替格瑞洛相关的呼吸困难课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,替格瑞洛相关的呼吸困难,替格瑞洛相关的呼吸困难替格瑞洛相关的呼吸困难替格瑞洛相关呼吸困难处理,梁廷臣,替格瑞洛:非前体药物,不经肝酶代谢,直接起效,不同P2Y12受体抑制剂代谢途径,在体内无生物转化,CYP-dcpendent,替格瑞洛,结合,水化作用,普拉格雷,or Platelet,氯叱格雷,活性代谢产物,中间代谢产物,CYP2019,CYP2B6,前体药,氯吡格雷:经过酯化作用和2步氧化作用成为活性代谢产物,普拉格雷:经过1步氯化作用成为活性代谢产物,受基因多态性影响,替格瑞洛:无需激活,本身为活性药物,且代谢产物亦具有,不受基因,新课程理想课堂的境界,可用一句话概括为:焕发出生命活力。即师生生命的创造力,其课堂特征是:课堂应是师生互动、心灵对话的舞台,师生舒展灵性的空间,师生共同创造奇迹、探索世界的窗口,向每一颗心灵敞开温情双手的怀抱,点燃学生智慧的火把。理想课堂是我们追求的目标,它以三维目标的达成为归宿,以师生有效参与为载体,以学生学力提高为目的。,1、创造和谐的学习环境、进行良好的情感教育。,给知识注入生命,知识因此而鲜活;给生命融入知识,生命因此而厚重。新课程首先要致力于营造一种平等、和谐、支持性的学习氛围。“教师的态度可以决定课堂教学的成败”。课堂教学“气和课则优”。可见,要激发学生的主体功能,教师要善于为学生创设学生心理自由、愉悦、健康、安全的学习环境,给学生以友爱、平等、快乐、成功的享受,营造出具有真诚接受和理解为特征的课堂教学氛围,使学生意识到自己在一个群体中存在的价值。这就要求在师生互动时,教师积极鼓励学生参与学习,鼓励质疑问难,发表不同意见,让学生能够充分的倾述,教师表现出热情、信任,在充分倾听的基础上进行有效指导、有效激励,形成师生“互动流”,并在知识与技能、过程与方法目标的达成中体现情感、态度与价值观目标。,2、设置良好的教学情景、合理开展适度教学。,创设优良的学习情景就是把学生的注意力全部集中到当前所要解决的问题上来,一方面为学生指明学习的方向,明确学习的目标;另一方面,激发学生的学习动机,唤醒学生的学习需求,变被动学习为主动学习。,学习情景通常以问题形式体现,好问题的要求是:一是问题有价值。问题对达成目标有贡献,有必要,有价值。教学中千万不能由“满堂灌”变为“满堂间”。二是问题具有挑战性。问题能引发学生的认知冲突,如设计知识陷阱、设置知识墙等。教学中要克服“填鸭式”的随口问。三是问题符合可行性原则。问题的难度应控制在学生学习的最近发展区,即“跳一跳能摘到挑子”,满足学生的成功感。四是问题要接问题,问题要套问题,形成问题链,引导学生思维不断深入发展;同时要给学生留足思考的时间和空间,并恰当地运用实验与现代技术等手段。提问技巧贵在以人为本、把握好度。,3、创造有效的学生思维、提倡学生积极参与。,学习是不断顺应和同化的建构过程。教学过程好不好的标准,我认为主要是:一看课堂师生互动是否有效、学生是否人人参与、教学流程是否有创意、学生的思维是否产生碰撞和智力是否得到挑战、师生的个性是否张扬等;优良的教学过程是以有效实现“过程与方法”课程目标为前提的,要求教师是学生学习的合作者、引导者和参与者;教学过程是师生交往、共同发展的互动过程,教师教和学生学彼此形成一个“学习的共同体”。二看学生的智力是否集中在教学重心相关的重要观点上。吸引学生的关键是教师启发得当,学生活动积极有效。三看精彩的回答是否从学生嘴里表达出来,动人的场面是否在学生身上表现出来,学生是否是生动活泼的学习的主人和学习过程向前发展的动力。,教学过程应有学生观、时间观、质量观。“三序”结合的教学预设的基本目标是:(1)节奏感强。教学节奏与课堂45分钟的思维曲线基本吻合;(2)动静搭配。学生活动和学生思考能有机结合;(3)讲练结合。教师引导与指导、学生回答与思考或练习巩固能有机结合。“三序”有效结合能使学生思维之花常开,成功之果常摘。,因此,我们教师要善于重组教学内容,寻找贴近学生生活实际与思维规律的相应的教学序,使教学内容真正成为一条螺旋上升的知能链,使学生的思维有序的展开、发展、收敛。教学过程中,还要随时反思教学活动是否与目标和谐一致,通过与学生的双向信息交流,协调教与学的矛盾关系,矫正与目标的偏差,以确保课堂教学的有序进行,促使学生学会建构、学会学习、学会创造。,提高新课程教学水平不是一蹴而就的,它需要更新教育理念,合理选用教学策略,在掌握先进的教学技术的过程中逐步完成,教师只有主动适应时代的需要,积极投身于教育教学改革的洪流之中,才能一步一步地走向成功。,摘要：初中语文阅读教学要注重提升学生的思维能力，丰富学生的情感，使学生成为有个性的、全面发展的、健全的人。情境教学是一种行之有效的方法，本文主要论述了情境教学在阅读教学各个环节中的作用和实施方法。,长期以来，初中语文阅读教学宛如一碗苦口的良药，让人爱恨交织。不学，不能掌握知识；学，又实在无味。如何寻找到一条光明大道，让学生喝下这剂良药又感觉不到苦呢？情境教学法无疑是有效的。其中的“情境”可以在教学活动中起很大作用。它可以让学生在不知不觉中学到知识，又感受到美；它架起了一座直观到抽象、感性到理性、教材到生活的桥梁；它解决的是学生认识过程中形象与抽象、感性与理性以及旧知与新知的关系和矛盾。,一、情境教学在阅读教学各个环节中的作用,1、创设情境导入课文，拉近阅读主体与文本的审美距离,孔子说：“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。”要吸引学生的注意力，教师首先要用生动优美的语言设计一个巧妙的导语引导学生进入课文所展示的境界，与作者的心灵相沟通，与文章的旨意相融合。因此，教师必须深入钻研教材，创设恰当的情境，把美的种子播进学生的心田。,2、进入情境激发情感，进入情感体验的境界,初中语文教材中大量文质兼美的作品都深深地打上了作者的主观烙印，凝聚着作者鲜明的爱憎，这就为情境教学的进行提供了丰富的物质基础。如教材中展示了藤野先生中的师生情、一面中的战友情、背影中的父子情等，文章中包含的情境无一不在学生心中激起长久的情感的回荡，感人肺腑，催人泪下。,3、凭借情境进行思考，进入理性分析阶段,创设情境的目的归根结底是为了让学生在活泼、轻松的氛围中更好地接受新知识。当学生进入某一情境中去，达到情感体验的境界，我们就要引导学生在这一情境中进行理性思考，将感性的知识转化为抽象的理性的知识，对作品有自己的理解与评价。教师还可以在情境中鼓励学生探究、合作、思考，发表自己个性化的见解。,4、再创情境留问题，激发探究欲望？,一堂好的语文课，当下课铃声响起时，并不意味着内容也随之结束，也许是已习得的知识的延续，也许是新的学习的开始。这就需要在课堂上再创情境，激发学生继续探究的欲望，继续对作品进行个性化的解读，从而将语文延伸到生活中去，让语文真正成为生活中的语文。,二、阅读教学中情境教学的实施方法,有人曾说过：“成功的教师之所以成功是因为他把课教活了，把课教活的关键就是要在课堂上创设一种令学生置身其中、流连忘返的情境，使学生的情感在不知不觉中随课文内容的波澜起伏而流动，产生一种欲罢不能的浓郁兴致。”,如何设“境”？如何动“情”？作为一种教学方法，还是有规律可循、有方法可依的。创设情境的方法很多，如生活展现情境、实物演示情境、图画再现情境、音乐渲染情境、表演体会情境及语言描述情境等。这里重点介绍三种：,1、多媒体展示法,如在指导学生学习周总理，你在哪里一诗时，考虑到学生阅历的局限，首先让学生观看首都亿万人民悼念总理的资料片，并将其定格在“十里长街送总理”这一画面上，再配以凄楚哀婉的解说词。凝视着屏幕上首都群众悲痛欲绝的场面，学生们眼眶湿润了，在这样的气氛中再配以声情并茂的朗读，“周总理，我们想念你！”一声声呼唤，一下子就把学生的情感调动起来，对课堂教学起到了事半功倍的效果。,2、音乐渲染法,对于一些重想象的文章，不妨使用另一种简单的方法，就是把音乐引入课堂。教师在选择音乐时，要考虑到音乐所表现的内容、情感应与课文相符。上课时恰当地利用音乐对人的心灵的感召力，可以把学生引入课文的情境中去，可以愉悦学生的心情，激发学生的创造性思维，渲染教学情境。,3、课本剧表演法,有时，在教学过程中，教师利用各种教学手段设置情境，吸引学生，对学生学习起着感化作用、激励作用，但是学生还是处于被动状态。那么，此时如何让学生主动地融入课文内容，并体验其中的情境呢？编演课本剧无疑是最佳方法：让学生去说作品中人物所说的话，做作品中人物所做的事，体验作品中人物的喜怒哀乐。这种方法不仅能让学生对课文中的内容，特别是人物的行为、心理有切身的体验、深入的理解，而且还能锻炼想象能力、写作能力和口头表达能力，更可以活跃课堂气氛。,三、在阅读教学中，注重指导学生运用与创新,在阅读教学中，应倡导“自主阅读合作研讨个性创新”式学习。这一方式的理念和做法是：学生阅读是学习的起点和基础，是个人独立研读、理解、把握文章的过程。要让学生反复阅读原文，要边读边想，要圈点勾画，并在阅读笔记上写出感受、欣赏、评价之类的内容。研讨要在自读的基础上进行，通过相互交流，质疑启发，深化理解。在研讨过程中，教师还要适时、适度地参与进去，鼓励思维的多向性和结论的多样性，培养学生多元的思维品质和思维习惯。“创新”是在自读研讨的基础上，各人把文章内容或形式的某方面同自己的某些生活经验、文化内存、思想情感等联系起来思考，通过比较延伸、联想和推测，提炼出某种和“教参”不尽相同的内容，并用简要的文字表达出来的过程。,阅读应在教师的引领指导下，以学生的自主阅读为主线，以发展语文综合阅读能力为主旨，在整体感悟、理清思路、体验情境、把握意蕴、品味语言、鉴赏评价等实践环节上，借助各种常用的阅读技能来展开，引导学生开展阅读活动，创设学习情境，贴近学生生活实际，调动学生的生活体验，展开个性化阅读。,替格瑞洛相关呼吸困难处理,梁廷臣,替格瑞洛:非前体药物,不经肝酶代谢,直接起效,不同P2Y12受体抑制剂代谢途径,在体内无生物转化,CYP-dcpendent,替格瑞洛,结合,水化作用,普拉格雷,or Platelet,氯叱格雷,活性代谢产物,中间代谢产物,CYP2019,CYP2B6,前体药,氯吡格雷:经过酯化作用和2步氧化作用成为活性代谢产物,普拉格雷:经过1步氯化作用成为活性代谢产物,受基因多态性影响,替格瑞洛:无需激活,本身为活性药物,且代谢产物亦具有,不受基因,中国ACS患者后羿研究:与氯吡格雷相比,替格瑞洛快速、强效、一致抑制血小板聚集,替格瑞洛组,IPA为氯吡格,雷的49倍,0.0001,78.0,794,P=0.002,竖二,替格瑞洛(n2)24hP2Y2反应单,位240的患者比,48.2,例:替格瑞洛组,100%,氯吡格雷,t250,274,组仅759%,氣呲格雷(n=29),0.5h,24h,6周,替格瑞洛临床应用中国专家共识,与噻吩吡啶类药物氯吡格雷相比,替格瑞洛具有更快、更强及更一致的抑制血小板效果,对于急诊Pc!具有重要意义,研究:随机、开放标签、多中心研究将着殖机分为格瑞译(0m负荷别量,9,荷剂量,omgD治疗,随访。主要络点哪件:首,小时2,次要终点事件:次负荷剂后05,Chen b alab lnt,Q2015oi:16.1016a201506,中国医师坊会心血爸内料医师分,与氯吡格雷相比,替格瑞洛血小板抑制快速,达峰,并能长时间维持,替格瑞洛与氯吡格雷经ADP途径的血小板抑制率比较,替格瑞洛氯吡格雷,784186,20,75419.5,65,6348.5,64.374,62155,0582:5258153,Pc005,P005,P005,服药前服药后2h服药后24h,服药后48h,研究纳入上海交大附属新华医院120例行P的患者,分为氢叱格雷60例和替格瑞洛组600例,观察口服负荷剂,量药物后2、24、48h血小板聚茱抑,张法华,等中国介入心病学杂,2015;8(23):4549,替格瑞洛具有,抑制P2Y12受体和腺苷摄取的双重作用机制,红细胞,抑制P2Y12受体12,ENT-1,抗血小板效应,腺苷,抑制ENT1对腺苷再摄取34,加强的局部腺苷反应可导致,额外的血小板聚集/活化抑制作用3,血小板活化聚集,血管舒张2,过性呼吸困难?,替格瑞洛临床应用中国专家共识9:,替格瑞洛通过抑制红细胞膜上腺苷酸平衡型核苷转运体-1对腺苷的摄取,增加血浆腺苷浓,度,导致额外的血小板抑制,并增加冠脉血流速度、改善外周动脉功能、减少心肌梗死,(M)面积、抑制动脉内膜增生。这些作用机制可能与其临床获益相关,片,呼吸困难处理策略:,确诊后根据患者耐受情况选择是否停药,替格瑞洛临床应用中国专家共识,有哮喘慢性阻塞性肺病病史的患者慎用替格瑞洛;,替格瑞洛治疗过程中如患者出现呼吸困难,应首先评估,呼吸困难的严重程度、是否加重,排除康疾病及其他,因导致的呼吸困难,如果呼吸困难加重或患者无法耐受,排除其他原因后考,虑停止替格瑞洛治疗;,如果呼吸困难较轻且患者能耐受,继续替格瑞洛治疗,并对其进行密切观察,国医师协会心血爸内科医师分会血栓游治专业委员会。中华心血管病杂志,20,PLATO呼吸困难亚组:替格瑞洛呼吸困难多为轾中,度,多在早期发作,停药后多数可缓解。,指标,替格瑞洛(n=9235)氯吡格雷(n=9186),呼吸困难发生率(%,n),14.5(1339),8.7(798),重度,04(39),0.3(24),发作中位时间(d),因呼吸困难停药(%,0.9,PLAO呼吸国难亚组数据来自PAO研究,共纳入1421例Ac患者,其中9235例接受替格瑞洛、,9186例接受氣吡格雷。主要终点事件:心梗卒中和心源性死亡复合终点,替格瑞洛临床应用中国专家共识,“呼吸困难是替格瑞洛的常见副作用,可能与血浆腺苷浓度升高有关。替,格瑞洛导致的呼吸困难多为轻中度、多在早期发作,多数自行缓解,约,0.9%的患者因呼吸困难停药。多数患者可以耐受或在3天内自发改善,鉴,于停药或换药会使AcS高危患者临床获益减少,风险增加,故需谨慎,Storey AF, et-al:Am J-Cagdiol 2011: 108: t542-1546,替格瑞洛相关呼吸困难特点及机制,1.替格瑞洛有增加细胞外腺苷水平的作用,而氯吡格雷未有此作用。腺苷升高可能会引,起呼吸困难,也可带来多效性心血管效应。,2.替格瑞洛相关呼吸困难患者主诉憋闷、感,觉呼吸费力、叹息样呼吸室息感等,没有,明显体位影响和昼夜时间关联:呼吸次数墡,动作快而幅度增大,替格瑞洛引起呼吸困难的可能机制,1.内源性腺苜水平升高,激活肺迷走神经C,纤维G蛋白耦联的腺苷受体A1R、A2AR,增加传入神经信号,传出至呼吸肌的神经,信号增加;,2.直接抑制神经元细胞上的P2Y12受体,减,少神经元cAMP产生,减少神经元细胞信号,传导。,2014年一项数据分析显示,使用替格瑞洛,出现呼吸困难的发生率显著髙于氯吡格雷,且呈剂量相关性。其症状多轻微,在服药,早期出现,为一过性,持续时间短暂,停,药后可消失。但因此而导致的停药较为突,出,替格瑞洛相关呼吸困难的停药率是氯,吡格雷的近6倍。,谢谢,46,、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。,卡耐基,47,、书到用时方恨少、事非经过不知难。,陆游,48,、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。,史美尔斯,49,、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。,孙洙,50,、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。,莫扎特,