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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安全生产应急管理,安全生产管理素质提升培训之一,朱 方,江苏大学环境与安全工程学院,E-mail:1,5,80,5286199163,.c,om,内容提要,内容提要,应急管理不是“应急的”管理,而是管理“应急”,一、安全生产应急管理概况,1,、新时代对安全生产工作的新要求,工业化,、,城镇化,、,信息化,的,转型,、,转轨,、,转变时期,、,快速发展期,和,矛盾凸显,期,,积极管控,突发,事件,将冲击,和损害降到,最低限度,人民群众,对安全和健康需要的日益增长,,但安全生产,中,不平衡不充分问题仍然,突出,凌晨,2,点多,,青岛中石化东黄输油管线破裂,泄漏,原油;上午,10,点,30,分许,,暗渠,内油气爆炸。,8,个,小时的,时间,,中石化、当地政府等各方到底做了什么?,青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对事故风险评估出现严重错误,没有及时下达启动应急预案的指令。,11,22,青岛中石化输油管道爆炸,新时代对安全生产工作的新要求,从,治标为主,向,标本兼治,、,重在治本,转变,从,事后调查处理,向,事前预防,、,源头治理,转变,从,行政手段为主,向,依法治理,转变,从,单一安全监管,向,综合治理,转变,从,传统监管方式,向,运用信息化,、,数字化,、,智能化等现代方式,转变,2,、安全生产形势严峻,安全,总体形势依然严峻,可,预见和难预见的风险因素明显增多,公众的风险可接受水平不断提升,安全与应急管理能力急需加强,政府工作重点、公众关心焦点、媒体报道热点,811,当阳重大高压蒸汽管道裂爆事故,2016,年,8,月,11,日,当阳市马店矸石,发电公司,热电联产项目在试生产过程中,,锅炉,高压,主蒸汽管裂,爆,造成,22,人死亡,,4,人重伤,直接经济损失约,2313,万元,。,事故原因之一:主蒸汽管,道上,的喷嘴焊缝,缺陷在高温高压作用,下局部,裂开出现蒸汽泄漏,,,相关,人员未及时采取停炉,措施,,,剩余焊缝无法,承受压力,造成管道断裂爆,开,引发事故。,3,、安全生产应急管理工作概况,全国,各级安全监管监察机构认真贯彻落实党中央、国务院的决策部署,围绕中心、服务大局,以,“一案三制”为重点,,不断,强化应急准备,,大力,提升应急救援能力,,持续,推动安全生产应急管理工作水平上台阶,。,总书记,关于,应急处置能力是国家治理能力的重要组成部分,的重要,论述。, 应急预案体系基本形成,国家,、省、市、县都制定了安全生产应急预案,全国各级各类企业编制应急预案,596.3,万个,高危行业企业预案编制率达,100,%,积极,推行应急预案优化和应急处置卡应用工作,组织开展了不同形式、不同规模的实战化应急演练,检验完善预案,进一步提高了应急预案的实用性和操作性。, 应急救援体系不断完善,全国,32,个省级、,317,个市(地)、,1277,个县(市、区)建立了安全生产应急管理,机构,依托优势企业建设了,61,支计,1.24,万人的国家级应急救援,队伍,水,上搜救、旅游、电力、溢油和铁路隧道施工等行业领域也建立了专业救援,队伍,全国,专职安全生产应急救援队伍达,7.2,万余,人,形成,了以,国家队为支撑,、以,行业队为骨干,、以,企业队为基础,的,应急救援队伍,体系, 应急法规制度标准不断健全,积极,推动制定,生产安全事故应急条例,颁布,实施了预案编制、应急演练、队伍建设、装备配备、物资储备等方面的,28,个规章和标准,规范,各地区,也制定了相关,规章制度, 事故应急处置机制逐步完善,完善安全生产应急管理部际联席制度,,安监总局,与,19,个部委建立了应急联络员制度,并,与气象局,、地震局,、军队,等单位,签订了应急联动机制协议,协同应对生产安全事故,灾难,组织,开展,了区域,应急联动协作机制建设,,推动区域信息资源共享和互联互通,提升协同应对重大突发事件的,能力。,国务院安委会关于进一步加强生产安全事故应急处置工作的,通知(,20138,号),,规范事故现场应急处置程序,提升应急救援科学化,水平,47,云南下海子煤矿重大水害事故,2014,年,4,月,7,日,4,时,50,分,云南省,曲靖市下,海子煤矿发生一起重大水害事故,造成,22,人死亡。,越界,开采,不落实探放水措施,诱发透水事故。,救援,过程中,,由于,云南省及整个西南地区,缺乏耐酸潜水泵及高压柔性软管等救援装备、物资,,国家安全生产应急救援指挥中心及时协调河南、山西两省有关企业的大型排水设备,协调总参作战部、空军、民航运输排水管线,协调公安部、交通运输部为设备运输提供支持,保证了应急救援工作的顺利开展。,综合同类案例,考虑各种意外情况,基于普遍规律和特定要素,代表本地区和企业的主要威胁与风险,数量不宜多,以典型情景分析出通用的任务,设计应急响应过程,或转化为演练,情景, 重特大事故情景构建, 重特大事故情景构建,基本,步骤,二、存在的主要问题,1,、监督管理问题,没有,全面准确掌握重大安全风险,。没有,依法开展重大危险源普查,,不能科学,评估重大安全风险,使应急准备工作失去针对性和有效性。,应急,管理机构建设有待加强,。一些基层安全监管监察部门未设置应急管理机构,已设立的应急管理科室,机构存在职责,不清晰、人员被挪借、业务建设不规范、经费保障不到位等,问题,1223,重庆开县井喷事故,2003,年,12,月,23,日,21,时,57,分,重庆市开县高桥镇“罗家,16H”,井发生了特大井喷事故,造成,243,人,死亡,,6.5,万余人被迫疏散转移,。,事故,发生后,,钻探,公司先报告四川石油管理局,再转报重庆市安监局,然后转报市政府,最后才通知开县县政府,此时距事故发生已有,1,个半小时,而人员伤亡最大的高桥镇却一直没有接到钻井队事故报告,致使事故应急救援严重滞后。,1,、监督管理问题,应急,管理法规标准体系有待完善。国家层面,以,突发事件应对法,安全生产法,生产安全事故报告和调查处理条例,生产安全事故应急条例,和部门规章为骨干的法律法规体系尚未形成,,应急准备、能力评估、队伍建设、指挥规则等,急需的标准规范尚在制定当中,。,1,、监督管理问题,应急,管理执法工作水平有待提高。一些地区的应急管理机构囿于执法权问题,应急管理执法检查频次不多、质量不高。有的地区甚至,没有将应急管理纳入本地区年度执法检查计划,,对强化应急管理行政处罚推动企业主体责任落实的作用没有给予足够的重视。,应急,管理统计工作亟待加强,。部分省份安全监管部门,没有,报送,应急管理,统计数据,应急,管理工作底数不清,执法检查数据统计不规范不全面。,2,、企业应急管理问题,对,应急管理工作重要性认识不够到位,。,没有,把应急管理工作摆上应有重要位置来抓,存在“只要不发生事故,应急准备可以不做、少做或者简单做”的思想,忧患意识、风险意识和责任感、紧迫感与现实情况存在较大落差,。,应急,管理责任不落实,,应急管理内生动力不足,,认为应急是政府部门的工作,企业投入再多,收效却不明显,因此不愿做、不想做。有的照搬照抄应急管理制度,工作资料缺失、记录混乱零散。,8,12,天津港特别重大火灾爆炸事故,2015,年,8,月,12,日,23:30,左右,瑞海国际物流有限公司位于天津滨海新区第五大街与跃进路交叉口的危险品仓库接连发生两次爆炸,两次爆炸时间间隔,30,秒。,8,12,天津港特别重大火灾爆炸事故,相当于,21,吨,TNT,爆炸,约等于,17,万,颗手榴弹同时爆炸,可摧毁,3,个,标准足球场面积区域,8,12,天津港特别重大火灾爆炸事故,核心区形成,直径约为,60,米,、,深度达,6,7,米,的积水坑,8,12,天津港特别重大火灾爆炸事故,导致,事故发生和扩大的原因之一,,瑞海公司,应急预案流于形式,应急处置力量、装备严重缺乏,不具备初期火灾的扑救能力。,应急管理最重要的任务就是不断地做好准备,2,、企业应急管理问题,应急预案管理工作亟待加强,。,应急,预案编制工作不规范,编制前没有开展风险辨识与评价,导致预案,缺乏针对性,;预案中的应急响应任务和处置措施不具体,,缺乏可操作性,。,应急,预案管理不完善,预案发布后没有开展全员,培训。,一些,企业应急资源调查和专家评审,流于形式,照搬,照抄应急预案,编制假预案,骗取有关行政许可,应付监管部门的监督检查。,2,、企业应急管理问题,应急,演练存在重形式、轻实效,现象,满足,于走过场,没有年度应急演练计划或计划不完整,甚至有些企业近三年从未组织过应急演练,。,内容,没有覆盖重点岗位和主要危险源,未体现企业与地方政府实际操作层面的联动内容,。,总结,评估的作用未得到有效发挥,,以演练记录代替书面评估报告的现象普遍存在,应急演练总结评估中对存在的问题轻描淡写或者发现不了问题,缺少对应急预案的实质性改进建议,。,2,、企业应急管理问题,应急,教育培训不,规范,企业管理,人员和员工对应急知识、应急程序、应急技能和有关法规政策了解不深入、掌握不到位。,企业,安全教育培训中应急知识点所占比重小、甚至没有,。,企业,员工培训档案记录不完整、考核不严肃,存在造假现象。,2,、企业应急管理问题,应急,救援队伍建设管理问题,突出,应急,救援装备配备不符合要求,有的危险化学品企业未按规定配备应急救援装备,有的已配备的器材、设备和物资普遍存在实物与台账不符的,现象,一些,大型、重型应急救援装备缺乏维护保养和操作实,训。,专职,应急救援队伍履职不规范,值班值守制度落实不到位,有的队员承担着厂区护厂任务,甚至直接从事生产工作;救援装备不会用、用不好等问题普遍存在,应急反应慢,战斗力不强。,同煤集团“,10,26,”窒息事故,2017,年,10,月,26,日,13,时许,大同,煤矿,集团某下属公司在一掘进,巷道启封,密闭过程,中,发生窒息事故,,造成,3,名救护队员,死亡,。,初步分析,原因,:一不按,启封措施分段,排放瓦斯,;,二进入灾区未,按规定检测气体浓度;,三进入,灾区,的救护员没有,执行集体行动的原则;,四现场,安全保障和应急准备不足,,井下没有设立待机小队;,五,违规,配备和使用已明令淘汰的负压氧气呼吸器,;六是,应急抢救措施不到位,,延误抢救时机,。,3,、应急预案的问题,预案功能定位不明确,预案是,事前准备的工作,方案,,是,应急机制的载体、应急培训的大纲、应急演练的脚本和应急行动的,指南,应急,预案主要用于明确事前、事中、事后,谁来做,、,做什么,、,何时做,、,用什么,做,权责,分配的,有效性,,,结合本企业的组织体系,确立最优化的运行,机构,应急,响应的,有效性,,,确定最优化的应急流程和,措施,资源,调配的,有效性,,,确定最优化的应急资源调配程序和,方法,预案不演练、不改进,预案要演练评估、动态修订,检验应急预案、培训、装备和设施的有效性,培训人员,明确和熟悉各自角色与职责,推动多种力量的协调、沟通与合作,发现能力不足,提供改进机会,提高队伍与个人的能力,事件来临前,政策调整前,机制形成前,产品定型前,预案编修后,装备更新后,风险识别后,能力定期验,预案,演练,培训,四大步骤:危险源辨识、脆弱性分析、风险评价与控制策略,抓主放次:主要,/,重大危险源或风险点,脆弱性,/,敏感性分析:重要基础设施与关键资源、重要业务,风险评价:针对重大可信事件,/,高风险开展应急准备,控制策略:基于可获得资源,构建情景,设计应对过程与框架,风险,资源,影响,风险,=,危险源,x,暴露,x,脆弱性,风险分析不到位,在风险分析基础上,依托现有资源,评估关键基础设施与资源被破坏,后的,潜在影响,以确定应急恢复目标(时间)。,风险分析不到位,基于现有资源:,已有资源,可动员的资源,可获得的区域合作互助,可获得上级部门或政府支持,可获得的国际援助,严格区分不同层级预案的定位和重点,摆脱条块限制,采用合理的分类模式,通用任务模块化,提高相互衔接程度,增加通用的任务支持方案,预案之间不衔接,建立应急的两条战线,应急处置与公众沟通,与公众的沟通不畅,不管你信不信,我反正是信的,三、应急管理执法检查的主要内容,1,、应急管理执法的依据,法律,:,突发事件应对法,、,安全生产法,等,法规,:,生产安全事故报告和调查处理条例,等,国务院及安委会文件,:,国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见,国务院安委会关于进一步加强生产安全事故应急处置工作的通知,等,总局令,:,煤矿安全规程,生产安全事故应急预案管理办法,等,标准规范,:,矿山救护规程,等,有关,文件,:安委会、安全监管总局制发的有关文件(如,国家安全监管总局办公厅关于安全生产应急管理执法检查工作的意见,生产安全事故应急处置评估暂行办法,等,),2,、执法主体和对象,执法主体:,各级,安全监管监察部门及其应急管理,机构,已,有专门执法机构的,原则上交由其,执行,执法对象:,各,类生产经营单位,特别是矿山、金属冶炼和危化品生产、经营(带储存设施的)、储存企业,使用危化品达到国家规定数量的化工企业。,3,、执法方式,重点检查,:针对关键问题、突出问题、典型问题开展执法。,专项检查,:专门确定某一方面或某几方面的检查内容开展执法。,随机抽查,:随机抽取检查对象、随机确定检查内容开展执法。,暗查暗访,:事先不通知检查对象、直插现场的突击查访。,交叉检查,:不同区域执法力量交互、协同开展执法。,4,、执法检查的基本内容,应急,组织,体系,应急,救援,队伍,应急,物资,装备,应急预案,应急演练,教育培训,应急处置, 应急组织体系,是否,依法设置安全生产应急管理,机构,是否,建立应急管理,工作制度,是否,建立安全生产应急管理责任体系,明确企业主要负责人是安全生产应急管理第一,责任人,是否,配备专职或兼职安全生产应急管理,人员, 应急救援队伍,是否,按规定建立专(兼)职应急救援,队伍,因,生产规模较小未建立应急救援队伍的,是否与邻近救援队伍签订救援,协议,矿山救护队,是否达到质量标准化,等级,矿山救护队,建设和人员配备等是否符合相关,规定, 应急物资装备,是否,按规定配备了应急救援器材、设备和,物资,是否,建立了应急救援器材台,账,是否,建立了应急救援物资储备台,账,应急,器材台账是否与实物,相符,应急,物资储备台账是否与实物,相符,重点,岗位各种应急救援器材是否有定期检测和维护保养,记录,各种报警装置和应急救援设备,、设施,是否处于良好状态,,能够正常,运转,重点岗位工作人员是否会正确使用应急救援器材,(,针对矿山救护队,),是否配备救援车辆及通信,、灭火、侦察、气体分析、个体防护等救援装备,,建有演习训练等设施, 应急预案,主要,负责人是否履行组织编制和实施本单位的应急预案的职责,各分管负责人是否按照职责分工落实应急预案规定的,职责,是否,编制应急预案和重点岗位应急处置,卡,预案,编制前是否开展风险评估和应急资源,调查,预案,发布前是否进行论证或,评审,应急,预案是否按要求向有关部门,备案,是否,定期开展应急预案,评估,应急,预案是否及时修订并,备案,应急预案中应急组织和人员的职责分工是否明确,应急程序和处置措施是否与本企业应急能力相适应,应急保障措施是否满足本企业应急工作要求,预案附件提供的信息是否,准确, 应急预案,企业,、地方政府及其部门、应急救援队伍和涉及的其他单位应急预案是否相互衔接。应急预案是否按要求向有关部门,备案,生产经营单位的综合应急预案是否涵盖应急组织机构及其职责、应急预案体系、事故风险描述、预警及信息报告、应急响应、保障措施、应急预案管理等内容。,生产,经营单位现场处置方案是否涵盖应急工作职责、应急处置措施和注意事项等内容。,应急,预案是否由本企业主要负责人签署公布,并发放至本企业相关部门、岗位和相关应急救援队伍。, 应急演练,是否,制定了应急演练,计划,综合,应急预案、专项应急预案是否能做到至少每年演练一,次,现场,处置方案是否能做到至少每半年演练一,次,是否,对应急演练进行书面评估,总结,演练,评估报告是否有对应急预案的改进,建议, 教育培训,主要,负责人是否经过培训,并经考核,合格,安全生产,应急管理人员是否经过培训,并经考核,合格,是否,对从业人员开展安全教育和,培训,是否,将应急处置与逃生自救互救知识纳入企业安全生产教育培训内容和培训,计划,生产,经营单位是否开展应急预案培训,并,记录, 教育培训,一线,职工是否掌握本岗位现场处置方案和应急处置卡的,内容,是否建有安全生产教育和培训档案,包含从业人员应急知识培训与考核等,内容,(,针对矿山企业)是否按期对有关负责人、救援管理人员、矿山救护队及兼职矿山救护队指战员进行,培训, 应急处置,高,风险区域逃生通道是否,畅通,是否,在有较大危险因素的生产经营场所和有关设备设施上,设置明显的安全警示标志,标明风险内容、危险程度、安全距离、防控办法、应急措施等,内容,事故,风险可能影响周边其他单位、人员的生产经营单位是否将有关事故风险的性质、影响范围和应急防范措施告知周边的其他单位和,人员, 应急处置,(,查阅有关资料)事故发生后,是否按照,生产安全事故报告和调查处理条例,的规定报告当地政府安全生产监督管理部门和有关,部门,(,查阅有关资料)在险情或事故发生后是否第一时间做好先期处置,及时采取隔离和疏散措施,启动应急预案,组织有关力量进行,救援,(,询问从业人员)是否落实从业人员在发现直接危及人身安全的紧急情况时停止作业,或在采取可能的应急措施后撤离作业场所的,权利,四、事故报告及调查,1,、事故报告, 报告要求,生产安全事故报告和调查处理条例,第九条,事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告,单位负责人,接到报告后,应当于,1,小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。,情况紧急时,,事故现场有关人员可以,直接向,事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,同时,立即抢救伤员,保护现场。,1,、事故报告, 报告内容,生产安全事故报告和调查处理条例,第十二条,事故发生单位,概况,;,事故发生的,时间、地点以及事故现场情况,;,事故的,简要经过,;,事故已经造成或者可能造成的,伤亡人数,(包括下落不明的人数)和初步估计的直接,经济损失,;,已经,采取的措施,;,其他应当报告的情况。,报告事故,应当包括的内容,1,、事故报告, 违法事项,不得,迟报、漏报、谎报、瞒报,;,不得,伪造或者故意破坏事故现场,;,不得,逃匿,;,不得,拒绝接受调查,或者,拒绝提供有关情况资料,;,不得作,伪证,或者,指使,他人作伪证等行为。,1,、事故报告, 违法行为的认定,生产安全事故罚款处罚规定,(,试行,),第五条,条例,所称的迟报、漏报、谎报和瞒报,依照下列情形认定,迟报,报告事故的时间,超过,规定时限的,漏报,因过失对应当上报,的事故发生的时间、地点、初步原因、性质、伤亡人数和涉险人数、直接经济损失等有关内容的,谎报,故意不如实报告,事故发生的时间、地点、初步原因、性质、伤亡人数和涉险人数、直接经济损失等有关内容的,瞒报,隐瞒已经发生,的事故,超过规定时限未向安全监管监察部门和有关部门报告,经查证属实的,2,、事故查处相关法律法规、标准规范, 综合法规,安全生产法,生产安全事故报告和调查处理条例,(国务院,令第,493,号),工伤保险条例,刑法,行政许可法,行政复议法,行政诉讼法,行政监察法,行政处罚法,等,2,、事故查处相关法律法规、标准规范, 专业法律法规,矿山安全法,煤矿安全监察条例,农业机械安全监督管理条例,电力安全事故应急处置和调查处理条例,消防法,道路交通安全法,特种设备安全法,特种设备安全监察条例,( 国务院令第,549,号),建筑法, +4,个“条例”(国务院令第,279,、,293,、,393,、,397,号),铁路交通事故应急救援和调查处理条例,行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定,2,、事故查处相关法律法规、标准规范, 责任追究法规,公务员法,(,2005,年),国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定,(,2001,年国务院令第,302,号),行政机关公务员处分条例,(,2007,年国务院令第,495,号),安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定,(,2006,年监察部、安监总局令第,11,号),安全生产领域违纪行为适用,若干问题的解释,(,2007,年),安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定,(,2009,年安监总局令第,24,号)等。,关于实行党政领导干部问责的暂行规定,(,2009,年中办发,25,号),2,、事故查处相关法律法规、标准规范, 国家标准,企业职工伤亡事故分类,(,GB6441-1986,),企业职工伤亡事故调查分析规则,(,GB6442-1986,),企业职工伤亡事故经济损失统计标准,(,GB6721-1986,),事故伤害损失工作日标准,(,GB/T15499-1995,),专业性国家标准、规范和行业标准、规范,2,、事故查处相关法律法规、标准规范, 司法解释等,最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释,(法释,201522,号),最高人民法院关于审理非法采矿、破坏性采矿刑事案件具体应用法律若干问题的解释,(法释,20039,号),最高人民检察院关于渎职侵权案件立案标准的规定,( 高检发释字,20062,号),最高人民法院、最高人民检察院关于办理渎职刑事案件适用法律若干问题的,解释(一,),(法释,201218,号),2,、事故查处相关法律法规、标准规范, 政策规定,国务院关于进一步加强安全生产工作的决定,国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知,国务院关于坚持科学发展安全发展促进,安全生产形势,持续稳定好转的意见,国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知,关于严格依法及时办理危害生产安全刑事案件的通知,(最高院、最高检、公安部、监察部、国家安监总局 高检会,20085,号 ),关于加强行政机关与检察机关在重大责任事故调查处理中的联系和配合的暂行规定,(,2006,年监察部、最高检、安全监管总局联合发文,),2,、事故查处相关法律法规、标准规范, 最新关注,国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知(国家安全监管总局令,2015,第,77,号),中国共产党纪律处分条例,中华人民共和国刑法,(,2015,年最新版),最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释(法释,201522,号),特种设备事故报告和调查处理导则,人体损伤致残程度分级,(两院三部,“新标准”),中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见,( 中,发,201632,号),3,、“改革意见”对事故调查处理的新要求,从进一步明确安全生产总体要求、健全落实安全生产责任制、改革安全监管监察体制、大力推进依法治理、建立安全预防控制体系、加强安全基础保障能力建设等,6,个方面,围绕解决安全生产体制机制发展等深层次问题,提出了加强和改进安全生产工作的,30,条重大改革举措和任务要求,。,在,2,个方面提出了进一步加强和改进事故调查处理的新要求,。,3,、“改革意见”对事故调查处理的新要求,二、健全落实安全生产责任制,(八)严格责任追究制度,实行党政领导干部任期安全生产责任制,日常工作依责尽职、发生事故依责追究。依法依规制定各有关部门安全生产权力和责任清单,,尽职照单免责,、,失职照单问责,。建立企业生产经营全过程安全责任追溯制度。严肃查处安全生产领域项目审批、行政许可、监管执法中的失职渎职和权钱交易等腐败行为。严格事故直报制度,,3,、“改革意见”对事故调查处理的新要求,权责清单,推行权责清单制度,是党中央、国务院部署的重要改革任务,是建设法治政府、诚信政府、创新政府、廉洁政府的一项基础性工作,。,按照,国家,、地方有关,要求,,权责,清单主要内容包括:权力类别、权力编码、权力名称、设定依据、责任主体、具体实施机构、监督电话、责任事项、追责情形及依据等内容。,3,、“改革意见”对事故调查处理的新要求,四、大力推进依法治理,(十三)健全法律法规体系,建立健全安全生产法律法规立改废释工作协调机制。加强涉及安全生产相关法规一致性审查,增强安全生产法制建设的系统性、可操作性,研究修改刑法有关条款,将生产经营过程中极易导致重大生产安全事故的违法行为列入刑法调整范围,设区的市根据立法法的立法精神,加强安全生产地方性法规建设,解决区域性安全生产突出问题。,3,、“改革意见”对事故调查处理的新要求,四、大力推进依法治理,(十六)规范监管执法行为,建立行政执法和刑事司法衔接制度,负有安全生产监督管理职责的部门要加强与公安、检察院、法院等协调配合,完善安全生产违法线索通报、案件移送与协查机制,完善司法机关参与事故调查机制,严肃查处违法犯罪行为,3,、“改革意见”对事故调查处理的新要求,四、大力推进依法治理,(十九)完善事故调查处理机制,坚持问责与整改并重,充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用。,完善生产安全事故调查组组长负责制。,健全典型事故提级调查、跨地区协同调查和工作督导机制。,建立事故调查分析技术支撑体系,所有事故调查报告要设立技术和管理问题专篇,详细分析原因并全文发布,做好解读,回应公众关切。,3,、“改革意见”对事故调查处理的新要求,四、大力推进依法治理,(十九)完善事故调查处理机制,对事故调查发现有漏洞、缺陷的有关法律法规和标准制度,及时启动制定修订工作。,建立事故暴露问题整改督办制度,事故结案后一年内,负责事故调查的地方政府和国务院有关部门要组织开展评估,及时向社会公开,对履职不力、整改措施不落实的,依法依规严肃追究有关单位和人员责任。,上海至圣工程机械有限公司诉,甘肃省质监局不履行法定职责案,2011,年,10,月,10,日,,上海至圣工程机械有限公司出租,给甘肃龙宝风电工程有限公司的履带式起重机在进行吊装过程中起重机倾覆,造成,5,人死亡,1,人受伤的事故,。,酒泉,市安监局成立事故调查组,并作出调查报告,认定至圣公司作业人员违章操作,至圣公司安全生产管理不到位,安全制度不落实,对事故发生负有安全生产管理责任,。酒泉,市政府批复该调查报告后,安监局依据报告内容作出行政处罚,。,至,圣公司不服,遂起诉至法院。在诉讼中,至圣公司主张公司安全制度健全、没有违章操作,且有证据证明,涉案起重机设计性能虚高、机件焊接不实,起重机自身缺陷是事故的直接原因。同时,至圣公司认为事故是特种设备事故,应适用,特种设备安全监察条例,及,特种设备事故报告和调查处理规定,,调查主体应为甘肃省质量技术监督局,此前的事故调查适用法律错误,。,上海至圣工程机械有限公司诉,甘肃省质监局不履行法定职责案,据此,,至圣公司认为,事故调查报告不仅事实认定错误,而且事故调查和处罚程序严重不合法,对公司的处罚没有依据,请求法院予以撤销,。,法院最终支持了至圣公司主张,判决撤销安监局的行政处罚决定。据此判决,酒泉市人民政府随即撤销此前对调查报告的批复,并认为此次事故应由省质监局会同有关部门组织事故调查组进行调查,。,2014,年,3,月,21,日,省政府要求省质监局重新成立事故调查组对该起事故开展复核调查。,2014,年,5,月,8,日,评估机构作出“受损设备的损失价值为,61440193,元”的评估结论。,2015,年,5,月,25,日,省质监局给有关单位作出该事故的,通报,,以没有法定调查处理职权为由,终止事故调查工作,并上报省质监局给国家质检总局及,5,家事故责任单位,自己并非法定的调查主体,事故调查主体应当依法通过司法程序确定。,2015,年,10,月,8,日,至圣公司提起行政诉讼,请求法院判令被告省质监局履行法定职责,对华锐风电科技(甘肃)有限公司“,1010”,较大起重伤害事故进行调查和处理。,上海至圣工程机械有限公司诉,甘肃省质监局不履行法定职责案,一审,法院认为,依据,特种设备安全监察条例,第六十二条第一项之规定,本起事故,已构成重大事故,。根据,特种设备安全监察条例,第六十二条第二款规定,,事故调查处理工作依法应移交国家质检总局,。因此,至圣公司请求判令省质监局履行法定职责对该事故进行调查和处理的理由不能成立,判决驳回原告至圣公司的诉讼请求,。,二审,法院认为,国务院,特种设备安全监察条例,第六十二条,第六十七条第二款、第三款的规定,特种设备的事故等级和特种设备安全监督管理部门的调查处理权限应当根据事故造成的死伤人数或者事故直接经济损失来确定。本案中,经法定程序,受委托评估机构得出 “受损设备的损失价值为,61440193,元”的结论。依据国务院,特种设备安全监察条例,第六十二条(一)项的规定,此次事故应当定性为,特种设备重大事故,。被上诉人省质监局没有继续对“,1010”,起重伤害事故进行调查和处理的职权。遂判决驳回上诉,维持原判。,上海至圣工程机械有限公司诉,甘肃省质监局不履行法定职责案,安全生产,涉及责任主体众多,,管理体系庞杂,监管难度,较大。,安全生产,事故发生后,确定监管主体,是调查与处理的基础,。,本,案的焦点即是关于,监管主体资格的问题,。在省质监局进行事故调查中,评估机构所得出的结论显示,“,10 10”,起重伤害事故应定性为特种设备重大事故,相应的调查主体也应发生变化,即应当由国务院特种设备安全监督管理部门负责调查,省质监局并非法定的调查与处理主体。由于有明确的法律规定,省质监局的作法符合法定程序,。,本,案的审理,意在说明,作出行政处罚的主体必须严格依照法律法规的规定进行,既不能横向越权,也不能纵向,越权。,4,、事故查处基本程序,处理阶段,准备阶段,调查取证阶段,分析阶段,事故初核和立案调查、成立调查组,现场勘查、物证提取、书证收集、证人证言、检测检验技术鉴定等,事故原因分析、认定性质、责任分析、责任追究、防范措施等,调查报告提交与批复、调查报告公布、,档案管理,、评估核查等, 准备阶段,初核,安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后,按规定上报事故情况并通知公安、人社、工会和人民检察院(第,10,条),;,其,负责人应当立即赶赴事故现场,组织事故救援(第,15,条,),其,相关负责人抵达事故现场后,需详细了解事故时间、事故单位基本情况、事故经过和人员伤亡情况、抢险救援情况等有关情况。对了解到的情况进行综合分析,初步认定属于生产安全事故的,建议人民政府立案调查。, 准备阶段,调查权限,生产安全事故报告和调查处理条例,第十九条,特别重大事故,由,国务院或者国务院授权,有关部门组织事故调查组进行调查,重大事故,省级,人民政府负责调查,较大事故,设区的,市级,人民政府负责调查,一般事故,县级,人民政府负责调查,省级人民政府,、设区的,市级人民政府,、,县级人民政府,可以,直接组织,事故调查组进行调查,也可以,授权或者委托,有关部门组织事故调查组进行调查,。,未造成人员伤亡的一般事故,,县级人民政府也可以,委托事故发生单位,组织事故调查组进行调查,。, 准备阶段,调查组组成,有关人民政府,安监部门,行业主管部门,公安机关,监察机关,工会,检察院 (邀请),参与,事故调查,的部门(第,22,条),可以聘请有关专家参与调查, 准备阶段,调查组成员分工,组长,负责制,1.,调查组组长由人民政府指定,主持调查组工作(第,24,条);,2.,公安机关:排除人为故意,现场保护,涉嫌刑事犯罪立案侦查(第,17,条),协助调查组对事故单位调查取证,3.,监察部门(责任追究组):提出追责建议,全程参与监督;,4.,检察院(邀请与否、以事立案、检查监督权):独立办案,联合调查,证据共享,互通有无,与组长协商。,组长统一领导下,积极沟通协调,各司其职,各负其责,相互理解,相互尊重 。, 准备阶段,制定调查方案,各工作组组长由调查组组长指定。,各工作组本着“协调合作、分工负责”的原则,在调查组组长统一领导下,依照分工开展事故调查取证工作。,调查,分组,现行做法,综合组,技术组,-,专家组,管理组,责任追究组,应急评估组等,事故调查组应当依照规定的调查组职责,制定调查工作方案, 准备阶段,制定调查方案,负责格式文书制作,证据材料接收、审查审理和保存保管,舆情收集、工作简报和新闻通稿的起草或审核,汇总起草修改完善事故调查报告。,资料,小组,主要负责统一对外联络协调,对外开具书证物证材料调取、证人传询等函件,负责举报信息的受理与处置。,联络,小组,负责协调地方按照相关规定做好调查组的后勤保障工作,。,后勤,小组,综合组,一般性分工,不一定单独设组, 准备阶段,制定调查方案,对事故单位(或项目)在立项、规划、土地、建设(勘察、设计、施工、监理)、运营、评价等环节的,报批材料是否存在违反法律、法规、标准、,规范,做出界定,。,负责事故,直接,原因,调查,(,取证、分析,和认定)和,技术方面的间接原因,调查,工作。,对事故涉及相关生产经营单位(含技术服务机构,-,有时由管理组调查,)调查。对涉嫌刑事犯罪的,及时报经调查组组长同意后,,建议,公安部门进行立案侦查,。,针对事故,暴露出的问题,,提出整改和防范措施建议,,特别是,调查反映出的法律法规、技术标准规范的漏洞和缺陷,提出相应的补充完善和修改建议;,提交事故原因调查报告,。,技术组 (可下设专家组), 准备阶段,制定调查方案,查清事故涉及的政府及其部门,(有时包括技术服务机构),在行政审批,和,监管,、,日常,监督,检查等方面的履职情况,进,行调查;对事故涉及的政府及其部门,(有时包括技术服,务机构),和相关责任人做出责任认定建议;对责任人员,涉嫌犯罪的,,可,建议检察院立案调查。,根据调查情况,,提出,相关,事故防范和整改措施建议,,特别是针对事故调查反映出的法律法规、标准规范的,漏洞和缺陷,提出相应的补充完善和修改建议;提交,责任查证调查报告。,责任追究组、应急评估组,人民检察院,管,理组, 准备阶段,调查组第一次会议,事故调查组经批准成立后,应召开,事故调查组第一次全体会议,,会议内容包括:,宣布政府立案调查和成立事故调查组的决定,;,通报事故基本情况,;,提出,调查,工作,方案,和要求,,,明确调查方向和重点任务,;,宣布调查工作纪律等。, 调查取证阶段,评估,损失,收集,资料,现场,勘查,应急处,置评估,证据审查和补,充调查, 调查取证阶段,评估,损失,收集,资料,现场,勘查,应急处,置评估,证据审查和,补充调查,勘查前,向,当事人或目击者了解事故发生的经过情况,;,巡视现场,确定,现场勘查的范围和勘察顺序,,必要时制定现场勘查方案,;,提取事故现场存留的有关,痕迹和物证,(物证提取);,绘制,事故现场示意图、剖面图、受害者,分布,图,、设备位置及损毁情况图,等,;,现场勘查完毕后,提交,勘查人签署姓名和日期时间的,现场勘查报告,。, 调查取证阶段,评估,损失,收集,资料,现场,勘查,应急处,置评估,证据审查和,补充调查,(,1,)事故相关单位资料,事故发生企业:,企业基本情况(机构、人员、出资人情况等)、相关证照、安全生产责任制和岗位操作规程、人员资格(质)证书等,事故涉及相关单位(技术服务机构),:单位基本情况(机构、人员、出资人情况等),服务范围、证照和相关资质,涉及的部门组织架构、工作职责等,有关人民政府(部门),:职责(法律法规和“三定方案”),领导班子分工和有关历史沿革,有关部门机构和人员情况、岗位职责等。, 调查取证阶段,评估,损失,收集,资料,现场,勘查,应急处,置评估,证据审查和,补充调查,(,2,)证人证言,-,场所布置要求,注意谈话对象心理活动,掌握谈话技巧等,笔录注意:,询问笔录须经被询问人仔细阅读并认可笔录与其陈述内容一致后,由被询问人在笔录,末,页,结束处顶格签署“以上记录共,*,页,我已看过,与我说的一致”,字样(首尾压指印),,签署姓名和日期,,,并,在,首页,姓名、被询问人签名,、,日期、,第?,页,等处均按压指印。,询问人员、翻译人员、记录人员、其他在场人员也要在相应位置签名,(询问现场签)。, 调查取证阶段,评估,损失,收集,资料,现场,勘查,应急处,置评估,证据审查和,补充调查,(,3,)检测检验和技术鉴定,注意事项:事故调查组应委托,具有国家规定资质的机构,进行检测检验和技术鉴定。对于一些专业技术复杂的事故现场,还需要组织具有相应专业技术能力的专家进行综合分析,形成专家,“技术分析报告”,。技术组对专家技术分析报告质量把关,技术分析报告应,符合客观因果关系,引用标准规范得当。, 调查取证阶段,评估,损失,收集,资料,现场,勘查,应急处,置评估,证据审查和,补充调查,直接经济损失由,人身伤亡后支出的费用,、,事故善后处理费用,、,财产损失价值,三大部分组成。, 调查取证阶段,评估,损失,收集,资料,现场,勘查,应急处,置评估,证据审查和,补充调查,事故发生单位,和,事故发生地人民政府(应急指挥部),应当分别总结事故应急处置工作,向事故调查组提交总结报告。事故调查组应急处置评估组根据调查需要,可以采取听取汇报、现场勘查、调阅资料、询问人员、专家论证等方式对事故应急处置工作进行评估,并提出评估意见。, 调查取证阶段,评估,损失,收集,资料,现场,勘查,应急处,置评估,证据审查和,补充调查,1.,证据的客观性,-,询问笔录需经过客观证据补强,忌只凭口供定案。,2.,证据的关联性,-,相互印证,孤证不为证。,3.,证据的合法性,-,取证程序及手段合法。,4.,证据的证明力,-,有利证据和不利证据都要注意,证据证明与事故有关事实、行为存在与否。,审查证据过程中发现某一证据由于其存在证据资格或证据形式上的某些瑕疵或弱点,不能单独作为认定事实的依据,能够进行补强的,应当及时补充补强证据,,必要时组织补充调查。, 分析阶段,事故原因分析,事故原因分析,直接原因,间接原因,与事故发生具有关系的因素(人的不安全行为和机械、物质或环境的不安全状态),使直接原因得以产生或存在的因素(技术或设计缺陷、劳动组织不合理、教育培训不够、规程缺失或缺陷等。),调查组成员对事故原因有不同意见的,应当及时提出,调查组组长应当予以认真组织研究,必要时可以委托有关技术组织、机构或者专家进一步分析、论证。, 分析阶段,事故定性,在调查确定事故经过、事故原因的基础上,科学分析,分清责任事故和非责任事故。除人力不可抗拒因素导致的事故外,具有可预见性、能预防的事故均为责任事故。,责任事故?非责任事故?, 分析阶段,责任分析,事故责任者(单位或,个人),违法违规主要事实,责任,定性,处理,建议,事故责任按照责任主体的不同,一般划分为,直接责任,和,领导责任,,领导责任又分为,主要领导责任,和,重要领导责任,。,分析事故责任时,应结合,事故责任者的动机和情节,(主观故意、轻信或侥幸可以避免而放任、应当预见而未预见、不可预见性、无能力等)与事故发生的因果关系综合分析。, 分析阶段,责任追究,政府,管理,责任,间接原因与责任追究(政府),主要环节:,审批许可,直接责任人、主管领导、主要领导,日常监管,事发当事人、主管领导、主要领导,履职审查:,1.,法定(法律法规和“三定方案”)、分工、岗位职责;,2.,履职情况审查,,严格责任,举证倒置,;,3.,瑕疵或过错与事故,因果关系(,直接、间接、无因果关系,,玩忽职守,其他因素介入),4.,情节和动机,(,故意、放任、过失、不可预见、无能力,),。, 分析阶段,责任追究,(,1,)造成死亡一人以上,或重伤三人以上,或轻伤九人以上,或重伤两人、轻伤三人以上,或重伤一人、轻伤六人以上的;,(,2,)造成经济损失,30,万元以上的;,(,3,)造成恶劣社会影响的;,(,4,)其他致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的情形。,达到上述标准三倍以上的,为情节特别恶劣,应当适用刑法第二档以上刑罚,。,根据“两高”,办理渎职刑事犯罪案件应用法律若干问题的解释(一),第一条的规定,滥用职权罪和玩忽职守罪的立案标准:,渎职罪的追诉标准,责任追究,2015,年,8,月,12,日,位于天津市滨海新区天津港的瑞海公司危险品仓库发生,火灾爆炸事故,165,人遇难,(参与救援处置的公安现役消防人员,24,人、天津港消防人员,75,人、公安民警,11,人,事故企业、周边企业员工和居民,55,人),8,人失踪,(天津港消防人员,5,人,周边企业员工、天津港消防人员家属,3,人),798,人受伤,(伤情重及较重的伤员,58,人、轻伤员,740,人),304,幢建筑物、,12428,辆商品汽车、,7533,个集装箱受损。,直接经济损失,68.66,亿元,8,月,18,日下午,中央纪委监察部网站发布消息:,国家安全生产监督管理总局局长、党组书记杨栋梁涉嫌严重违纪违法,接受组织调查。,责任追究,责任追究,危险化学品许可证管理办法,可能涉及一个行政管理体制的,漏洞:,即拥有港口经营许可的瑞海国际,或可以逃过危化品存储经营的,审批,责任追究,2012,年,8,月后,杨栋梁签发了国家安全生产监督管理总局令:,危险化学品经营许可证管理办法,国家安全监管总局令第,55,号, 分析阶段,责任追究,企业管理责任,责任追究(事故企业与技术服务机构),1.,考虑企业性质(国有、民营,与追责有关);,2.,有证据能够证明的主要错误或过失行为;,3.,因果关系(直接,间接,无因果);,4.,情节与动机(故意、放任、过失、不可预见):,轻,行政处罚、行政处分(国有,-,党政纪,罚款等行政处罚);,重,司法机关追究,刑事责任,主要,依据,:,刑法,安全生产法,条例,,,行业法律法规、标准规范,等,企业的制度、规程等。, 分析阶段,责任追究,犯罪主体,(第,1,条):,包括对生产、作业负有组织、指挥或者管理职责的负责人、管理人员、实际控制人、投资人等人员,以及直接从事生产、作业的人员,。,起刑标准,(第,6,条):具有下列情形之一的,应当认定为“造成严重后果”或者“发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果”,对相关责任人员,处三年以下有期徒刑或者拘役:,(一)造成死亡一人以上,或者重伤三人以上的;,(二)造成直接经济损失一百万元以上的;,(三)其他造成严重后果或者重大安全事故的情形,。,量刑标准,(第,7,条):具有下列情形之一的,对相关责任人员,处三年以上七年以下有期徒刑:,(一)造成死亡三人以上或者重伤十人以上,负事故主要责任的;,(二)造成直接经济损失五百万元以上,负事故主要责任的;,(三)其他造成特别严重后果、情节特别恶劣或者后果特别严重的情形,。,刑法,第,134,条:,在生产、作业中违反有关安全管理的规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役,;,情节特别恶劣的,处三年以上七年以下有期徒刑。,“两高”,关于办理危害生产安全刑事案件的司法解释,(法释,201522,号), 分析阶段,责任追究,“两高”,关于办理危害生产安全刑事案件的司法解释,(法释,201522,号), 分析阶段,行刑衔接,行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定,(国务院,2001310,号令),公安部关于印发公安机关受理行政执,法机关移送涉嫌犯罪案件规定的通知,(公通字,2016,16,号,),“行刑衔接”的一般性规定,主要适用于行政执法机关(单独,无司法机关参与)依法查处违法违规行为的情况,要求移送的材料包括案件移送书、调查报告,、涉案物品清单、检验或鉴定材料、其他涉罪,材料,。,条例,规定了公安机关作为调查组,“常委级”成员参与事故调查工作,生产安全事故查处中,“行刑衔接”特别性规定, 分析阶段,行刑衔接,“应当及时”,确保移交的时效性,有利于司法机关及时立案侦办;,事故调查组名义移交,而不是调查(或牵头调查)部门移交,经调查组组长签字,不需要部门行文;,强调的是“调查过程中发现”移交的“,事中移交,”,而非,310,号令或,16,号文规定的“,事后移送,”;,移送的材料只是调查过程中取得的“有关材料,或复印件,”,线索移交,;,而不是,310,号令或,16,号,文案件移送,要求的,5,项材料。,条例,第十七条,事故发生地公安机关根据事故的情况,对涉嫌犯罪的,应当依法立案侦查,采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的,公安机关应当迅速追捕归案。,第二十六条第三款,事故调查中发现涉嫌犯罪的,事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。, 分析阶段,防范和整改措施,调查组应当在认定事故性质和事故责任的基础上,针对,事故责任单位(包括监督管理机关、技术服务机构等)和人员,提出有针对性、切实可行的事故预防措施和整改建议。,针对事故发生的原因,深入剖析存在的技术原因和管理原因,明确事故防范和整改措施的方法和途径。,尤其对事故调查反映出相关法律法规、标准规范有漏洞、缺陷或空白的,,要提出相应的,补充完善、修改和建立
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