DRGs与点数法付费

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,DRGs,与点数法付费,DRG,付费国家试点城市,4,个直辖市：北京、上海、天津、重庆,26,个地级市,包含省级城市、副省级城市、普通城市,DRG,付费国家试点城市,DRG,分组器,DRG,分组器,国家医疗保障疾病诊断相关分组（,CHS-DRG,）,国家医疗保障疾病诊断相关分组（,CHS-DRG,）的,ADRG,是在以往研究开发的,BJ-DRG,、,CN-DRG,、,CR-DRG,以及,C-DRG,基础上编制的，具有更加优化，更加稳定，更符合作为管理工具的要求。,包含,26,个主要诊断大类（,Major Diagnosis Category,MDC,），,376,个核心,DRG,（,Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG,）,其中,167,个外科手术操作,ADRG,组、,22,个非手术操作,ADRG,组和,187,个内科诊断,ADRG,组。,DRG,分组器,浙江省医保局,浙江省医保局,浙江省医保局,DRGs,点数法付费,医保基金的有限性，决定点数法必然成为医保基金“串底”风险的重要“杀手锏”。,金华市,DRGs,点数法,全国医保支付方式改革看金华，,2016,年,7,月，金华市区,7,家主要医疗机构试点，率先开展以“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革，成效明显。,金华市,DRGs,点数法,金华市,DRGs,点数法具体实施方法,金华市,DRGs,点数法具体实施方法,2,、采用“病组点数法”精准付费,1,）疾病分组引入,DRGs,分组方法,根据美国的,MS-DRGs,、北京的,CN-DRGs,经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况根据测算先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过,5,轮沟通谈判形成了,595,个疾病分组（,2017,年增加至,625,个）。,2,）根据国际标准建立分组器,共收集了,18,个月内,21,万个样本病例的住院医保结算数据、病案数据，并将之划分为手术组（采用,ICD9-CM-3,编码）和非手术组（采用,ICD-10,编码）两组进行统计，确定每个样本病历的病种。,金华市,DRGs,点数法具体实施方法,2,、采用“病组点数法”精准付费,3,）确定疾病分组均次费用,将每个病种中的病例样本价格进行计算，确定平均价格（包含自费费用）。,4,）病组点数由病组之间的费用比例关系确定,金华在制定计算病组点数的方法时也考虑医院间的费用差异，引入了“（成本）差异系数”,金华市,DRGs,点数法具体实施方法,举个例子：,已知全市的平均住院费用是,8031,元，,A,病组的病组平均住院费用是,10064,元，在甲医院中,A,病组的平均费用是,12598,元。,这种医院间的点数差异细化到了分组，避免了,按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致,的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同,病组之间的成本差异问题。,金华市,DRGs,点数法具体实施方法,金华市,DRGs,点数法具体实施方法,金华市,DRGs,点数法实施成效,柳州市,DRGs,点数法付费,柳州市城镇职工基本医疗保险从,2017,年,7,月,1,日 起正式开始实施,DRGs,付费方式改革,由各定点机构主动提出申请,准备成熟后即可纳入。,2018,年,1,月,1,日起,城乡居民基本医疗保险,(,居民医保的医保年度为自然年度,),也纳入,DRGs,点数法管理。,柳州市,DRGs,点数法付费,总体原则为以收定支,结余留用,超支不补。,柳州市,DRGs,点数法付费,柳州市,DRGs,点数法付费,柳州市,DRGs,点数法付费,特病单议,对所有医疗机构公布的疾病分组中病例数不足,(,含,)5,例的病组,若年终该病组经重新计算仍不稳定的,原则上该病组内发生的高倍率病例,其它病组中因病施治的高倍率病例,年终时可纳入特病单议,给予核准追加点数。,柳州市,DRGs,点数法实施成效,谢谢观赏,