血气分析的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血气分析的临床应用,重庆医科大学附属第一医院急诊科,刘景仑,1 pH,pH是指血液中氢离子浓度的负对数值。(7.357.45),7.45 为失代偿性碱中毒,7.357.45 正常, 代偿性酸碱失衡, 混合性酸碱失衡,2.,动脉血氧分压,(PaO,2,),指物理溶解于血液中氧分子所产生的压力(12.613.3kPa/95100mmHg),判断有否缺氧及其程度,8.0kPa (60mmHg) 呼吸衰竭,5.3kPa (40mmHg) 重度缺氧,7.6(57mmHg), SaO,2,仍可接近90%,pH 曲线右移 氧合Hb易释放氧, 组织氧分压,pH 曲线左移 氧合Hb不易释放氧, 组织氧分压,氧解离曲线呈,S形,CO,2,解离曲线呈,直线,4,动脉血二氧化碳分压,(PaCO,2,),指血液中物理溶解的CO,2,分子所产生的压力 4.76.0 kPa(3545mmHg),临床意义:,判断呼吸衰竭的类型 型呼衰PaCO,2,6.67 kPa(50mmHg),判断有无呼吸性酸碱平衡失调 呼酸PaCO,2,6.67 kPa(50mmHg),判断代谢性酸碱失衡的代偿反应 代酸代偿 PaCO,2, 代碱代偿 PaCO,2,判断肺泡通气状态,5.,碳酸氢盐,(bicarbonate),a,)标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate, SB),SB是动脉血在38C、PaCO,2,5.33 kPa(40mmHg)、SaO,2,100%条件下,所测得血浆HCO,3,-,的含量. 一般受呼吸影响较小.正常值2227mmol/L, 平均24 mmol/L.,b)实际碳酸氢盐 (actual bicarbonate, AB),AB是指隔绝空气的血标本, 在实际条件下测得的HCO,3,-,实际含量.受呼吸影响较大,临床意义:,ABSB 呼吸性酸中毒,ABSB 呼吸性碱中毒,AB=SB正常值 代谢性碱中毒,6.,缓冲碱,(buffer base, BB),是血液中一切具有缓冲作用的碱的总和,包括HCO,3,-,、Hb、血浆蛋白、和HPO,4,-,.,正常值 4555mmol/L, 平均50mmol/L.,HCO,3,-,是BB的主要成分(24/50),临床意义:,BB 代谢性碱中毒,BB 代谢性酸中毒,7.,碱剩余,(base excess, BE),是在38C、PaCO,2,5.33 kPa(40mmHg)、SaO,2,100%条件下,血液标本滴定至pH7.40时所需要酸或碱的量.需加酸者为正值, 加碱者为负值.,正常值 2.3mmol/L,B.E.(B.E.b.),全血B.E.,细胞外液B.E.(用血红蛋白浓度56g%校正后)BE排除了呼吸的干扰, 临床意义同BB,8.,血浆CO,2,含量,（total plasma CO,2,content, T-CO,2,）,血浆中各种形式存在的CO,2,总量，主要包括结合形式的HCO,3,-,和物理溶解的CO,2,其中HCO,3,-,占95%以上, 故T-CO,2,基本反映HCO,3,-,的含量,9.,二氧化碳结合力,(carbon dioxide combining power, CO,2,-CP),是静脉血标本在分离血浆后在CO,2,分压5.33kPa(40mmHg)、氧分压13.3 kPa(100mmHg)的正常人肺泡气平衡后，测得血浆中HCO,3,-,所含CO,2,和溶解的CO,2,的总量.,正常值 5070vol%(2231mmol/L), 平均60vol%(27mmol/L).,临床意义与SB相当,血电解质,血K,+,酸中毒时K,+,从细胞内向细胞外转移，血K,+,碱中毒时K,+,从细胞外向细胞内转移，血K,+,正常值3.54.5mmol/l,血Cl,-,呼吸性酸中毒血Cl,-,，,Cl,-, HCO,3,呼吸性碱中毒血Cl,-,代谢性碱中毒血Cl,-,血Cl,-,正常性代酸（高阴离子隙代酸）血Cl,-,正常,血Cl,-,性代酸（正常阴离子隙代酸）血Cl,-,阴离子间隙,（anion gap; AG）,Cl,-,和HCO,3,以外的阴离子. 在诊断代谢性酸中毒有重要价值,AG = Na,+,- (Cl,-,+ HCO,3,) 正常值1014mmol/L 平均值 12mmol/L,高,AG代谢性酸中毒;,固定酸产生过多或蓄积 (乳酸、酮酸、尿毒症),AG16 可能存在;,AG30 肯定存在.,AG正常性代酸:,HCO,3,丢失(腹泻), 盐酸制剂的应用(盐酸精氨酸等),AG在判断二重酸碱紊乱的意义,例:,肺炎和并腹泻者,PH 7.12 Pco2 84.6 HCO326.6 Na 137 Cl 85,分析:,咋一看是失代偿性呼酸,但AG25.416.表明有代酸，,故为失代偿性呼酸合并代酸,AG在判断三重酸碱紊乱的意义,校正HCO3值=实测HCO3值+,AG,如校正HCO3值26,例:肺心病呼衰合并肺性脑病,利尿,激素治疗;PH 7.43 PaCO2 61 HCO3 38 Na 140 Cl 74 K3.5,分析: 根据病史原发为呼酸;,AG2816,有代酸,校正HCO3值=38+（28-14）=52,校正HCO3值26,有代碱,故诊为: 呼酸型三重酸碱紊乱,酸碱平衡及其判定,酸碱平衡的调节,机体代谢每天产生固定酸120150mmol和挥发酸15000mmol, 但pH波动范围很小 (7.357.45), 主要调节机制包括化学缓冲系统、细胞内外电解质交换和肺、肾的生理调节.,1.,缓冲系统:,体液缓冲系统有:,碳酸氢盐缓冲系(NaHCO,3,/H,2,CO,3,) 占全血缓冲,系统的,50%,磷酸氢盐缓冲系统(Na,2,HPO,4,/NaH,2,PO,4,),5%,血浆蛋白缓冲系统(Na-蛋白/H-蛋白),7%,血红蛋白缓冲系统(K-Hb/HHb),35%,代谢,非挥发性固定酸, HCO,3,/H,2,CO,3,(分子原发性变小) HCO,3,/H,2,CO,3,(分母继发性变小),呼吸性挥发性碳酸, HCO,3,/H,2,CO,3,(分母原发性变大) HCO,3,/H,2,CO,3,(分子继发性变大),2.细胞内外液电解质交换,代谢性酸中毒 血浆,H,+,与细胞内,K,+,交换 血浆,K,+,代谢性碱中毒 血浆,K,+,与细胞内,H,+,交换 血浆,K,+,呼吸性酸中毒 红细胞内,HCO,3,与血浆,Cl,交换 血浆,Cl,3.肺的调节,酸中毒,H,+,浓度,或,PaCO,2, 兴奋,周围和中枢,化学感受器 ,肺通气,碱中毒 ,抑制,化学感受器 ,肺通气,4肾的调节,肾调节比肺慢，618小时开始，需57天才能达到最大代偿反应，其调节方式有三；,泌H,+,排酸,泌氨中和酸,HCO,3,再吸收,常见酸碱平衡失调的判断及处理原则,在判断酸碱平衡失调时，实验室判断不能代替临床诊断，必须结合临床进行综合分析,首先要了解患者发病经过，病期与临床表现,治疗经过及其反应,怀疑混合性酸碱平衡失调时，需了解血电解质K,+,、,Na,+,、Cl,-,、Mg,2+,并测算阴离子隙,1. 呼吸性酸中毒：,由于肺泡通气不足，CO,2,不能全部排除，PaCO,2,，导致原发性H,2,CO,3,. 机体通过代偿机制使HCO,3,增加. 以恢复 HCO,3,/H,2,CO,3,的正常比值.,急性呼酸:,PaCO,2,0.133kpa(1mmHg), HCO,3,可0.07mmol/L,一般不32 mmol/L，HCO,3,=0.1PaCO,2,慢性呼酸:,PaCO,2,0.133kpa(1mmHg), HCO,3,可0.30.4,mmol/L, 一般不45 mmol/L，HCO,3,=0.35PaCO,2,常见病因:,通气功能障碍,实验室检查:,急性呼酸:,PaCO,2, HCO,3,轻度, BE轻度,K,+, Cl,轻度.,慢性呼酸:,PaCO,2,pH正常, HCO,3, BE, K,+,正常, Cl,处理原则,保持气道通畅,原发病的治疗(解痉、平喘、抗炎、化痰、补液),吸痰、插管,改善肺泡通气,呼吸兴奋剂的使用,必要时应用机械通气,单纯呼酸一般不使用碱性药物,pH7.15时, 如不能很快降低PCO,2, 可小剂量使用,5%NaHCO,3,50100ml,2. 呼吸性碱中毒:,由于肺泡通气过度，致使CO,2,排出过多, 原发性H,2,CO,3, 为恢复HCO,3,/H,2,CO,3,的正常比值, 肾代偿性H,+,排出, HCO,3,排出.,急性呼碱:,PaCO,2,0.133kpa(1.0mmHg), HCO,3,0.2mmol/L,HCO,3,=0.2PaCO,2,慢性呼碱:,PaCO,2,0.133kpa(1.0mmHg), HCO,3,0.5mmol/L,HCO,3,=0.5PaCO,2,常见病因:,通气过度(肺、心疾病所致低氧血症, V/Q比例失调, 中枢神经系统病变, 肝昏迷, 妊娠, 手术或外伤所致疼痛, 过度机械通气),实验室检查:,pH正常或, PaCO,2, HCO,3,急性呼碱, 慢性呼碱, AB7.25,3.,补碱量的计算,代酸补碱量的计算,补碱计算公式: 使HCO,3,-,恢复至正常浓度(24mmol/L),HCO,3,缺失量(mmol)= (24 实测HCO,3,)mmol/Lkg70%,pH上升至7.20补碱计算公式,HCO,3,需要量(mmol/L)=(0.38PaCO,2,- 实测 HCO,3,)kg70%,举例:,某患者, 70kg, 腹泻入院. pH = 7.10, SB = 6mmol/L, PaCO,2,= 2.67kPa (20mmHg). 问需补充多少碳酸氢钠?,分析和计算:,严重代酸, 呼吸有代偿, 当代酸减轻时，PaCO,2,，pH上升0.10, PaCO,2,可上升约5mmHg. 因此, 补碱使pH上升到7.20时PaCO,2,估计可升道5mmHg, 因此NaHCO,3,的需要量为:,(0.3825 6)7070%=171.5mmol.,即需NaHCO,3,(其分子量为84)172841000=14.5g. 约需5% NaHCO,3,300ml,4.代谢性碱中毒:,原发性血浆,常见病因:,持续呕吐, 胃液吸引，利尿, 血容量不足, 过量使用碱性药物等.,临床表现：,血容量不足，精神症状，抽搐和低钾表现,实验室检查:,pH7.45, PaCO,2, HCO,3,27mmol/L, BE正值, 血K,+, Cl, Na,+,正常或升高.,PaCO,2,=(0.51.0) HCO,3,处理原则:,原发病的处理,生理盐水的补充(低尿氯性代碱), NS 1000,2000ml/d,解除低血容量和低钾血症所至,HCO,3,吸收,提高肾小管中的,Cl,-,浓度, 促进远端肾小管分泌,HCO,3,KCl的补充(高尿氯性代碱, 尿氯15,20mmol/L),碳酸酐酶抑制剂, 酸性药物(合并水肿状态的代碱),酸性药物的应用；,严重代碱伴有以下情况,精神症状（嗜睡、烦躁）、抽搐,心律失常、心功能不全,肾功能不全,PH7.50,HCl需要量的计算:,HCO,3,过多量= 0.5(HCO,3,间隙) （实测HCO,3,-24）,首次补酸量（mmol）= 0.2体重kg5（HCO,3,下降数）,举例:,一位代碱患者, 体重60kg, 实测HCO,3,为40mmol/L.,则:,HCO,3,过多量=0.560(40-24)=480mmol,首次补酸量=0.2605=60mmol,常用酸性药物:,盐酸溶液:,150mmolHCl/L,按上例病人首次补酸量计算60/0.15=400ml,加在氨基酸溶液或脂肪乳液中输入,氯化铵溶液:,氯化铵在肝脏中代谢, 转化为HCl和NH,4, 可导致,血氨增高, 故有肝脏疾病者慎用.,用量及用法: 2%氯化铵溶液200ml+5%GS300ml=0.8%氯化铵溶液,(H,+,为150mmol/L),盐酸精氨酸:,20g盐酸精氨酸在体内释放100mmol H,+, 一般将,20g盐酸精氨酸溶于5%GS 1000ml vi,5.,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,慢支炎急性发作因摄入不足、利尿剂使用等因素导致低K,+,、低Cl,-,或不恰当使用碱性药物. 呼酸合并代碱，将减轻呼酸所致酸血症，动脉血pH的高低取决于呼酸和代碱相互作用的结果。,实验室检查:,pH正常(7.4)或，PaCO,2, HCO,3,(38mmol/L),BE正值(+15mmol/L), 血K,+, Cl,其下降数 HCO,3,升高数(80mmol/L),举例：,一位慢阻肺急性发作合并肺心病患者，应用利尿剂后等治疗后症状不缓解，一周后查血气分析：pH=7.38, PCO,2,=70mmHg, HCO,3,=40mmol/L, PaO,2,=30mmHg, Na,+,=130mmol/L, K,+,=3.0mmol/L, Cl,=76mmol/L,分析：,高碳酸血症，结合病史提示慢性呼酸，,慢性呼酸；HCO,3,=0.35PaCO,2,=0.35(7040)=10.5,单纯代偿HCO,3,应为24+10.5=34.5, 本例实测HCO,3,为40mmol/L, 高于此值, 并有低K,+,和低Cl, 提示合并代碱.,处理原则:,同代谢性碱中毒，但应注意,低K,+,、低Cl,性碱中毒, pH正常或7.50, 无精神症状者, 只需补,充KCl和盐水,代碱为主,呼酸PaCO,2,7.50或有精神症状, 可使用酸性药物, 如盐酸精氨酸,20g+5%GS1000ml,iv,纠碱不要使HCO,3,下降超过呼酸代偿的水平.,6.,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,呼吸衰竭导致呼吸性酸中毒，同时合并严重缺氧或休克导致体内,固定酸蓄积出现代谢性酸中毒，双重酸血症使原本升高的HCO,3,，pH明显降低。,实验室检查:,pH，PaCO,2, HCO,3, BE负值, 血K+, AG,处理原则:,重度呼酸 (PaCO,2,), 轻度代酸 (HCO,3,或正常),pH, 处理呼酸为主,轻度呼酸 (PaCO,2,), 重度代酸 (HCO,3,), pH, 处理代酸为主(pH16mmol/L,校正HCO,3,值26mmol/L,PaCO,2,:,代酸合并代碱时, 若HCO,3,值正常, PaCO,2,45mmHg,若HCO,3,值计算PaCO,2，,（PaCO2=(11.3)HCO3,）,若HCO,3,值正常, 按代碱所致PaCO,2,代偿性增高公式计算, 实测PaCO,2,计算PaCO,2，,（PaCO,2,=(0.51.0) HCO,3,）,举例,某患者根据病史和临床表现可能存在呼酸合并代酸和代碱, 实验室检测结果如下:,动脉血气:,pH=6.98, PCO,2,=50mmHg, HCO,3,=10mmol/L,电解质:,Na,+,=145mmol/L, K,+,=3.5mmol/L, Cl,-,=100mmol/L,分析:, pH=6.98, 酸血症, 计算AG: AG=145-(100+10)=35mmol/L, 提示高AG代酸,计算校正HCO,3,: 校正HCO,3,=10+(35-12)=33mmol/L, 26mmol/L, 提示合并代碱,因HCO,3,值正常, 按代酸公式计算代偿后PaCO,2,(PaCO,2,=(11.3)HCO,3,),HCO,3,下降值=24-10=14mmol/L,PaCO,2,=(11.3)14=1418.2,代偿后PaCO,2,=(40-18)(40-14)=2226mmHg16mmol/L)提示代酸,校正HCO,3,（26mmol/L）提示代碱,PaCO,2, 提示呼碱,HCO,3,值正常, PaCO,2,35mmHg,HCO,3,值正常，按代酸所致PaCO,2,代偿性降低公式计算,实测正常, 按代碱所致PaCO,2,代偿性增高公式计算,实测正常，按代碱计算代偿后PaCO,2,，,HCO,3,增高值HCO,3,=28-24=4mmol/L.,PaCO,2,=(0.50.1)HCO,-,3,=(0.50.1)4=24mmol/L,代偿后PaCO,2,=40 +（24）=4244mmHg, 实测此值，提示呼碱,最后诊断：,呼碱合并代酸和代碱,多元性酸碱平衡紊乱的处理原则:,治疗原发病因,根据pH偏向以治疗主要酸碱失衡为主,公式总汇,急性呼酸：HCO,3,=0.1PaCO,2,慢性呼酸：HCO,3,=0.35PaCO,2,急性呼碱：HCO,3,=0.2PaCO,2,慢性呼碱: HCO,3,=0.5PaCO,2,代酸： PaCO,2,=(11.3)HCO,3,代碱： PaCO,2,=(0.51.0)HCO,3,五看法,一看PH定酸碱,7.45 为失代偿性碱中毒,7.357.45 正常, 代偿性酸碱失衡, 混合性酸碱失衡,二看变化定原发,1根据病史:呼吸系统疾病多为呼酸或呼碱为 原发;有呕吐.腹泻.休克.肾衰多为代谢性原发,2病史不清,以HCO3和PaCO2的变化率定原发，变化大的是原发：二者比例为 0.6：1,三看继发性变化定单、混,继发性变化的方向,继发性变化的幅度:,1 幅度在代偿公式预测值之内,2 幅度在代偿公式预测值之外，,1）过大,2）过小,a 急性,b 慢性,四看AG定二重、三重,五看诊断与临床,酸中毒患者：淡漠、嗜睡、肌张力减弱、血压偏低、血钾升高,碱中毒患者：躁动、抽搐、脑功能障碍、血钾低、血氯低,AG正常性的代酸，学氯升高,肌酐、尿素氮升高可致尿毒症性代酸,感染性休克常有乳酸酸中毒。糖尿病常有酮症酸中毒与乳酸酸中毒,谢 谢,Thanks,