冠心病康复治疗【心内科】--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,冠心病康复治疗,心内科,1,ppt课件,目 录,我们为什么要做心脏康复？,冠心病康复分期及内容,心理健康和睡眠管理,建立随访系统,2,ppt课件,心脏康复的内容,概念：有监测的运动训练、医学评估、心理和营养咨询、教育,及危险因素的控制等方面的综合医疗。其中监测的运动训练是心,脏康复的重要组成部分，称为奠基石,现代心脏康复包括,:,医学康复、教育康复、职业康复、社会心,理康复。涉及多学科、多门类,心脏康复团队,：心内科医师、,心脏康复医师、康复治疗师、,营养师、心理医师、康复护士、药剂师等,3,ppt课件,国际心脏康复发展现状,国际心脏康复已有,50,年历史，现已成为一个蓬勃发展的学科,有医保支持，有政府支持,有独立的心脏康复医院或心脏康复科,心血管科将心脏康复作为必要组成部分,有系统的运转体系（病人管理体系）,有足够的场地、设备和工作人员,4,ppt课件,国内心脏康复发展现状,全国,90%,以上的心内科没有开展心脏康复工作。少数参加运动康复的患者中，其依从性亦不高,康复领域更关注肢体康复和神经康复,心内医师对心脏康复还很陌生,更关注药物和手术,现状：医生缺乏运动知识、更多关注运动风险，患者缺乏意识、担心风险，医保没有支付,中国康复医学会心血管病专业委员会（,1991,年成立）,5,ppt课件,一、我们为什么要做心脏康复？,oldrige,对,2000,年以来发表的,以运动为基础,的心脏康复对冠心病患者效果的研究进行,eta,分析，共,71,个随机对照试验,13824,名患者。结果表明，运动康复可使冠心病患者全因病死率下降,15,28,，心源性病死率下降,26,31,，猝死率降低,37,接受心脏康复的,AMI,患者,1,年内猝死风险降低,45,最近美国一项,60,万例老年住院冠心病患者,（,ACS,、,PCI,或,CABG,）,5,年随访研究发现，心脏康复可使患者,5,年病死率减少,2l,34,。,效果与心血管病二级预防用药相当！,6,ppt课件,心脏康复治疗获益人群,急性冠脉综合征,稳定性心绞痛,经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）,冠状动脉旁路移植术（,CABG,）,各种病因的慢性心力衰竭及心肌病,心脏瓣膜置换或修复术后,心脏移植术后,7,ppt课件,安静时心率,120,次,/,分,安静时呼吸频率,30,次,/,分,血氧饱和度（,SPO2,）,90,运动前评估,180/110mmHg,72,小时内体重变化,1.8kg,以上,随机血糖,18mmol/L,安静时心电图上可以明确观察到有新的缺血证据,相对禁忌症,8,ppt课件,不稳定性心绞痛发作时,导致血流动力学不稳定的恶性心律失常,确诊或疑似的假性动脉瘤、动脉夹层术前,重度瓣膜病变手术前或心肌性心脏病心衰急性期,临床医生认为运动可导致神经系统、运动系统损伤,患者不愿配合,9,ppt课件,二、冠心病康复分期及内容,I,期： 院内康复期,II,期： 院外早期康复或门诊康复期,III,期：院外长期康复，也称社区或家庭康复期,10,ppt课件,I,期：院内康复期,时间：住院期间,目标：缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，避免卧床带来的不利影响，并为,期康复做好准备,内容：包括早期病情评估、 患者教育、 运动指导和出院计划,早期病情评估：了解目前症状及药物治疗情况（,表,1,），明确危险因素（,表,2,），制定运动计划,运动指导：,风险判断,，,分步运动,，心电血压监护，,CABG,患者术前、术后呼吸训练,11,ppt课件,早期病情评估,12,ppt课件,开始运动康复的时间,(1),过去,8 h,内无新发或再发胸痛、无新发严重心律失常,(2),心肌损伤标志物水平无进一步升高,(3),无明显心力衰竭症状、体征,通常运动康复于入院,24 h,内开始。,如病情不稳定，可延迟至,3,7 d,后进行,13,ppt课件,住院期运动指导,根据病情，逐步进行,严密的心电监护、血压,监护,下,具体步骤：,第一步：被动运动、缓慢翻身坐起、床边坐起,第二步：床旁行走,5,10 min,2,-,3,次,/,天,第三步：病房走廊行走,5,10 min,2,-,3,次,/,天,第四步：爬楼梯（,1,-,2,层）,运动合适水平判断：较静息心率增加,20,次,/,分,14,ppt课件,15,ppt课件,II,期：院外早期康复或门诊康复期,时间：出院至术后,1,6,个月,增加每周,3,5,次心电和血压监护下的中等强度运动,，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。每次持续,30,90min,，共,3,个月左右。推荐运动康复次数为,36,次，不低于,25,次,应除外暂缓康复治疗者，即不稳定性心绞痛，心功能,级，未控制的严重心律失常，未控制的高血压（,160/100mmHg,）,16,ppt课件,1,、患者评估,17,ppt课件,2,、运动负荷试验,常用方法：心电图运动负荷试验或心肺运动负荷试验,替代方法：,6 min,步行试验、代谢当量活动问卷等,可分极量、次极量、症状限制性运动负荷试验,a,、次极量运动试验预先设定终点，通常为预测最大心率,70,85,，或峰值心率,120,次,min,b,、较低水平次极量运动试验常用于,AMI,后,4,6d,的患者,c,、症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止，通常用于,AMI,后,14,天以上的患者,18,ppt课件,平板运动负荷试验,心肺运动负荷试验,运动负荷试验,19,ppt课件,运动负荷试验的禁忌证,绝对禁忌证：,(1)AMI(2d,内,),；,(2),不稳定性心绞痛；,(3),未控制的心律失常，且引发症状或血液动力学障碍；,(4),心力衰竭失代偿期；,(5),三度房室传导阻滞；,(6),急性非心源性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进；,(7),运动系统功能障碍，影响测试进行；,(8),患者不能配合,相对禁忌证：,(1),左主干狭窄或类似情况；,(2),重度狭窄性瓣膜病；,(3),电解质异常；,(4),心动过速或过缓；,(5),心房颤动且心室率未控制；,(6),未控制的高血压（,160/100mmHg,）,20,ppt课件,运动负荷试验终止指征,(1),达到目标心率或患者要求结束运动,(2),出现典型心绞痛,(3),出现其他症状和体征：呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行,(4),出现,ST,段水平型或下斜型下降,0.15mV,或损伤型,ST,段抬高,2,0mV,(5),出现恶性或严重心律失常，如室速、室颤、,RonT,室早、室上速、频发多源性室早、房颤等；或运动引起室内传导阻滞,(6),运动中收缩压不升或降低,10mmHg,；血压过高，如,220mmHg,21,ppt课件,3,、 冠心病的运动康复程序,根据评估和危险分层，制定,个体化运动处方,运动康复程序包括,3,个步骤：,第一步：准备活动，,即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续,5,10min,目的：放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤,22,ppt课件,第二步：,训练阶段，包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等,1,、有氧运动：有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的,容量负荷,增加，改善心脏功能。有氧运动是冠心病康复的基础,常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等,运动频率,3,5,次周。每次运动,20,40 min,运动强度为最大运动强度的,50,80,。常采用心率评估运动强度。,研究证实，与运动时间相比，运动强度的作用更加重要,23,ppt课件,美国运动医学会和心脏学会最新运动指南：建议至少维持,30min,（最好,60min,）的中等强度有氧运动,5d,周（最好每天进行），或者,20min,的高强度有氧运动,3d,周，或者中,高强度运动联合进行,也可采取高强度间歇性运动的方式，将单次长时间高强度运动分为多次短时间运动,与中等强度运动相比，高强度间歇运动不会增加心脏猝死和心肌梗死的发生风险。,单次高强度间歇运动亦不会对患者造成损伤,长期高强度间歇运动的影响尚需进一步研究探讨,24,ppt课件,运动强度的估计有很多方法,1,、最精确的方法是根据心肺功能测试仪测得的患者运动过程中,最大耗氧量（,VO,max,）,进行估算,中等强度运动相当于最大耗氧量的,50%,60%,，高强度运动,相当于最大耗氧量的,70%,80%,2,、另外一个常用的估计方式：,代谢当量,健康成人坐位安静代谢时，每公斤体质量,min,消耗,3.5ml,的,氧，其运动强度称为代谢当量（,MET,）,代谢当量是指运动时代谢率相对于安静时代谢率的倍数,MET,相当于以平时速度步行时消耗的能量，,MET,为中,等强度运动，,MET,为高强度运动,确定运动强度方法：,25,ppt课件,3,、,估计运动强度的简便方法：,心率测定。,但常不准确,常使用,220,减去患者年龄得出最大心率（,HR,max,）,心率储备法（,karvonen,法）：临床最常用,目标心率,=,（最大心率一静息心率）,X(60,80%),+,静息心率,目标心率法：在静息心率的基础上增加,20,30,次,min,。方法简单，但欠精确,26,ppt课件,心率表：,1,、实时心率显示。,2,、运动总时间。,3,、目标心率运动时间。,4,、能量消耗。,5,、报警系统,27,ppt课件,4,、无氧阈法,（,AT,）,：,概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量,无氧阈相当于最大摄氧量,60,左右，此水平是冠心病患者最,佳运动强度,方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）,28,ppt课件,5,、,Borg,自觉劳累分级,（,rating,of perceived exertion ,RPE,）,患者主观的用力程度的重要评价指标,建议,12,16,分范围内运动,29,ppt课件,冠心病患者有氧运动,30,ppt课件,2,、抗阻抗运动：,主要增加心脏的,压力负荷,，从而增加心内膜下,血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡,常用的方法有,俯卧撑、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带,弹力带易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等,优点，特别适合基层应用,每次训练,1,3,组肌群，,每组重复,8,15,次。,躯体上部和下部肌群,可交替训练，每周,2,3,次,31,ppt课件,抗阻抗运动时期选择：,a、,PCI,后至少,3,周,，且应在连续,2,周有医学监护的有氧训练之后,b,、,心肌梗死或,CABG,后至少,5,周,，且应在连续,4,周有医学监护的,有氧训练之后,c、,CABG,后,3,个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影,响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合,推荐强度：上肢为最大负荷量的,30%,40%,，下肢为,50%,60%,Borg,评分：,11,13,分,32,ppt课件,研究表明：,a,、抗阻运动不能替代有氧运动,b,、抗阻运动的能量效应和改善危险因素的效果不如有氧运动,c,、抗阻运动与有氧运动相结合的联合方案优于单纯有氧运动,d,、过度增加联合运动中的抗阻运动量，并不会获得更好效果,抗阻运动：增强骨骼肌力量和耐受力，在帮助患者安全地重返日常生活和职业活动方面具有独特的作用,33,ppt课件,器械阻抗训练,弹力带阻抗训练,34,ppt课件,3,、柔韧性运动：,训练应以缓慢、可控制的方式进行，逐渐加大活动范围,训练方法：每一部位拉伸时间,6,15S,，逐渐增加到,30S,，如可耐受可增加到,90S,，期间正常呼吸,强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复,3,5,次，总时间,10min,左右，每周,3,5,次,35,ppt课件,36,ppt课件,第三步：放松运动,放松运动是运动训练必不可少的一部分,放松方式是,慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练,根据病情轻重可持续,5,10min,。病情越重，放松运动持续时间宜越长,作用：有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件,37,ppt课件,5,、运动过程中的注意事项,运动中心电及血压监护：,a,、低危患者运动康复时无需医学监护,b,、中危患者可间断医学监护,C,、高危患者需严格连续医学监护,密切观察患者运动中表现，并识别可能的危险信号：,a,、运动中出现胸痛、头昏黑朦、气短、大汗、呕吐、脉搏不齐,b,、停止运动后上述症状仍持续，特别是停止运动,5,6 min,后，,心率仍增加，应进一步观察和处理,C,、运动中感觉关节或肌肉不寻常疼痛,38,ppt课件,6,、运动处方,运动方式：有氧、阻抗、柔韧性,运动强度：中等强度为主,运动时间：,30-90,分钟,运动频率：,3-5,次,/,周,标准疗程：,25-36,次,/,月,注意事项,39,ppt课件,III,期：院外长期康复,也称社区或家庭康复期。为心血管事件,1,年后的患者提供预防和康复服务,此期关键是,维持,已形成的健康生活方式和运动习惯,运动指导,应因人而异,低危患者的运动康复无需医学监护，中、高危患者的运动康复中仍需医学监护。部分高危患者应转上级医院继续康复,40,ppt课件,三、心理健康和睡眠管理,1,、情绪管理：冠心病的情绪管理应贯穿冠心病全程管理的始终,心肌梗死对患者及家属都是一种严重打击，给患者的生活带来巨大变化，常出现焦虑、抑郁症状，,常伴躯体不适,需强调的是，患者配偶和好友也会感到焦虑，极大影响患者的康复。,对患者及其配偶进行疾病的咨询与程序化教育非常重要，且讲解需多次重复,运动康复可有效缓解这种症状，助于克服焦虑、抑郁情绪,41,ppt课件,推荐措施：,(1),评估患者的精神心理状态,(2),了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况、社会支持，给予有针对性治疗措施,(3),通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询,(4),轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时请精神科会诊或转诊治疗,42,ppt课件,2,、睡眠管理：冠心病与睡眠障碍关系密切，应足够重视，早期给予有效的预防和控制,首先需,明确失眠原因,，包括：因心血管疾病症状、冠状动脉缺血导致心脑综合征、心血管药物、心血管手术后不适、因疾病继发焦虑抑郁、睡眠呼吸暂停等所致失眠以及原发性失眠。同一患者可能有多种原因导致失眠,43,ppt课件,不少患者对心肌缺血及治疗怀有,恐惧心理,，常担忧,PCI,或,CABG,治疗的后果。治疗前应进行相关知识教育，使患者有充分心理准备,指导患者,适当活动,，有助于改善睡眠,指导患者记录,睡眠日记,，纠正不正确的失眠认知和睡眠习惯,失眠急性期尽早使用,镇静安眠药物,，要短程、足量、足疗程，一种药疗效不佳时可增加其它镇静安眠药物,44,ppt课件,四、建立随访系统,推荐措施：以科室为单位建立随访系统,随访系统组成人员包括：,临床医生、护士、营养咨询师、心理治疗师、运动教练等。,最基本人员构成为临床医生和护士,通过对患者心脏康复的落实情况进行定期评估，动态观察康复治疗中存在的问题,通过定期随访、定期健康教育，指导患者生活方式改变，根据病情适当调整药物治疗方案,45,ppt课件,谢谢您的参与,46,ppt课件,