EASL防治指南浅析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2009EASL,慢乙肝防治指南浅析,刘 勇,主要内容,一、病原学,二、流行病学,三、自然史,四、防治指南,五、指南特点,六、未解决的问题,一、病原学,HBV enters the hepatocyte,and the envelope is subsequently removed.Within the nucleus,the partially double-stranded DNA is repaired to form a cccDNA,which serves as the stable template for the transcription of the viral mRNA necessary for productive viral replication.,This cccDNA template remains in the nucleus during chronic viral infection and may persist in the liver for the lifetime of the patient.Chronic liver injury and increased cell turnover confer a predisposition to hepatocyte transformation,HBV DNA is integrated into the DNA of the hepatocyte,the HBx protein is expressed as a transcriptional transactivator,and mutations in the core promoter region increase viral replication and thus the risk of hepatocellular carcinoma.,N Engl J Med 2004;351(15):1567-1570,四、防治指南,1,、,治疗前评估：,不是所有的乙肝患者都需要即时治疗！,血清学指标：乙肝病毒标志物,生化学指标：,ALT/AST,TB/DB,GGT,ALP,PT,APTT,病毒学指标：,HBV-DNA,定量,肝脏形态学检查：腹部,B,超，肝活检，,Fibro-scan,合并症：,HCV,、,HDV,、,HIV,、代谢性肝病等,四、防治指南,2,、,治疗目标,近期目标：最大限度地长期抑制或消除,HBV,，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展,最终目标,：,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间,四、防治指南,3,、治疗终点,理想终点,(,金,),：,HBsAg,消失伴或不伴,HBs,出现,满意终点,(,银,),：,HBe,血清学转换,次要终点,(,铜,),：,HBV-DNA,长期抑制于检测限以下，,ALT,持,续正常,四、防治指南,4.,效应的定义,干扰素：原始无应答：治疗三个月后,HBV-DNA,下降,1log,10,病毒学应答：,24,周治疗结束时血清病毒载量,1log,10,但,RT-PCR,法可测,病毒学突破：治疗期间血清,HBV-DNA,较最低病,毒载量上升,1log,10,其它定义？初始应答、持久应答、维持应答、反弹、复发？,四、防治指南,5,、抗病毒治疗适应症,(1)HBV-DNA,水平：,2000IU/ml(10,4,拷贝,/ml),(2)ALT,：,1ULN,(3),肝活检：中重度炎症或肝纤维化,具有,(1),、,(2),和,(3),的患者应进行抗病毒治疗；若患者已出现肝硬化，不管上述指标是否达到，均应抗病毒治疗。对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，,此外还需考虑患者年龄、身体状况、经济情况和依从性等。,问题：是否应该分干扰素和核苷类似物治疗适应症？,四、防治指南,6,、不同抗病毒药物治疗效果,干扰素：,IFN,、,PEG-IFN,核苷类似物：拉米夫定,(LAM),替比夫定,(LdT),恩曲他滨,(,emtricitabine,),阿德福韦,(ADV),替洛福韦,(TDF),恩替卡韦,(ETV),四、防治指南,四、防治指南,四、防治指南,7,、疗效预测,干扰素,：,(1).HBe,血清学转换治疗前预测因子：低病毒载,量,(3ULN),及肝活,检示中重度炎症,(2).,治疗,12,周时,HBV-DNA20,000IU/ml(10,5,拷贝,/ml,),，提示,HBe(+),患者有,50%,可能发生,HBe,血,清学转换，,HBe(-),患者有,50%,可能获得持久应,答,(3).,治疗,24,周时,HBeAg,定量减少提示,HBe,血清学转,换,(4).,干扰素对,A,、,B,基因型疗效优于,C,、,D,型,问题：,HBs,定量对临床的指导价值？,四、防治指南,7,、疗效预测,核苷类似物：,(1).HBe,血清学转换治疗前预测因子：低,病毒载量,(3ULN),及肝活检示中重度炎症,(2).LAM,、,LdT,、,ADV,治疗,24,或,48,周用,RT-PCR,检测不出,HBV-DNA,提示低耐药率、病毒维持,应答以及,HBeAg(+),患者发生血清学转换,(3).,基因型对核苷类似物疗效无明显影响,四、防治指南,8,、治疗策略,四、防治指南,干扰素治疗的禁忌征：,HBV,相关失代偿期肝硬化、自身免疫性肝病、未经控制的严重抑郁症、精神病等。,2007AASLD,：,绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史,(,如严重抑郁症,),、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒,/,吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数,1.0,109/L,和治疗前血小板计数,1,年,单一,NUCs,治疗无效,四、防治指南,11,、特殊人群的治疗,暴发性乙型肝炎：目前：,LAM,，推荐：,ETV,、,TDF,疗程：,HBs,血清学转换后,3,月或,HBe,血清学转换后,6,月,使用免疫抑制剂和抗肿瘤化疗患者：,治疗前均应使用强效，高耐药屏障,NUCs(ETV/TDF),治疗以抑制,DNA,复制。,四、防治指南,11,、特殊人群的治疗,孕妇：,C,类妊娠药物：,LAM,、,ETV,、,ADV,B,类妊娠药物：,LdT,、,TDF,新近报道：妊娠后三个月用,LAM+,乙肝疫苗,+HBIG,可降低宫内和围产期垂直传播的机率，但须进一步证实。,儿童：处于免疫耐受期，病情多稳定，不推荐治疗。,可用治疗药物：,INF,、,LAM,、,ADV,五、,09,版,EASL,指南特点,2006,年版,2009,年版,CHB,治疗人群分为,HBeAg,阳性和阴性患者：,阳性,:ALT2xULN,HBV DNA,2.0 x10,4,IU/ml(10,5,拷贝,/,毫升）；,阴性：,ALT2xULN,，,HBV DNA,2.0 x 10,3,IU/ml(10,4,拷贝,/,毫升）,CHB,治疗人群分为,HBeAg,阳性和阴性患者：,慢性乙肝、,ALT 1xULN,、,HBV DNA,2,000IU/ml(10,4,拷贝,/,毫升）需要考虑治疗,六、未解决的问题,/,未满足的需要,关于免疫调节治疗提高,HBe,和,HBs,血清学转换,关于基因型对抗病毒疗效、耐药和疾病进展的影响,关于联合治疗、序贯治疗,更多的询证医学证据,关于,),长期使用的耐受性、安全性、,有效性？耐药率？,HBs,定量对临床的指导价值？,免疫预防只字未提,欢迎批评指正！谢谢！,