=1,167),心肌梗死,(n=2,999),时间,一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率,清晨时段心脑血管事件风险,最,高,1,清晨时段（,6:00,至中午）心肌梗死的发病率显著高于其他,3,个时段平均值的,1.28,倍,(p0.01),。,2,，卒中的发病率最高时段与一天中血压最高时段（清晨）不谋而合。,但是，清晨时段血压,最,容易被忽视,1,，,Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16,；,2,，,Lee JH,et al. Korean Circ J. 2011 Dec;41(12):733-43,诊室血压已控制的患者中，超过,60%,清晨血压未控制（家庭清晨血压,135/85mmHg,）,1,诊室血压未控制的患者中,94.9%,清晨血压未控制（家庭清晨血压,135/85mmHg,）,2,通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标,已经超过清晨时段,或已服降压药,研究证实：降低清晨血压带来心脑血管获益,SBP,下降,10mmHg DBP,下降,5mmHg,荟萃分析,61,个前瞻性研究发现，有效控制清晨血压异常升高成为降压治疗的新目标,Lewington S, et al. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13.,清晨血压,是撬动血压管理,“杠杆点”,Kazuomi Kario,专家,有效控制好清晨时段（,6:00-10:00),血压（家庭自测血压,135/85mmHg,，诊室血压,140/90mmHg,），也就意味着有效控制了,24h,血压。,Gianfranco Parati,教授,Hypertension 2010;56:765-773.,面向未来：清晨血压受到高度关注,对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用，我们才刚刚开始认识。例如：,SBP,的预测价值大于,DBP,；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大；,每天的血压改变对终点有重要的临床价值，其中最有说服力的证据是清晨血压升高或,24,小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系,。,Am J Cardiol. 2007;100suppl:3J9J,ESH/ESC,高血压指南编委会主席,Giuseppe Mancia,教授在,2007,年,美国心脏病学杂志,的一篇综述中对高血压的过去、现在和未来发表观点,如何评价上述血压测量方法,每种选择都有合理性,诊室血压测量,（,OBPM,）,家庭血压测量,（,HBPM,）,24h,动态血压监测,（,ABPM,）,评价血压测量指标：空间维度,诊室,家庭,or,评价血压测量标准：时间维度,or,时间段,(,动态监测,),时间点,(,诊室,&,家庭,),诊室血压测量方法的优缺点,诊室,定,义,诊室血压（,cinic blood pressure, CBP,）又称办公室血压（,office blood pressure,，,OBP,）,或偶测血压（,csaal blood pressure,）是由经过专业训练的医护人员在医院环境中用水银柱血压计和柯氏音技术读数测量的血压。,优,势,诊室血压准确测量是临床诊断和治疗高血压的基石。,缺,陷,柯氏听音未能本身的缺陷；,仪器方面的原因；,测量者、被测量者不按规程操作；,“白大衣高血压”、隐性高血压不能被确诊；,不能及时了解病情变化及调整治疗方案,。,Hypertension. 2005;45:142-161,，,J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85,.,清晨诊室外血压,清晨诊室外血压：指清晨,(6:00-10:00),在医生诊疗前，由护士及技术人员实施的血压测量。研究发现护士记录的血压通常比医生测的血压更接近患者白昼的平均血压。,1,，,2,测,量,血,压,前,的,准,备,3,1,，,BMJ 2010;340:c1104. 2,，,J Hypertens, 2000,18(4):391-998. 3,，,hypertension,2005(45):142-161,Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16,有一个现象值得重视：大多诊室血压控制的患者家庭清晨血压并,未,控制,J-MORE,研究：,969,名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，用家庭自测血压（,HBPM,）进行监测,诊室血压控制：,140/90mmHg,家庭血压（清晨血压）控制：,135/85mmHg,未控制,61%,诊室血压控制的患者家庭血压控制情况,2013ESC/ESH,高血压指南推出：家庭自测,血压与动态监测血压有更好地预测价值,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,与诊室血压相比，,家庭测量血压可以更好地预测,高血压诱导的靶器官损害，特别是,LVH,，近期对几项前瞻性研究（研究人群包括一般人群、初级保健人群和高血压患者）的荟萃分析显示,家庭自测血压在预测,心血管发病率和死亡率方面,明显好于诊室血压,。针对动态血压监测和家庭血压监测的研究显示，家庭自测血压在预测器官损害方面的价值与动态血压相同，在校下年龄和性别因素后，家庭自测血压的预后价值与动态血压相似。,2013ESH,高血压指南更加推荐,家庭测量血压及,24,小时动态血压的监测,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,大家,越来越重视家庭血压监测和动态血压监测,对高血压诊断和治疗的意义。两种方法的选择主要取决于有效性、易用性、费用和患者的喜好。对于患者,初步评估,，,家庭血压监测,可能更适合用于初级保健机构，而,动态血压监测,则更适合专业的医疗机构。,近年来家庭自测血压日益受到重视,2012,中国专家共识,家庭血压监测,中华高血压杂志,2012,年,6,月第,20,卷第,6,期：,525-29,J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85.,Hypertens Res. 2003 Oct;26(10):771-82.,家庭,2013,欧洲（,ESC,）,动脉高血压管理指南,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2010,欧洲（,ESH,）,家庭自测血压指南,2003,日本（,JSH,）,家庭自测血压指南,家庭测量血压方法的优缺点,定,义,家庭测量血压（,Home blood pressure measurement, HBPM,）,由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。,优,势,评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应,;,避免白大衣效应,;,了解患者生活常态下的血压水平,;,改善治疗依从性,;,缺,点,有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的患者不建议使用家庭血压监测,。,Hypertension. 2005;45:142-161,，,J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85,.,家庭,家庭血压测量：,方法,血压未达标、血压不稳定的高血压患者：,血压达标且稳定的高血压患者：,中国血压测量工作组，中华高血压杂志，,2011,年,12,月第,19,卷第,12,期：,1101-1115,连续测,7,天，,每日清晨（,6:00-10:00,）,和晚上（,18:00-21:00,）各,1,次,每周测量,1-2,天，早晚各一次,早晨血压测量最好在排尿后、早餐前,和服药物前,家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项,王继光等,.,家庭血压监测中国专家共识,.,中华高血压杂志,20,12,.,第,6,期,.,BMJ 2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621,如何评价诊室血压和家庭血压？,各有优势，相互补充,2011,年发表在,BMJ,上的一篇文章首次通过系统性回顾的方法，评估不同测量指标在高血压诊断中的价值,该回顾共包括了,20,项研究，其中,7,项研究直接对诊室血压和动态血压进行比较；,3,项研究对家庭自测血压和动态血压比较,敏感性,特异性,%,（,95% CI,）,RR,（,P,值）,%,（,95% CI,）,RR,（,P,值）,家庭血压,85.7,（,78.0-91.0,）,1.15,（,P=0.16,）,62.4,（,48.0-75.0,）,0.79,（,P=0.49,）,诊室血压,74.6,（,60.7-84.8,）,1.00,（作为对照）,74.6,（,47.9-90.4,）,1.00,（作为对照）,结论：,诊室血压和家庭自测血压都没有足够的敏感性和特异性单独作为血压测量工具，两种测量手段应该相互补充,当诊室和家庭血压不一致时怎么办？,诊室血压高，但家庭自测血压正常，可诊断为白大衣性高血压。这种类型的高血压风险较低而发展成持续性高血压的风险较大。,专家建议：,应进行规则的诊室和家庭血压的随访测量。,J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85.,评价血压测量标准：时间维度,or,时间段,(,动态监测,),时间点,(,诊室,&,家庭,),动态血压监测方法的优缺点,使血压监测从“点”到“,面,”,定,义,动态血压测量（,Ambulatory blood pressure measurement, ABPM,）,通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术,。,优,势,无观察误差和读数选择偏差；,有较多血压读数，可获得,24h,、白昼、夜间和每小时的血压均值，,24h,血压均值有较好重复性；,无白大衣效应；无安慰剂效应；,可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；,可评估降压治疗后,24h,血压控制状况,缺,点,每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时；,睡眠质量影响夜间血压读数；,每小时血压均值的重复性较差；,费用较高，很难长期频繁使用,时间段,(,动态监测,),中国血压测量工作组，中华高血压杂志，,2011,年,12,月第,19,卷第,12,期：,1101-1115,“,点,”,与“面”血压监测，相互补充,2011,年英国高血压指南建议，所有,诊室血压在,140/90 mm Hg,（,1 mm Hg=0.133 kPa,）以上怀疑高血压的患者都必须进行,动态血压监测,，对诊室筛查发现的高血压予以确诊。,BMJ. 2011 Aug 25;343:d4891.,评估清晨服药前血压是,有效管理清晨血压的有效手段,测量要点：,清晨,6:00-10:00,，服药前、就诊前,其中家庭血压测量操作简单 易执行,Text in,here,诊室血压测量,（,OBPM,）,Text in,here,24h,动态血压监测,（,ABPM,）,Text in,here,家庭血压测量,（,HBPM,）,三、清晨血压管理的目标,Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.,J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8.,140/90,mmHg,or,135/85,mmHg,清晨家庭血压：,通常是清晨,6:00,到,10:00,清晨诊室外血压：,清晨诊室外,未服药前,四、 锁定清晨时段，,选择有效药物及方案，,平稳控制清晨血压势在必行,最佳降压方案疗效应覆盖,24,小时血压尤其是对清晨血压的控制,最佳控制血压方案应该是保证降压疗效,覆盖整个,24,小时,；,尤其是对清晨时段血压的控制；,因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险,治疗清晨血压：药物治疗是根本,Yano Y, Kario K. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-27.,控制清晨血压升高的,根本途径,是使用,长效降压药物,，如,长效钙通道阻滞剂,或肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制剂。,最新高血压指南推荐,最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂,2010,中国高血压防治指南,优先应用长效制剂：尽可能使用,1,次,/,日给药而有持续,24,小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与,晨起血压,，更有效预防心脑血管并发症发生,1,1.,中国高血压指南防治修订委员会,.,中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.,最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个,24,小时，尤其是对,清晨时段血压的控制,2,苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构,应用最广泛的,CCB,作用持久,Norvasc,Prescription Insert; Nifedipine GR PI; Felodipine SR PI,Mason RP et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321,血药浓度达峰时间,(h),半衰期,(h),生物利用度,(%),苯磺酸氨氯地平,6-12,35-50,64-80,硝苯地平控释片,6,2-3,34-43,非洛地平缓释片,2.5-5,11-16,20,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72.,与硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血压,氨氯地平,硝苯地平控释片,P0.02,P0.02,5,6,8,10,12,14,16,18,20,22,0,2,一天中的时间点,4,80,血压,(mmHg),140,130,120,110,90,70,65,SBP,DBP,开放、交叉对照研究，共,40,名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平,5 mg /,天或硝苯地平控释片,30mg/,天，治疗期,12,周,应用,24h,动态血压监测评估了两药降压效果,VALUE,研究显示：氨氯地平降压更平稳,显著降低晨起血压及最后,4,小时血压,Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712,1 6 11 16,21 24,给药后时间,(,小时,),2,1,0,-,1,-,2,-,3,-,4,两组平均收缩压差值,(mmHg),缬沙坦更好,氨氯地平,更好,* P=0.039,2.7,mmHg,最后,4,个小时,即清晨时段收缩压差值达,VALUE,动态血压亚组研究：入选,659,例一年的,VALUE,试验患者，随机分为氨氯地平组,(n=327),和缬沙坦组,(n=332),组治疗，清晨服药后,25,小时内每,20,分钟检测一次血压，随访,1,年,来自真实世界的观察性研究同样显示：,含络活喜的治疗方案控制清晨血压达标率最高,络活喜 硝苯地平 国产氨氯地平 其他,清晨血压控制率,汪宇鹏,.,中华心血管病杂志,2013,；,7,：,587-589,Julius S et al. Lancet. June 2004;363,VALUE,研究显示：,氨氯地平显著降低冠心病和卒中,风险,缬沙坦为基础的降压方案,氨氯地平,为基础的降压方案,0 6 1218 24 30 36 42 48 54 60 66,0,1,2,3,4,5,6,7,0 6 1218 24 30 36 42 48 54 60 66,时间,(,月,),患者比例,( %),0,1,2,3,4,5,6,危险降低,19%,危险降低,15%,P,= 0.02,P,= 0.08,时间,(,月,),冠心病风险,卒中风险,苯磺酸氨氯地平,平稳控制清晨血压,带来更多心血管获益,苯磺酸氨氯地平众多循证证据,平稳控制,24,小时血压，尤其是清晨血压，带来更多获益,VALUE,研究,ASCOT-BPV,研究,真实世界的观察性研究,ALLHAT,研究,ACCOMPLISH,研究,CAMELOT,研究,因此众指南推荐氨氯地平降压一线地位,优先应用长效制剂：尽可能使用,1,次,/d,给药而有,持续,24h,降压作用,的长效药物，以有效控制夜间血压与清,晨血压,，更有效预防心脑血管并发症,1,。,临床,主要,推荐以,CCB,为基础的优化降压治疗方案,1-3,。,1,中国高血压指南防治修订委员会,.,中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,2,.Journal of Hypertension 2009, 27:21212158, 3,2.Hypertension Research (2009) 32, 610;,2014JNC8,对药物的推荐是基于,对循证证据严格筛选后进行的推荐,JNC8,指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行评分。,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,络活喜,是,唯一被,JNC8,指南推荐的,长效二氢吡啶类,CCB,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,络活喜,基于证据的降压药物剂量表,短效药物尼群地平,非二氢吡啶类地尔硫卓,血压管理 赢在清晨,管理清晨血压三要,要选择半衰期长、真正长效降压药物,真正控制,24,小时血压,要选择循证证据充分的降压药物,真正降低远期心脑血管事件,要监测清晨服药前血压,清晨血压是提高血压管理水平的杠杆点,清晨血压水平最高,清晨时段心脑血管事件风险最高,清晨血压最容易被忽视,血压领域管理趋势：以心脑血管获益为核心，,简化诊疗流程 强化血压,