系统性红斑狼疮诊断及治疗(补钙)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮的,诊断及治疗,概 念,系统性红斑狼疮是一种多系统、多器官受累的全身性自身免疫病。,*,临床表现复杂，多系统损害。,*,血清中有多种自身抗体。,*,患病率为4070/10万人，男女之比,为1:913。发病高峰为生育期。,发病原因,、感染因素：细菌、病毒等,、自身免疫紊乱,、环境因素：如紫外线、化学物质,、遗传因素,、性激素失调,与SLE相关的环境因子,肯定有关的：,紫外线、,感染（,细菌，病毒,）,很可能有关的：,化学物质：,肼类、酒石酸、食物色素、染发剂 (含芳香族胺) 、,其他芳香族胺,食 物：,含补骨脂素的（芹菜，无花果，欧芹，防风）,含联胺基团的（蘑菇，烟熏食物）,含L-刀豆素的（苜蓿，豆荚类）,精神因素：,心理压力,可能有关的：,烟草（含联胺、芳香族胺），氯化乙烯， 石棉，硅石，,硅酮多聚物，免疫接种,遗传因素与SLE的关系,1. 家族发病的倾向,2. 同卵双生子SLE患病率25-70%,3. 异卵双生子SLE患病率1-3%,4. HLA、TCR,基因参与,*,普通人群40-50/10万人,与SLE相关的基因,1. HLA-I：,HLA-DQ,a, DQ,b, DQW,5,6,(与自身抗体有关）,2. HLA-II：,HLA-DR,2, HLA-DR,3,3. HLA-III:,C,1,、 C,1,q、C,1,r/s、C,4,、C,2,缺乏，,TNF-,a,表达减低,4. TCR:,V,b,2,7,5. 自身免疫基因：,？,SLE的细胞免疫异常,1. Th,2,活化增强(IL,6, IL,10,增加),致体液免疫增强,2. Th,1,活化减低(IL,6, ZFN 减少),致细胞免疫增强,3. CD,4,+,CD,45RO,+,细胞减少,4. CD,4,-,CD,8,-,T细胞减少,5. B细胞功能亢进：,CD,5,+,B细胞增加,系统性红斑狼疮的发病机制,免疫系统,遗传,环境因素,体液免疫,自身免疫异常,抗原,性激素,细胞免疫,T抑制细胞,T辅助细胞,“失能”,细胞因子,B细胞,自身抗体产生,免疫复合物形成,SLE发病,系统性红斑狼疮的临床表现(1),疲劳,发热,消瘦,关节炎,关节痛,皮肤损害,光过敏,黏膜损害,脱发,胸膜炎,肺损害,心包炎,症 状 发病时 (%) 病程中(%),65,36,20,44,77,53,29,21,27,16,7,13,90,80,60,63,85,78,58,52,71,30,14,23,雷诺现象,血小板减少,心肌炎,血管炎,肾损害,肾病综合征,中枢神经受损,胃肠道病变,胰腺炎,淋巴结肿大,肌炎,系统性红斑狼疮,的临床表现,(2),症 状 发病时 (%) 病程中(%),33,2,1,23,38,5,24,18,1,16,3,60,6,3,56,74,11,54,45,2,32,3,系统性红斑狼疮的自身抗体,抗 体 敏感性（%） 特异性（%）,抗核抗体 (ANA),dsDNA抗体,组蛋白抗体,核蛋白抗体,Sm抗体,U1-RNP抗体,SS-A (Ro) 抗体,SS-B (La) 抗体,磷脂抗体,类风湿因子,PCNA抗体,膜DNA抗体,核小体抗体,抗端粒酶抗体,80,95,50,50,99,87-94,70,40,75,30,95,97,92,87,99,70,30-80,58,25,50,25-35,15,20-40,25,5,80,85,71,SLE的分类诊断标准,(ACR, 1997),1、颊部红斑,2、盘状红斑,3、光过敏,4、口腔溃疡,5、关节炎,6、浆膜炎：,胸膜炎或心包炎,7、肾损害：,尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型,8、神经系统异常：,抽搐或精神病,9、血液学异常：,溶贫或白细胞4000/mm,3,或淋巴细胞1500或血小板 10,3,/mm,3,10、免疫学异常：,dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+,或Sm抗体+,11、抗核抗体阳性,*,以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。,敏感性97 、特异性89,狼疮活动性标准,1、关节炎,非侵蚀性关节炎,2、实验室检查异常,LE细胞阳性,白细胞5 RBC/高倍视野,判断标准,定 义,WHO狼疮肾炎分类标准,(1989),I类 正常,a 无改变（以所有方法检查）,b 光镜正常，但电镜或免疫荧光检查有沉积,II,类 单纯系膜性肾炎,a 系膜增宽和/或轻度细胞增生；b 中度细胞增生,III,类 局灶性肾炎,A 局灶节段性肾炎,a“活动性”坏死性病变；b “活动性”及硬化性病变,B 局灶增殖性肾炎,a“活动性”坏死性病变；b “活动性”及硬化性病变,IV,类,弥漫增殖性肾炎,a 无节段性病变；b 有“活动性”坏死性病变,c 有“活动性”及硬化性病变；d 有硬化性病变,V,类 弥漫性膜性肾病,a 单纯膜性肾病；b 伴II型病变,c 伴III型病变； d 伴IV型病变,VI,类 进展性硬化性肾炎,(148例肾穿结果),SLE误诊的原因,1. 相关知识较少及警惕性不足,2. 不典型病例.,如RA-like，ITP-like。,3. 忽视病史及非特异性化验.,如口腔溃疡，C3，血小板减少,4. 过多依赖实验室化验。,如ANA,系统性红斑狼疮的治疗原则,1、早期治疗,2、方案及剂量个体化,3、联合治疗,4、病人教育,系统性红斑狼疮的治疗方法,1、非甾体抗炎药,2、抗疟药,3、糖皮质激素,4、免疫抑制剂,5、免疫净化,6、干细胞移植,7、基因治疗,8、中药治疗,9、其他,双氯酚酸、布洛芬、扶他林、奥湿克,羟氯喹、氯喹,强的松、氢化考的松、甲强龙,环磷酰胺、骁悉、环孢素A、,甲氨蝶呤、,来氟米特、FK506、硫唑嘌呤、长春新碱,血浆置换、双滤过法、免疫吸附法,外周血干细胞移植,IL,11,等,雷公藤等,达那唑、溴隐亭、免疫球蛋白,SLE治疗的药物选择,发热,浆膜炎,关节炎,皮损,肌炎,肾炎,血管炎,神经精神症状,心肌炎,狼疮肺炎,血液系统,溶血性贫血,血小板减少,脾肿大,淋巴结肿大,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,NSAIDs,抗疟药 糖皮质激素 免疫抑制剂,+ 有指征； 无指征；,SLE治疗方案的选择,1. 氯喹/羟氯喹：,0.25/0.2 Bid。适于轻症患者,2. 氯喹/羟氯喹+NSAID：,轻症及有关节、肌肉,症状者,3. 激素：,15-40mg, qd。渐减量。全身症状重，,但无脏器受损者。,4. 激素+免疫抑制剂：,强的松：15-80mg, qd。渐减量。,环磷酰胺：200-800mg,静滴, 2-4周,5. 新型免疫抑制剂：,骁悉 0.5g, Tid；爱若华 10-20mg, Bid,6. 免疫净化及干细胞移植,7. 试验治疗：,多肽、单抗、细胞疫苗、DHEA,SLE治疗中环磷酰胺的应用,传统用法：,200-800mg,静滴，2-4周一次；,100mg，口服，1次/日。,小冲击：,400mg,静滴， 2周一次，连续3月后改,4周一次，连续3月，每2月一次。,(1) 出血性膀胱炎很少发生（1%），而国外达5-10%。,(2) 致癌：不肯定。本院尚无发生者。,(3) 恶心，脱发，白细胞减少。,骁悉（霉酚酸酯）,作用机理：,通过其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鸟苷,形成，而影响DNA的合成。,临床应用：,SLE、狼疮性肾炎、 IgA肾病、器官移植,用 法：,1.5g/d，2-3个月后改1.0g/d，连续3-6个,g/d）。,疗效评价：,可能与环磷酰胺相仿，但不良反应相对,较少。,骁悉(1-1.5g/d) +甲强龙(1g/d) CTX,（0.75-1g/m,2,）+甲强龙,骁悉对难治性狼疮肾炎及膜性肾炎有效。,不良反应：,恶心、腹泻、感染、白细胞减少、肝酶,升高。,SLE患者妊娠及围产期激素的应用,缓解期和稳定期妊娠,妊娠期发病,分娩中,分娩后,强的松 10mg/日,增加强的松剂量控制病情,分娩时甲强龙60mg,产后第二天甲强龙40mg，第三天恢复产前剂量，至少10mg/日维持6周,妊娠和疾病状态,激素剂量,免疫净化对难治性SLE,治疗作用的评价,1.,疗效：,免疫吸附和细胞清除治疗对顽固性SLE有明,显疗效，副作用少。,2.,适应症：,严格选择适应症 (正规治疗无效, 免疫球蛋,白明显增高, 多种自身抗体阳性, 非晚期患,者, 无重要脏器受累等)。,3.,方法：,1次/W4 -,8,；或每日一次3。,4.,联合治疗：,联合免疫抑制剂治疗, 如CTX小冲击，,既有近期疗效，又可能取得远期的效果。,D. Furst, A&R, 1999,J. Bertram, J Rheum.1999,B. Weissman, J Rheum. 2000,多肽/疫苗类制剂,1. T细胞疫苗,已完成6例，效果良好，无明显不良反应。,2. HLA-DR4/DR1多肽,对关节肿痛及晨僵效果良好, 患者耐受较好 (1.3, 4,13mg,皮下注射, 1次/ 6-8周),。,Clair, J Rheum, 2000,3. TCR-V,b,疫苗,IR501 (V,b,3, 14, 17 mix) -可缓解关节肿痛及晨僵,无明显,不良反应(肌注, 90-300,m,g, 1,次/4周),。,Moreland, A & R, 1998,4. 非T细胞结合肽 (修饰型,HLA-DR,b,1,结合肽),动物试验阶段, 初步结果较好,。,中草药,1、种类多，疗效不一,2、阻止病变进展- 待研究,3、双盲对照临床观察,预 后,经正确治疗,绝大多数患者,可完全缓解。,谢 谢,