血液透析模式的选择

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,健 康 每 颗 心,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,健 康 每 颗 心,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,健 康 每 颗 心,1,血液净化常见的类型与临床应用,刘金瑞,健 康 每 颗 心,2,当一个患者需要血液净化治疗时，作为一个专科医生我们首先需要考虑的问题是什么？,按分子大小,小分子,: 5,000 Da,尿毒症毒素的分类,与蛋白结合特性,蛋白结合毒素,非蛋白结合,毒素,尿毒症毒素的分类,小分子,中大分子,蛋类白毒结素合,游离的水,溶性小分子,中大分子毒素,与蛋白质 结合毒素,尿毒症毒素的分类,只有清除毒素才可能生存。,生存质量取决于毒素清除数量。,尿毒症毒素的分类,如何清除？,2009, Gambro,7,透析治疗模式与清除作用,弥散,对流,弥散,+,对流,健 康 每 颗 心,8,弥散,-,清除小分子（,0-500d,）效果佳,中空纤维膜,血液输入,废液流出,透析液输入,血液流出,溶质移动,- 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比,健 康 每 颗 心,9,普通血液透析（,HD,）,-,弥散为主,名称 分子量（,D,）,磷,phosphorus 31,钾,Potassium 35,氯化钠,Sodium Chloride 58.5,尿素,Urea 60,磷酸,Phosphate Acid 96,肌酐,Creatinine 113,尿酸,Uric Acid 168,葡萄糖,Glucose 180,血液透析的适应证,（一）急性肾功能衰竭,1,、急性肺水肿；,2,、高钾血症（血清钾,6.5mmol/L,或心电图提示高钾）；,3,、高分解代谢型，既每日尿素氮上升,14.3mmol/L,、肌酐上升,177umol/L,、钾上升,1-2mmol/L,、血清,HCO3,下降,2mmol/L,4,、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿,2,天以上、血肌酐,442 umol/L,（约,5mg/dl,）、肌酐清除率,7-10ml/min/1.73m,2,、血尿素氮,21.4mmol/L,（,60mg/dl,）、,CO,2,结合率,13mmol/L,；,5,、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；,血液透析的适应证,透析开始时机,透析开始时机,2011,年,AJKD,发表的文章调查了大洋洲,772,例透析患者，发现早期开始透析治疗患者（,GFR:10-14ml/min),治疗费用高于晚开始透析（,GFR:5-7ml/min),的患者，但生活质量并无明显改善。,2010,年新英格兰杂志发表的一篇随机对照研究，按照患者进入透析时的,GFR,，将,828,例成年透析患者分为早期透析组（,GFR:10-14ml/min),和晚期透析组（,GFR:5-7ml/min),，比较分析透析开始时间和预后的关系，发现早开始透析并未改善患者的生存率和预后。,最近比较有影响力的大型研究显示：,提早透析时间对患者并无明显益处,血液透析的适应证,（二）,慢性肾功能衰竭：,（,2011,年欧洲最佳血液透析指南）,当,GFR15 ml/min,并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：,尿毒症症状和体征、,不能控制的高血压和机体水储留、,进行性营养状况恶化。,当,GFR6 ml/min/ 1.73m,2,时，无论临床状况如何，应开始透析治疗,高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗,健 康 每 颗 心,16,对流,-,清除中分子（,0-5000d,）,、大分子效果最佳,超滤,对流,因压力梯度差形成的液体移动,溶质,随水流移动, “溶剂拖移”,通过对流作用所清除的溶质的量取决于,超滤出来的容量,17,HF,HDF,18,HDF,的置换量是决定,b,2,m,清除高低的主要因素,Lin CL et al,Blood Purif.2001,pre- to post-dialysis,b,2,m reduction,60%,65%,70%,75%,80%,85%,10,15,20,25,30,Infusion volume, L/session,19,DOPPSI,研究显示置换量与生存率呈正相关,Canaud et al, Kidney Int. 2006,N = 2165,1,(ref),0.92,0.64,p=0.005,vs. HD,p=0.07,vs. HD,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,HD,HDF 5-15 L,HDF 15-25 L,Relative risk of mortality,血液滤过的适应证,不同透析模式的清除效果,不同透析模式的清除效果,交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间；,N=23,MaduellF et al,.,Am J Kidney Dis.2002,不同透析模式的清除效果,PizzarelliF, et al. Nephrol Dial Transplant.1998,不同透析模式的清除效果,PizzarelliF, et al. Nephrol Dial Transplant.1998,2009, Gambro,25,=0.19,=0.017,=0.01,0.005,0.005,=6440=,3828,=4504,=183,=64,p n,HDF,降低死亡率的荟萃分析,HF,或者,HDF,的适应证,顽固性高血压；,常规,HD,不能控制的体液过多；,易发生低血压和失衡综合症者；,高血容量性心力衰竭；,维持性,HD,患者合并有继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、尿毒症性心包炎及周围神经系统病变；,肝昏迷；,心血管系统,欠稳定的高危和老年尿毒症患者,HF,可预防慢性肾功衰患者接受线造影剂所致肾功能恶化,HF,组：,经皮冠脉动脉介入治疗前行,HF4-6,小时，术后中停止，术后持续行,HF18-24,小时,MarenziG, et al.,NEnglJMed.,2003,ESRD,患者中大分子和蛋白结合类毒素的清除已成为肾脏替代治疗关注的焦点之一。常规血液透析不能清除,；高通量透析器能够不同比例的部分清除，但清除速率远低于其产生速率，不能将之维持在正常范围。,对于某些分子量较大的蛋白类结合毒素又应该选择哪种方式？,血液灌流,将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中,吸附剂,与体内待清除的,内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附,结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段,血液灌流的临床应用,HA130,专业用于组合型人工肾,血液灌流：清除长期血液透析患者血液中的中大分子物质，包括PTH、瘦素、,2-MG、炎性介质，改善长期透析并发症，提高患者生活质量,血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌酐、尿素、钾等，同时补充人体有用成分,来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察,2,年,组,1:2HD+HP/w 50,例，组,2:3HD/w 50,例,Chen SJ et al. Int J Artif Organs .,2011,HD+HP,组血清瘦素、,hs-CRP,、,PTH,、,IL-6,、,2,-MG,、,TNF-,的水平分别降低了,31.34,、,20.58,、,12.77,、,13.47,、,13.88,、,12.56,；,而,HD,组则分别上升了,10.04,、,19.38,、,12.67,、,14.86,、,8.32,、,6.67%,。,陈舜杰 等,中华肾脏病杂志,2 011,生活质量,来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察,2,年,组,1:2HD+HP/w 51,例，组,2:3HD/w 49,例,生存率,血液灌流的临床应用,HA230,在中毒领域的应用,大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加,血液灌流的临床应用,HA280,在,皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域,的应用,银屑病,重症药物过敏性皮炎,类风湿性关节炎,过敏性紫癜,血液灌流的临床应用,HA280,在,皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域,领域的应用,系统性红斑狼疮,血液灌流的临床应用,HA330,在危重领域的应用,清除炎症介质, 改善临床预后,清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应,改善各脏器功能,注：,SIRS,：,全身炎症反应综合症,ARDS,：,急性呼吸窘迫综合征,血液灌流的临床应用,HA330-II,在人工肝领域的应用,重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症,吸附剂主要吸附肝衰竭毒素包括：,炎性介质（,TNF,、,IL- 1,、,6,、,8,等等）、内毒素、胆红素 、胆汁酸血氨 、硫醇、酚类、假性神经递质、芳香族氨基酸等等。,1,2,3,4,血浆置换的适应症又有哪些，与血液灌流的相同点与不同点又是什么？,谢谢,Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 31863192,苏格兰和哥伦比亚,7299,例血透患者的回顾性分析,透始,eGFR,越高，生存率越低,