颈动脉支架术后再狭窄的处理

颈动脉支架术后再狭窄的处理,01,定义,02,病例讨论,03,预防和治疗,01,定义,颈动脉支架后再狭窄（,in-stent,restenosis,，,ISR,）：是指支架置入术后在支架处或支架边缘,5mm,范围内发生的,50%,的管腔狭窄。,当支架置入后发生再狭窄或参与狭窄,50%,时，发生缺血性卒中风险显著增高。,02,病例讨论一,患者张,，男，,66,岁,主诉：因“反应迟钝一天”入院。,既往有“高血压病”史多年，有长期烟酒嗜好。,查体：神志清楚，反应迟钝，混合性失语。记忆力、计算力欠佳。,NIHSS,评分,4,分,第一次住院：,2014,年,11,月,23,日,02,MRI,02,MRA,02,MRA,02,DSA RAV,02,RVA,开口球扩支架,4,*,13mm,植入,02,RVA-V2,段球扩支架,4,*,13mm,植入,LVA,02,LVA,开口球扩支架,3.5,*,13mm,植入,02,左侧颈动脉 植入,9,*,40mm,自膨式支架,02,右侧颈动脉 植入,9,*,40mm,自膨式支架,02,两年后，再次入院（,2016-09-18,）,主诉：不能言语伴左侧肢体活动障碍,2,小时,查体：左侧上下肢肌力,5-,级,NIHSS,评分,6,分,入院后,2,小时症状进行性加重,左侧上、下肢肌力,0,级,02,急查多模式,MRI,CBV,：轻度增高；,CBF,：明显下降,；,MTT,及,TTP,稍延长；,PWI,明显大于,DWI,判断：脑梗死前期,2-1,期,02,MRA,02,急诊介入手术,3,*,20mm,球囊预扩,02,3,*,20mm,球囊预扩,再次,置入保护伞,02,置入,6,*,20mm,球扩支架,术后左侧肢体肌力恢复至,5-,级,NIHSS,评分,6,分,02,术后第二天复查,CT,02,术后一周，患者出现夜间烦躁、精神症状，伴左肢肌力稍下降,停用抗血小板药物,加强脱水治疗,02,复查,四天后,七天后,患者经治疗后症状好转出院,NIHSS,评分,5,分,02,病例讨论二,患者陈,，男，,63,岁,主诉：因“反应迟钝三天”入院。,既往有“高血压病”史多年，八年前有“脑出血”病史，无明显后遗症。,查体：神志清楚，口齿尚 清。记忆力、计算力欠佳，右侧上下肢肌力,5-,级。,NIHSS,评分,1,分,02,MRI,02,颈部血管,B,超,彩色多普勒：,RCCA,、,LCCA,斑块形成，,RICA,内径较窄，,LICA,血流速度慢,存在脑大动脉狭窄？,02,RVA,02,RCCA LVA,02,LCCA,02,LVA,支架植入,RICA,支架植入,02,三个月后查头颈部,CTA,右颈支架上段扩张不良，管腔重度狭窄,左颈,C1,段动脉瘤,02,左颈,C1,段动脉瘤,02,CTP,：双侧无明显差别,02,2016.12.14,二次手术,LCCA,（,C1,动脉瘤）,02,RCCA,02,首先置入,5,*,20mm,球扩支架 再予,4,*,20mm,球囊后扩,后于外院行左侧颈内动脉支架（,LEO,）植入术,02,复查造影,RICA,正位,02,复查造影,RICA,正位支架影,RICA,侧位,侧位支架影,02,复查造影,RVA,正位,RVA,侧位,02,复查造影,LICA,正位,正位支架影,LICA,侧位,侧位支架影,02,复查造影,LICA-3D,检查,LVA,正位,02,复查造影,LVA,正位,正位支架影,LVA,侧位,03,讨论,ISR,的预防和治疗,药物预防,抗血小板药物：血小板活化在,ISR,发生和发展过程中起着重要作用，但血小板药物对,ISR,的预防作用与其对血小板功能的抑制程度并不成正比。,他汀类药物：除具有降血脂作用外，还可改善内皮作用，具有抑制血管平滑肌增殖、迁移和预防,ISR,作用。,缬沙坦：血管紧张素,可通过生长因子促进再狭窄发生，血管紧张素,1,型受体拮抗药能通过抑制血管紧张素,与血管紧张素,1,型受体结合，抑制再狭窄发生，多项临床试验均显示，口服缬沙坦能降低,ISR,发生率。,吡格列酮：糖尿病患者在裸金属支架置入后，起到降糖和减轻,ISR,的作用。,药物涂层支架,不足：药物涂层支架在阻止平滑肌细胞增殖和减少再狭窄发生的同时，也会阻止血管内皮细胞增殖。导致内皮化延迟，进而引起局部慢性炎症反应和增高远期支架内血栓形成的发生率。,03,讨论,ISR,的预防和治疗,目前治疗,ISR,的方法很多，但尚缺乏具有明显优势的治疗方式。,经皮腔内血管成形术；,重复,CAS,；,支架取出后行,CEA,。,其他：如颈动脉旁路移植术、近距离放射治疗以及裸金属支架置入术等。,