培训资料-子宫肌瘤超声刀治疗梁克勤

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫肌瘤,超声刀,治疗,天长市人民医院肿瘤科主治医师 梁克勤,概述,:,子宫肌瘤是由子宫平滑肌细胞及少量肌纤维组织增生而形成的良性,肿瘤,，是女性生殖系统（特有）最常见的良性肿瘤，但也会发生并发症或恶变。一般说来，约有,0.5%-1,的子宫肌瘤恶变为肉瘤，这样的患者一般年龄较大。只要没有引起癌变，对,健康,无大碍。有的人把子宫中的肌瘤看作是一颗“痣”。,子宫肌瘤多发生于卵巢功能旺盛年龄,30,50,岁。尤以,40,50,岁发生率最高，约占,50%,60%,。据资料统计，发病率大于,25%,以上，而且有继续增高的趋势。,35,岁以上妇女约,20,发生子宫肌瘤，每,100,名妇女中大约,30,名都患有此病，但多数患者因肌瘤小、无症状，临床上报告肌瘤发生率远比其真实的要低。,病因,:,确切病因不明，但根据大量临床观察和实验结果证明肌瘤是一种依赖于雌激素生长的肿瘤，一般认为肌瘤的生长和发生与体内的雌激素水平有关，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激,(,如与反复多次人流,),有关。肌瘤患者又常伴卵巢充血，胀大，子宫内膜增生过长，提示这与过多雌激素刺激有关。,偶见于初潮后妇女，多见于中年妇女，随着未婚性行为的增多，,30,岁左右妇女患病有所增加，因而妇科定期检查应从,30,岁开始，而不应仅限于婚后。绝经后肌瘤多停止生长并逐渐萎缩；肌瘤多并发子宫内膜增生；妊娠时雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大,外源性雌激素可加速肌瘤生长。,病理改变：,典型的子宫肌瘤是一个实质性的球形肿块，表面光滑或亦有凹凸，切面呈白色螺旋状线纹，微带不平，线纹乃是肌瘤中的纤维组织所形成，肌瘤的硬度决定于纤维组织成分，其中的纤维组织越多，肌瘤越白而坚硬，反之，肌瘤中平滑肌细胞较多，纤维组织较少，则肌瘤的切面与子宫肌壁的颜色差别不大，且质也软，肌瘤外表有一层薄的包膜，形成肌瘤假包膜，系由肌瘤周围肌壁的结缔组织束和肌纤维束构成，包膜与肌瘤间的联结疏松，易将肌瘤从肌壁间剥离,包膜中布有放射状血管支，以供给肌瘤血液营养，肌瘤越大，血管越粗，数目也越多，在肌瘤中央，血管分支减少，当肌瘤直径超过,4cm,以上，肌瘤中心即易发生变性。,症状：,开始时多发生在子宫肌壁，绝大部分均生长在子宫体部，只有,1%,2%,的肌瘤生长在子,宫颈,部，子宫体部的肌瘤随着,肿瘤,的增大可向不同方向生长，按与子宫肌壁的关系而有不同名称，肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。子宫肌瘤单个或多个，大都为多发性，常有上述,2,或,3,种肌瘤同时存在。但约有,37%,的患者无任何不适。子宫肌瘤发生的部位：可发生在子宫任何部位。,(1),子宫体肌瘤：,90%96%,(2),子,宫颈,肌瘤：,2.2%8%,(3),子宫颈，体都有：,1.8%,按肌瘤生长部位可分为（按与子宫肌壁的关系而有不同名称）：肌壁间肌瘤，浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤及阔韧带内肌瘤四类。,(1),肌壁间肌瘤：或称肌层内子宫肌瘤，最多见。占,60%70%,。肌瘤位于子宫肌层内。周围有肌层包绕。肌瘤与肌壁间界限清楚。肌瘤小时无症状，增大时可出现经量增多，经期延长。,(2),浆膜下肌瘤：占,20%30%,。肌瘤向子宫表面浆膜层生长，肌瘤表面仅覆盖着少许肌壁及浆膜层。当肌瘤继续向浆膜层生长时仅有一细长的蒂与肌壁相连。成为一带蒂的浆膜下肌瘤。浆膜下,子宫肌瘤,一旦发生蒂扭转常表现为急性,腹痛,。,(3),粘膜下肌瘤：较少见。占,10%15%,。肌瘤向子宫腔内突出，肌瘤底部易形成蒂，在宫腔内如异物挤压堵塞宫颈口或脱落于阴道内，临床表现为,月经,血量增多，经期延长或不规则阴道流血。,子宫肌瘤,子宫肌瘤（黏膜下）,子宫肌瘤,子宫肌瘤治疗前增强,CT,示瘤体血流丰富,子宫肌瘤治疗后增强,CT,示瘤体无血流灌注，呈低密度影,子宫前壁肌瘤,单发性壁间子宫肌瘤，境界清晰,多发性子宫肌瘤（姐妹二人、相差,4,岁）,子宫粘膜下肌瘤，可见感染，坏死区子宫体及粘膜下肌瘤,子宫浆膜下肌瘤,子宫多发性肌瘤，大者为向阔韧带内生长之肌瘤,子宫颈肌瘤,子宫右角粘膜下肌瘤造影象,显示该部充盈缺损,子宫肌瘤的子宫造影象,子宫肌瘤的临床表现常随肌瘤生长的部位，大小，生长速度，有无继发变性及合并症等而异，临床上常见的现象是,:,子宫出血，腹部包块，疼痛，邻近器官的压迫症状，白带增多，不孕，贫血和心脏功能障碍,.,但无症状患者为数亦不少。,体征,:,肌瘤小于,3,个月妊娠子宫大者，一般不易经腹触及，能触及者一般在下腹中部，质硬，多不平整，在腹壁薄的患者，肿瘤的轮廓可清楚摸出，甚至能看出其外形，妇科双合诊一般可较清楚摸出子宫肌瘤轮廓，肌瘤居子宫前壁或后壁者则前壁或后壁较突出；多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑，硬球形块物；从子宫侧壁向一侧突出的硬块可能是阔韧带肌瘤；宫颈明显增大而在其上可摸到正常子宫者，表示为子宫颈肌瘤；子宫明显一致增大，且较硬，可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤，如宫颈口松弛，伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体；有的则已露于宫颈口，甚或突入阴道内，可以一目了然；但有的继发感染，坏死，或较大，触不到宫颈，则易与宫颈恶性肿瘤，子宫内翻等混误。,检查：,1,、,B,型超声检查 首选,是诊断子宫肌瘤主要手段之一；通过以上检查，诊断一般无困难。目前国内,B,超检查较为普遍，鉴别肌瘤，准确率可达，,93.1%,，它可显示子宫增大，形状不规则；肌瘤数目，部位，大小及肌瘤内是否均匀或液化囊变等；,2,、探测宫腔增长或变形；,3,、,X,光平片 肌瘤钙化时，表现为散在一致斑点，或壳样钙化包膜，或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样；,4,、诊断性刮宫 诊刮时宫腔内触及凸起面；,5,、子宫输卵管造影；,6,、,CT,与,MRI,一般不需使用此两项检查；,病理：切面可见由结缔组织形成白色旋涡状线纹，肌瘤与周围子宫肌肉间有疏松的结缔组织包膜，易于剥出肌瘤。,子宫肌瘤诊断标准：,1,、月经过多，经期延长或不规则出血，下腹可出现硬块，少数有疼痛及压迫症状，或伴贫血，不孕症等。,2,、子宫增大，质硬。,3,、探测宫腔增长或变形。,4,、诊刮时宫腔内触及凸起面。,5,、,B,型超声首选诊断一般无困难及,/,或子宫镜检查可协助诊断。,鉴别诊断：,有,5,8,的患者因症状不典型诊为他病，易混淆的病种有：,1,、卵巢肿瘤,2,、宫内妊娠 漏诊妊娠或误诊为葡萄胎,3,、子宫腺肌病,4,、子宫肥大症,5,、盆腔炎性包块,6,、子宫颈癌或子宫内膜癌,7,、子宫内翻,8,、子宫畸形,9,、陈旧性宫外孕,10,、功能性子宫出血,葡萄胎、异位妊娠合并盆腔血块，最难区别的是子宫肌瘤。临床实践证实，子宫肌瘤常常并发卵管卵巢病变，也极易和子宫体腺癌和子宫颈癌同时存在,。,子宫肌瘤并发症,1,、感染及化脓；,2,、扭转；,3,、子宫肌瘤合并子宫体癌；,4,、子宫肌瘤合并妊娠。,子宫肌瘤治疗,子宫肌瘤的治疗方式取决于患者年龄，症状有无，肌瘤的部位，体积大小，生长速度，数目，造成子宫的变形情况，是否保留生育功能及病人的意愿等因素而定，其处理有以下几种方式。,一、期待疗法：,肌瘤较小，无症状，无并发症及无变性，对健康无影响，围绝经期病人，无临床症状，考虑到卵巢功能减退后可能使肌瘤退缩或缩小，以上情况均可采取期待疗法，即在临床及影象学方面实行定期随访观察（,3,6,个月,1,次），根据复查情况再决定其处理。通常，绝经后肌瘤自然退缩，故不需手术处理，然而，肌瘤患者年龄,40,有余，距绝经可能还有几年，也可以考虑手术，但术前可先行药物保守治疗，药物有效者也可暂不手术，还应注意，绝经后妇女肌瘤，少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者，故应加强随访。,二、药物治疗（性激素治疗）：,药物治疗有不少新进展。,（一）药物治疗的适应症,1,、年轻要求保留生育功能者，生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。,2,、绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药物后，使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。,3,、有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。,4,、患者合并内科，外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。,5,、选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者，刮宫兼有诊断及止血作用。,药物治疗的根据在于，子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，故采用拮抗性激素的药物以治疗。,药物种类及用法：,1,、,LHRH,激动剂（黄体生成激素释放激素）：,该药具有双相作用，小剂量、脉冲式释放，可以调节垂体促性腺激素，促使卵泡发育和排卵，用以治疗不孕症；大剂量、持续式给药，能够抑制卵巢分泌雌激素，使子宫肌瘤不再增大，甚至缩小瘤体，从而使,月经,量减少，减少贫血发生的机会。该药可使多发性肌瘤同时缩小，尤其对浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤效果较好。用药半年后停药，绝大多数年轻病人的卵巢功能可以恢复排卵。,用法：,LHRH-A,，多用肌注，也可用于皮下植入或经鼻喷入，自月经第一天起肌注,100,200g,，连续,3,4,个月，其作用取决于应用剂量，给药途径和月经周期的时间，用药后肌瘤平均缩小,40,80%,，症状缓解。,2,、丹那唑：,具有微弱雄激素作用，丹那唑抑制丘脑，垂体功能，使,FSH.LH,水平下降，从而抑制卵巢类固醇的产生，亦可直接抑制产生卵巢类固醇的酶，从而使体内雌激素水平下降而抑制子宫生长，内膜萎缩而闭经，同时，肌瘤亦萎缩变小，但年轻者应用，停药,6,周后月经可恢复，故需重复应用。用法：,200mg,，,1,日,3,次口服，从月经第二天开始连续服,6,个月。,3,、棉酚：,是从棉籽中提出的一种双醛萘化合物，作用于卵巢，对垂体无抑制，对子宫内膜有特异萎缩作用，而对内膜受体也有抑制作用，对子宫肌细胞产生退化作用，造成假绝经及子宫萎缩，此药有中国丹那唑之美称，用于治疗子宫肌瘤症状改善有效率为,93.7%,，肌瘤缩小为,62.5%,。用法：,20mg,，每日,1,次口服，连服,2,个月，以后,20mg,，每周,2,次，连服,1,个月，再后,1,周,1,次，连服,1,个月，共,4,个月，因棉酚副作用为肾性排钾，故需注意肝，肾功能及低钾情况，通常用棉酚时需加服,10%,枸橼酸钾，停药后卵巢功能恢复。,4,、维生素类：,应用维生素治疗子宫肌瘤在于它可降低子宫肌层对雌激素的敏感性，对神经内分泌系统有调节作用，使甾体激素代谢正常化而促使肌瘤缩小，加,vit B,，,C,，,E,等综合治疗小肌瘤，治愈率达,71.6%,，此法适用于小型肌瘤。,用法：,vit A,，,150,，,000IU,，自月经第十五二十六天，每日口服；,vit BCO,1,片,1,日,3,次，自月经第五十四天口服,vitc,，,0.5,，每日,2,次，自月经第十二二十六天口服；,vit E,100mg,，,1,日,1,次，于月经第十四二十六日口服，共服,6,个月,。,5,、雄激素：,对抗雌激素，控制子宫出血（月经过多）及延长月经周期。用法：非,月经,期每周,12,次或自,月经,后开始，甲基睾丸素,10mg,，舌下含化，每日,1,次，连服,3,个月（,20,日），或月经干净后,4,7,天开始，,月经,多者，经期以每日肌注,丙酸睾丸酮,1,次，每次,25mg,，连续,8,10,日（,3-5,日），可获止血效果，长效男性素为苯乙酸睾丸素，作用比丙酸睾丸酮强,3,倍，,150mg,每月注射,1,2,次，一般不会出现男性化，即使出现，停药后症状自然消失，雄激素应用宜在,6,个月以内，如需再用，应停,1,2,月后。,6,、孕激素：,孕激素在一定程度上是雌激素的对抗剂，且能抑制其作用，故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤，常用孕激素有：甲孕酮（安宫黄体酮），妇宁片（甲地孕酮），妇康片（炔诺酮）等，可根据患者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法，使肌瘤变性，软化，但因可使瘤体增大和不规则子宫出血，不宜长期应用