类风湿性关节炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿关节炎,概论,以慢性破坏性关节病变为特征,双手、腕、膝、踝和足关节对称性多关节炎，可致关节畸形,有多种自身抗体，全身性自身免疫性疾病,关节外表现：发热、贫血、结节、淋巴结肿大,病因,遗传易感因素：HLA-DR,感染：细菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）,自身免疫耐受的破坏,雌激素升高，雄激素降低,环境、外伤、精神刺激、吸烟等,遗传因素,与RA有血缘关系者发病率高（3倍以上）,单卵双生患病一致率30%，异卵双生患病一致率7%,易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可变区7074位共同氨基酸序列）,感染因素,细菌：结核菌65KD热休克蛋白与人软骨胶原、蛋白多糖抗原成分相似，细菌和人热休克蛋白有同源序列,病毒：EBV抗原与II型胶原有同源序列，HLA-DR4的第三高变区与EBV糖蛋白部分序列相同,发病机制,在易感基因基础上，外来抗原作为触发因子，诱发自身免疫反应导致疾病发生,包括抗原提呈细胞提呈抗原、T细胞活化、自身抗体产生、细胞因子释放等系列反应,血管炎、滑膜炎、软骨及骨破坏,病理,血管增生和炎性细胞浸润，导致软骨、骨破坏,滑膜炎,血管翳,血管炎,类风湿结节,滑膜炎-基本病变,早期：滑膜微血管变化（管腔闭塞、内皮细胞肿胀）,中期：滑膜细胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴细胞浸润，形成滤泡,后期：血管增生，成纤维细胞增生形成肉芽组织向软骨延伸形成,血管翳,，分布于滑膜和软骨、骨交界处，侵蚀和破坏软骨和骨组织,血管炎,发生于任何组织，侵犯中小动脉（肢体、周围神经、内脏）和/或静脉,病检：管壁淋巴细胞浸润，纤维素沉着,血管内膜增生，管壁增厚，管腔狭窄、闭塞,类风湿结节,隆突部及受压部位皮下、关节伸侧,中心为纤维素样坏死区,周围为增生的成纤维细胞,外层栅栏样放射状排列的巨噬细胞,临床表现,关节：,疼痛及压痛,肿胀,晨僵,关节畸形,骨质疏松,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节,晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,类风湿结节,血管炎：肢端溃疡，神经病变，眼炎,心脏：心包炎，心内膜炎，心肌炎,胸膜和肺：纤维化，胸膜炎,肾损害,神经系统损害,淋巴结肿大,淀粉样变、干燥征,关节外表现,类风湿特殊类型,成人STILL病,Felty综合征：脾大，WBC减少,RS3PE：肿胀，RF（-），滑膜炎,反复性风湿症,辅助检查,自身抗体：RF、AKA、APF、CCP,急性时相反应物：CRP、ESR,血液学异常：PLT,影像学改变,关节液,关节镜,诊断标准(ARA，1987）,晨僵,关节及其周围僵硬感至少持续,1,小时,(,病程,6,周,),3,个或,3,个区域以上关节部位的关节炎,医生观察到下列,14,个区域,(,左侧或右侧的,PIPJ,、,MCPJ,、腕、肘、膝、踝及跖趾关节,),中累及,3,个，且同时软组织肿胀或积液,(,不是单纯骨隆起,)(,病程,6,周,),手关节炎,腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀,(,病程,6,周,),对称性关节炎,两侧关节同时受累,(,双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称,)(,病程,6,周,),类风湿结节,医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节,类风湿因子阳性,任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，正常人群中的阳性率小于,5%,放射学改变,包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙,RA早期诊断的自身抗体,1956年 RF,1964年 APF,1979年 AKA,1989年 抗RA33抗体,1998年 AFA（抗filaggrin抗体）,2000年 抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）,128例早期RA的,APF、AKA、抗Sa和抗RA33测定,两种抗体阳性对RA诊断特异性95%,三种抗体阳性对RA诊断特异性100%,诊断要点X线检查,疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相,X,线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合,根据关节破坏程度将,X,线改变分为期,诊断和鉴别诊断,OA,AS,Ret A,PA,SLE,骨关节炎,OA,银屑病关节炎,治疗,NSAID,DMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEF,GC,生物治疗,外科治疗,使用糖皮质激素的指征,类风湿血管炎：多发性神经炎，Felty综合征,类风湿肺，浆膜炎,过渡治疗：小剂量缓解病情。小剂量7.510mg/天可缓解症状，减缓关节破坏。病情缓解后减量。,经正规慢作用抗风湿药治疗无效者,局部应用,免疫及生物治疗,抗细胞因子,免疫净化疗法,植物药,雷公藤,白芍总苷,青藤碱,12年间, 三个版本ACR建议所探讨的药物,羟氯喹,柳氮磺氨吡啶,甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,青霉胺,金诺芬,羟氯喹,柳氮磺氨吡啶,甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,青霉胺,金诺芬,来氟米特,依那西普,英夫利昔,酶酚酸酯,环孢素,免疫吸附,1996 2002 2008,羟氯喹,来氟米特,甲氨喋呤,米诺环素,柳氮磺胺吡啶,阿贝西普,阿达木,依那西普,英夫利昔,利妥昔,Arthritis Rheum 1996;39:713-722.,Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.,Arthritis Rheum( Arthritis Care 59:762-784.,起始点,疾病,活动度,不良预后,特征,无,LEF,MTX,SSZ,HCQ,MIN,中或高,MTX+SSZ,MTX+SSZ+HCQ,LEF,MTX,MTX+HCQ,SSZ,低,不良预后,特征,有,有,无,2A,病程: 24 个月,非生物DMARD治疗,病程: 6 个月,疾病,活动度,预后不良的因素,低或中, 6个月,高, 3个月,无,起始点,见非生物DMARDs(6个月),TNF,拮抗剂+,MTX,费用或,保险限制,见非生物DMARDs,(6个月),无,有,有,3A,高, 36个月,生物制剂DMARDs使用的建议,疾病,活动度,预后不良的因素,低,高,起始点,见非生物DMARDs(6个月),TNF,拮抗剂,无,中度,有,3B,病程6个月，初始MTX单药治疗失败,生物DMARDs使用的建议,疾病,活动度,不良预,后特征,低,中或高,有,起始点,见非生物DMARDs(6个月),无,见非生物DMARDs(6个月),或 TNF,拮抗剂,阿贝西普,或,TNF,拮抗剂,或 利妥昔,3C,病程6个月，MTX联合或续以其它DMARDs治疗失败,三种TNF拮抗剂均可有效控制早期RA临床症状,ACR疗效,英夫利昔,+MTX,阿达木,+MTX,COMET,试验,：,首个以临床缓解为,主要终点的临床试验,Emery P, et al.,Lancet,.,2008,.,DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.,Smolen JS, et al. Lancet.2007.370:1861-74.,三种TNF拮抗剂均可有效抑制RA放射学进展,放射学进展,预期放射学年均进展,甲氨蝶呤,TNF拮抗剂,英夫利昔,+MTX,阿达木,+MTX,COMET,试验,：首个以临床缓解为,主要终点的临床试验,Emery P, et al.,Lancet,.,2008,.,DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.,Smolen JS, et al. Lancet.2007.370:1861-74.,依那西普+MTX(n=246),MTX(n=230),n=196,n=135,n=184,n=125,早期未分化关节炎（UA）,挪威Kvien 报告中位数25天UA，随访2年,1/3单关节炎，1/3少关节炎，1/3多节炎,6个月时，2/3缓解，20%发展为典型RA,手足小关节早期受累和抗CCP(+)提示,关节炎有持续进展可能,早期MRI有助于诊断和判断预后,2008EULAR,早期转诊,早期关节炎处理的重点,持续性和侵蚀性,关节炎的预测,早期使用高效,DMARD（首选MTX）,以诱导缓解和预防,关节破坏为治疗目标,定期监测、及时调整,治疗并发现不良事件,Combe B, et al. Ann Rheum Dis. 2007;66:34-45.,