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,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LOGO,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,业务学习的主要内容,咯血定义及分类,咯血的病因及机制,咯血、窒息的护理,咯血、窒息抢救,咯血、窒息的临床表现,咯血定义,是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经口咯出。,咯血不论量多量少，一般都说明内脏器官存在着一定程度的病变，而且快速而频繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激声门或支气管痉挛而导致窒息，因此应给予足够的重视,引起咯血的病因有支气管疾病、肺部疾病,、心血管疾病、全身疾病等，其中主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，约占,1,3,，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。,病因和发病机制,1,、支气管疾病,常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、,慢性支气管炎等；少见的有支气管结石等。,出血机制,:,损伤支气管粘膜,粘膜下血管破裂,病灶处毛细血管,通透性增高,2,、肺部疾病,常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺出血等。,出血机制,：,小血管破裂（,中等量咯血,）,毛细血管通透性增高（,少量咯血,）,小动脉瘤破裂（,大量咯血,）,动静脉瘘破裂（,大量咯血,）,3,、心血管疾病,出血机制：,常见于二尖瓣狭窄（风湿性心脏病）、急性肺水肿（急性左心衰）、房间隔缺损，动脉导管未闭等。,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂,支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂,4,、全身疾病,血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、,急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体,病等,风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。,其它：气管、支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等。,咯血分类,目前根据咯血量一般分为,小量咯血,中量咯血,大量咯血,500ml/,天或一次,300ml,咯血表现,先兆：喉痒胸闷咳嗽,大咯血,咯出满口血液或短时间内咯血不止,伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧,咯血先兆观察,先兆观察,经过临床观察与护理，多数病人在咳血前有先兆症状，最常见的症状有咽喉部发痒，咽喉部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，紧张感恐惧感，恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛等。其中以胸部不适感或咽喉不适为先兆表现者居多，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多在,3-5,分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在,30,分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后,1,小时内出现大咯血。个别患者长达,12,小时。因此在病人入院后，首先要了解咯血病人有无咯血先兆症状，经常深入病室了解病人的病情，询问有何不适，仔细观察病人的病情变化，一但发现先兆症状，应立即嘱咐病人绝对卧床休息，头偏向一侧。并及时通知医生，遵医嘱及时给予止血药物，使咯血得到早期治疗。,确定是否为咯血,1,）除外鼻、咽和口腔部出血 此类病人尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作,2,）咯血和呕血,确定是否为咯,血的鉴别 查清血来自呼吸道（咯血）还是消化道（呕血）极为重要,咯血和呕血的临床鉴别,出血途径 经气管咯出 经食管呕出,颜色和形状 色鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫,伴随物 常混有痰液 混杂食物或胃液,PH 碱性 酸性,前驱症状 咯血前常有喉部瘙痒 呕血前常有上腹不适或恶心,出血后表现 血痰 黑便,病史 肺或心脏病史 胃或肝病史,咯血与呕血的区别,咯血 呕血,咯血的并发症,1.,窒息,2.,肺不张,3.,继发感染,4.,失血性休克,窒息的原因,(1),血液积聚，身体弱无力咳嗽,;(2),支气管狭窄、扭曲或引流不畅,;(3),患者非常紧张或血块刺激诱发支气管或喉部痉挛,;(4),镇咳剂、镇静剂应用不恰当或沉睡时抑制咳嗽反射,;(5),一次性大量出血还来不及咳出。,窒息的先兆,大咯血时若患者出现咯血不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音或喷射性大咯血突然中止等则预示窒息发生的可能,窒息表现,咯血时突感胸闷难受，出冷汗，烦躁不安，,端坐呼吸，气促，发绀,呼吸困难，痰鸣音明显，神情呆滞，或咯血,突然停止，口唇指甲发绀,咯血突然中止，呼吸快，吸气性呼吸困难，,张口瞪目，呼吸音消失,防止窒息,做好抢救窒息的准备，注意患者是否有咯血窒息的前驱症状。保持正确的引流体位，护理时尽量少翻动患者，鼓励患者轻微咳嗽，将血液咳出，以免滞留于呼吸道内。进行吸引时避免用力过猛，应适当转动导管。若吸引过程中导管阻塞，应立即抽出导管，此时可带出导管顶端吸住的血凝块。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。窒息复苏后应加强护理和观察，防止再窒息和发生并发症。,咯血的治疗及护理,咯血急救原则主要是止血，保持呼吸道通畅，同时进行病因治疗。,1、,镇静、休息和对症治疗,少量咯血：保持绝对安静，不需特殊处治疗，卧床休息；口服棕色合剂10mg，3次每日；注意观察病情。中等量咯血：细心观察，安慰患者，让患者患侧卧位，床脚抬高。心血管疾病引起者取半坐卧位，保持呼吸道通畅，使积血容易咯出。大咯血：患者应保持卧床休息，以患侧为宜，尽量避免血液流向健侧肺，若不能明确出血部位，可暂时取平卧位。对精神紧张恐惧不安者，必要时可用少量镇静剂。剧烈咳嗽的 病人，可适当给予镇咳药。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。,2、止血治疗,：,安络血口服2.5-5mg，每6小时一次。6-氨基已酸4-6g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化钠液i100ml稀释，于15-30分钟内静脉滴完，维持量每小时1g，持续2-24小时或更久。对羟基苄胺0.1-0.2g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化钠液稀释后静脉点滴，最大量0.6gd。垂体后叶素5-10U,溶于20ml氯化钠液稀释，静脉缓慢推注（10分钟以上），或以10-20U加入5%葡萄糖液500ml缓慢静脉点滴，必要时6-8小时重复一次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢推注或静滴速度。,3,、气管镜下止血：,药物治疗无效者可经纤维支气管镜检查发现出血，用肾上腺素,24mg,加入,4,生理盐水,1020ml,局部滴入。大咯血是可用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部位止血。,24h,后放松气囊，观察数小时 ，无在出血即可拔管。也可用血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，方法是将纤维支气管镜插入出血部位后，注入,1000u/ml,的凝血酶溶液,510ml,或给予,2%,纤维蛋白原,25ml,，而后再注入,1000u/ml,凝血酶原,110ml,，保留,5,分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。但一般认为在大咯血是不宜做纤维支气管镜检查和止血治疗，必要时做好抢救准备。,4,、人工气腹,：,对顽固性咯血、经常规治疗无效者，可试用。首次注气,500600ml,，,34,天或再注向同量气体。,5,、支气管动脉栓塞,：对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。方法是由股动脉插管先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属是卷子进行动脉栓塞。,6,、紧急手术止血,：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血患者。手术适应症：,咯血量大于,600ml/12,小时；,一次咯血量,200ml,24,小时内反复发生,曾有大咯血窒息史。手术禁忌症：,有全身出血倾向,肺癌晚期,二尖瓣狭窄心肺功能不全,出血部位不明确,咯血窒息的抢救,1,、体位引流,：立即使患者取头低脚高,45,的俯卧位，用手轻拍患者的背部，鼓励咳嗽，以利积血的排出。,2,、清除积血,：用纱布将口咽鼻内积血清除，并立即将舌拉出。紧急气管插管，将有侧孔的吸痰管迅速插入气管内，边进边吸。,3,、高浓度吸氧,：气道阻塞解除后，,若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸,并,立即大量吸氧，氧气流量,4-6L,min,同时给呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。,救 命 呀,咯血窒息的抢救,4.,做好气管插管或气管切开准备工作,5,、避免刺激,：保持病室安静，教育患者避免饮用刺激性饮料，如浓茶或咖啡等。抢救同时应酌情给予止血药物，并密切观察病情变化，防止再次咯血。,救 命 呀,大咯血、窒息的护理,(1),正确摆放大咯血患者的体位十分重要，迅速采取头低脚高位，清除口咽部积血，有利于血液引流、保持呼吸道通畅及保证有效的气体交换。如果明确何侧肺出血，一般取患侧卧位最安全，可以避免血液流向健侧肺，影响健侧肺的功能。如果不明确何侧肺出血，应采取仰卧位，头偏向一侧，使患者在不变换体位的情况下立即将血咯出，避免其因反复变换体位而再次出现咯血。年老体弱者应给予健侧卧位，以利于引流出血液。,(2),协助患者排出口鼻腔及气道内积血，对于肺部感染者、年老体弱者、咳嗽无力者、呼吸功能不全者应及时使用负压吸引器清除呼吸道内积血，呼吸道通畅后立即给予高流量氧气吸入，吸氧流量,68L/min,，并注意湿化，因为高流量吸氧容易使呼吸道干燥，不利于血块的排出。,(3),如果遇到血块阻塞呼吸道引起窒息的患者，应迅速置患者予头低脚高位，拍患者背部帮助将血块排出体外。大量迅猛地出血，急救人员应迅速抱起患者下半身使其倒立，使身体与床边成,4590,，另一人将患者的头托向背部屈曲，并轻拍其背部，促使气管内淤血排出。如果有牙关紧闭、意识丧失、舌后坠阻塞呼吸道的患者应立即用开口器压舌板撬开紧闭的牙关，用舌钳将舌牵拉出口外，通过口腔或鼻腔插入导管将咽喉部积血吸出。若以上处理无效时，可以借助纤维支气管镜或气管插管吸出呼吸道内积血，必要时可以行气管切开术吸出气道内积血，保持呼吸道通畅。,咯血病情观察要点,1,观察病人神志，生命体征，血氧饱和度,观察咯血的量、颜色、性质有无伴随症状,观察咳痰的量、颜色和粘稠度，与体位的关系，,痰液 是否有臭味,观察病人有无窒息先兆症状,健康教育,1,休息 大咯血患者应绝对卧床休息,头偏向一侧,以咯血停止一周为宜，病情缓解后适量运动以不累为宜，有助于改善全身症状，促进肺功能恢复。,2,饮食 大咯血时应禁食，待咯血停止后进食高蛋白、富含维生素、易消化的流质或半流质饮食，禁食过热、过冷、刺激性强的食物，如咖啡、浓茶等，咯血停止,3,天后方可进食普通饮食。因患者卧床休息，饮食减少和肠蠕动减慢，易发生便秘，嘱患者排便时不宜用力，以避免再度诱发咯血及窒息的发生。,3,口腔护理 病人因咯血，容易产生口臭，影响食欲，咯血停止后指导并协助患者用漱口液漱口，保持口腔清洁，促进食欲，减少并发感染。,4,知识 使患者了解所患疾病的临床表现、防护措施，做好自我调节，积极配合治疗，早日康复。,心理护理,缓解患者紧张恐惧的心态 第一要消除环境的不利因素,应保持病房的整洁、安静、舒适，护理人员要以高度的责任感，全心全意地做好治疗及护理。对于咯血时被血迹污染的衣物、被褥，要及时的清理，并更换衣物、被褥等物品，要做好患者的口腔护理，保持清洁舒适，减少对患者的刺激，并安慰患者，给予心理支持，以获得患者充分信任为基础，并及时的向患者讲解该病的病因、治疗及护理的相关知识，使患者正确认识自己的病情。告知患者精神紧张、恐惧不安会加重出血，增加咯血窒息的危险。因此护士应细心观察患者的情绪，及时对患者做好解释和安慰，关心病人的各种需求，取得患者的信任，使患者减少恐惧、紧张的心理
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