血液透析设备与医院感染

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,血液透析设备与血液透析感染控制的关系,流行病学,HCV,在透析人群中的患病率高于普通人群的患病率，,DOPPS,研究中纳入了在法国、德国、意大利、日本、西班牙、英国和美国的,308,个中心，,HCV,的患病率未,13.5%,，（普通人群患病率,3%,）。,DOPPS,报道国家之间有很大的差异，从,2.6,到,75%,不等，分别是,国家,患病率,美国,5.5-14%,意大利,13.5-31%,法国,10-42%,摩尔多瓦,75%,叙利亚,49%,德国,3.8%,日本,14.8%,西班牙,22.9%,英国,2.6%,DOPPS,：,透析预后与实践模式研究,风险因素,共用透析机：,如果感控严格，共用透析机不会增加,HCV,感染发病率,一个在比利时的多中心研究显示：尽管没有一家中心采用,HCV,分区分机，但是经过,54,个月的观察后，没有新增一个,HCV,患者。,患者：,此外，在调整其他因素后，无论是,DOPPS,研究或是来自意大利的包括,3492,例患者的研究显示，,透析患者丙肝阳性率下降与采取隔离措施无关,风险因素,透析膜和超滤液,丙肝病毒颗粒（,35nm,）远大于透析膜孔径（,75A,），理论上不能透过完整的透析膜（,1A=0.1nm,）,但是复用等过程如果发生了透析膜完整性被破坏，丙肝病毒可能会通过透析膜进入透析液中,不论是高通还是低通透析器均没有在其超滤中发现丙肝病毒，并且与透析膜类型无关,血透室丙肝爆发次数及原因分析,美国,CDC,分析了,1999-2000,年间,2,次,HCV,爆发，分析原因：,1.,两班之间设备和用品未消毒,2.,共用治疗车来准备和分发药物,3.,病人之间的药物共用（药物放置在透析机上）,4.,预冲时用的桶未经常更换、清洗和消毒,5.,两班患者之间机器表面未彻底清洁、消毒,6.,没有及时清理泄漏血液,全球,20,次丙肝爆发事件分析,KDOQI,（,2008,）,作者,年份,国家,新确诊的院内感染,是否与传染病人同区,/,同班次,/,同日治疗,是否与传染病患者共用机器,两班间机器是否消毒,是否共用药物,是否对,HCV,患者隔离治疗,是否有感染控制制度,可能的传播途径,5,所有病例均在同日,从未,是,未报到,无,是,没有明确途径,2000,年,土耳其,3,所有病例均在同日,2,例偶尔,1,例从未,无,是,无,未报到,缺乏对环境的消毒，紧急情况下未能及时更换手套,2005,西班牙,18,所有病例均在同日,开始无，在未确诊时可能有过,是,是,固定机器和护士,是,初始怀疑共用药物被污染，加上手卫生不规范，污染血迹未能及时消毒表面等使感染扩散,法国,2,所有病例均在同日,从未,是,未报到,没有,未报到,紧急情况下未能严格按照感染规定的不步骤进行,全球,20,次丙肝爆发事件分析,KDOQI,（,2008,）,作者,年份,国家,新确诊的院内感染,是否与传染病人同区,/,同班次,/,同日治疗,是否与传染病患者共用机器,两班间机器是否消毒,是否共用药物,是否对,HCV,患者隔离治疗,是否有感染控制制度,可能的传播途径,9,所有病例均在同日,7,例可能,2,例从未,是,无,无,是,未能及时更换手套，医疗垃圾管理不严，缺乏全面的环境消毒，未能在血液溅入后对？进行消毒,2,所有病例均在同日,从未,是,未报到,专机,不详,没有明确途径,1,同一班次不同房间,从未,未报到,未报到,分区分机,不详,未能按规定更换手套，人员不足。,全球,20,次丙肝爆发事件分析,KDOQI,（,2008,）,编号,可能的传播途径,编号,可能的传播途径,编号,可能的传播途径,1,没有明确途径,8,没有明确途径,15,2,缺乏对环境物表消毒，紧急情况下未能及时更换手套,9,没有明确途径,16,3,初始怀疑共用药物被污染，加上手卫生不规范，污染血迹未能及时消毒表面等使感染扩散,10,没有明确途径,17,4,紧急情况下未能严格按照感染规定的不步骤进行,11,在血透工作繁忙时不能对环境和设备进行有效消毒,18,没有明确途径,5,未能及时更换手套，医疗垃圾管理不严，缺乏全面的环境消毒，未能在血液溅入后对机器进行消毒,12,19,6,没有明确途径,13,未能及时更换手套,20,7,未能按规定更换手套，人员不足,14,药品共用,绝大部分的丙肝感染源于药品共用、未能严格按照感染规定的步骤进行操作，手卫生不规范、未能及时更换手套、环境清洁消毒不彻底等；共用机器所带来的丙肝传染风险很小，即使专机专用，如果感控措施不到位，依旧有感染丙肝的机率。,美国,CDC,HCV,患者不需要分区分机透析,每天对透析机进行消毒,可以对,HCV,患者的透析器进行复用,日本,JSDT,：,透析中心必须建立严格的预防透析室血源性疾病感染（含,HCV,）的规章制度,（证据：非常低，建议级别：强）,建议对,HCV,感染病人使用单独的透析设备,（证据：非常低，建议级别：强）,在感控制度上增加卫生管理以防止病毒在病人之间通过血液,/,体液或是污染的手套、医疗用品、或医疗设备之间交叉传播,（证据：非常低，建议级别：强）,乙肝病毒传播：,乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的时候，滴度仍可以在,10,2-3,copies/ml,，造成传播,HBV,在环境中相对稳定，并可于室温下在物体表面生存至少,7,天,有实验表明透析中心的止血钳，剪刀，透析机按钮、门把手都可以检测到,HBsAg,不经常清洁和消毒被污染的物表是,HBV,传播的媒介,透析工作人员可以用手（手套）或通过使用受污染的设备和用品将病毒转移到解除了污染表面的患者,血透中心发生,HBV,院内感染的原因,环境表面传播，物品（止血钳、镊子）、医疗用品使用后未能规范消毒,共用注射类药物,配药区与血样放置区毗邻,护理人员同时护理乙肝阳性和阴性患者,未能定期对患者进行,HBsAg,筛查,文献报道,香港：,1.HBV,阳性患者应放置单独房间,2.HBV,阳性治疗区应专人护理,3.HBV,阳性患者应专用机器、设备、用品、治疗物品等,4.,不可复用透析器（,2012,年香港已经禁止复用透析器）,5.,对易感患者进行,HBV,疫苗接种,台湾：,1.,将,B,型肝炎病人安置在与其他透析病人不同的房间或分隔的区域进行透析,2.,指定,B,型肝炎病人专用的血液透析机,3.,治疗结束后应将透析器以医疗废弃物丢弃,4.,执行透析导管连接和分离作业时，应配戴口罩和眼睛保护装置,5.,工作人员不可同时照顾,B,型肝炎病人和对,B,型肝炎病毒不具备免疫力的病人,6.,建议由对,B,性肝炎病毒具有免疫力的工作人员照护,B,型肝炎病人,美国,CDC,：,1.,可通过环境表面传播，因此要专用机器、护理人员应有乙肝抗体,2.,不可同时护理阳性、阴性病人,3.,机器表面应用肥皂水清洗，或是按照厂家建议消毒,4.,每班治疗结束后应对机器消毒（热消毒和,/,或化学消毒，根据厂家建议）,5.,血压计等治疗物品不可共用,6.,对于,HBsAg,（,-,），抗,-HBC,（,+,）病人，如果患者始终,HBsAg,（,-,），无需隔离治疗,日起有效,美国,CDC,：,7.,专用机器应安排在特定区域，不建议将专用机器移至普通透析区,8.,透析器复用：,HBsAg,阳性病人，不可复用，应使用一次性透析器,9.,透析机：,每次透析应使用动静脉传感器保护罩，如果发生保护罩进血或破裂，应重新更换,每次治疗结束后，应注意消毒透析椅,/,床表面，可使用肥皂水清洗，如有血迹污染，应使用,1000ppm,次氯酸钠消毒；注意使用次氯酸钠,500ppm,可能会对物体表面有腐蚀作用,止血钳需要在治疗后清洗消毒，血压计袖带、止血带、体温计等，建议感染区专用,日起有效,英国：,单独房间，如单独房间不允许，至少应单独区域,如果机器不再应用于,HBV,阳性患者，经过标准的清洗消毒后可以用于普通区,几乎没有证据表明机器内部元件污染可以传播,BBV,疾病,两班之间患者易传播,BBV,病毒的因素是机器外表面没能充分消毒,但是对于压力传感器的血液污染应该引起重视，再次应用前应保证充分消毒,BBV,：,blood bome virus,血源性病毒,英国,外部消毒：,使用中性清洁剂清洗和热水清洗，注意在治疗前应使其完全晾干,对于感染区及其，每次治疗后应消毒病人或工作人员接触的屏幕或物品表面,非传染区机器：每日使用,1000ppm,的含氯消毒剂消毒,金属表面的次氯酸残余应及时去除,使用含氯消毒剂时应考虑与金属表面的相容性，如不相容应遵从厂家建议,日本：,HBV,阳性患者尽量分区透析,如果分区透析很难实现，则尽量分机、固定医疗用品（证据级别：,1A,）,透析患者,HIV,的感染机率较小，远远低于,HBV,感染,美国,CDC,并未要求,HIV,患者分机,HIV,患者透析器可以复用,目前至少报道过,4,起透析病人传播,HIV,的事件（,2,起阿根廷、埃及、哥伦比亚）,考虑可能与应用的消毒剂有关、使用弱消毒剂（苯扎溴铵）复用穿刺针、多人共用一瓶肝素、透析机连接管路处被污染等,透析超滤液中监测不到,HIV RNA,，考虑可能与病毒粘附在透析膜上有关,英国,BBV,感染暴发,病人单用透析机,感染患者应专人护理,如有怀疑,BBV,感染发生，透析主任应通知院内工作人员、院感人员、院内分管领导、疾控中心顾问、当地的流行病学专家、公共卫生实验室管理署传染病监测中心，成立危机处理小组,暂停病人转出该中心，并禁止访客来访,如果必须转出病人，且病人过去三个月都在该中心治疗，则应必须告知对方有,BBV,爆发风险,BBV,：,blood bome virus,血源性病毒,英国,BBV,感染暴发,如果出现,BBV,感染，与其共用透析机或同一个班次的患者需要同时筛查。如果为,HBV,感染，须每周检测,HBV,直至,3,个月；如果,HCV,或,HIV,感染，须检测,RNA,，并由病毒学家决定下一步的检测周期。转至其他透析中心的病人需随访,工作人员需要检查,HCV,、,HBV,、,HIV,如有必要，应考虑接种,HBV,免疫球蛋白,中心主任与中心安全委员会及感控小组应一起回顾感控措施，寻找不足,BBV,：,blood bome virus,血源性病毒,血液透析机是否是交叉感染的,主要,根源,KDOQI,指南（,2008,）,单通道透析机（,single-pass machine,）是一种有泵驱动透析液经过透析器然后排掉的机器，这种机器不允许液体在废液通道和新液通道之间来回流动，除了在消毒的过程中，再循环透析机（,recirculating machine,）可以允许生成的液体在透析器间来回多次流动,单通道透析机在两班之间不需要进行内部管路消毒。如果发生漏血，透析机内部管路和透析器快速接头在连接下一个病人之间都需要进行消毒。即使不进行内部管道的消毒，工作人员也要有足够的事件进行两班之间透析机外表面的消毒,再循环透析机在两班之间要进行严格的内部管路消毒。,血液透析机是否是交叉感染的,主要,根源,现在全世界在用的血液透析机全部都是单通道透析机,正常情况下，血液透析机内部水路不可能被病人的血液污染,如果透析器破膜漏血，被血液污染的是透析器下游的透析机水路，,而在消毒过程中，密闭循环会把下游水路的污染带到上游,血液透析机消毒是为了杀灭内部水路管道表面的细菌，与透析病人的性质无关,血液透析机表面沾染血液的风险非常高，要进行严格的擦拭消毒,什么是血液透析交叉感染的根源,共用一次性医疗物品（,药品,）,护士的不规范操作（,标准预防,）,不重视手卫生（,手套,）,不严格的透析单元物表消毒（,透析机表面,）,透析病人的传染病筛查存在漏洞（,强制进行,）,实施分区管理后的意识松懈（,虚假的安全感,）,分区不合理（,抗,-HCV,（,+,）,HCV-RNA,（,-,）；抗,-HCV,（,+,）,HBsAg,（,-,）等,）,对传感器保护罩引发的问题认识不够（,密闭不严）,如何进行床单位的消毒,透析设施相关的标准透析操作和,感染预防相关的 指南,（第四版）,Guidelines for Standard Hemodialysis Procedure and Prevention of Infection in Maintenance Hemodialysis Facilities (4th edition),协助,日本透析会 日本透析医学会,日本临床工学技师会 日本肾衰看护学会,2015,年,3,月,31,日发行,如何进行床单位的消毒,根据日本透析医学会的,效果等级评价和指南推荐度,，关,于效果等级，考虑到感染症的特殊性，在增加了“,E,：根据,法律等的规定”的基础上，实现表现的统一化。,推荐度,1.强（推荐）,2.弱（建议）,3.无等级（妥当）,效果等级,A：高（能够确信实际效果和推测效果接近）,B：中等（可以认为实际效果和推测效果接近，但是存在结果出现差距的可能性）,C：低（实际效果和推测效果的可能性的结果有可能有差距）,D：较低（推测效果不明了，有很大可能偏离实际效果）,E：根据法律等的规定,如何进行床单位的消毒,第,3,章 标准性清洗、消毒、灭菌,患者疗养环境的清扫、消毒,1,）透析床的栏杆和桌台、椅子等环境的表面，以及透析装置的外表面，在每次透析结束后，都需要清洁（擦拭），并且使用合适的消毒液进行消毒。（,level 1 A,）,解释,：,针对环境表面选择消毒药剂的时候,，对,HBV,和,HCV,起到效果是很重要的，,CDC,指南中提到，有血液污染时的消毒，推荐使用中水平的消毒药液，特别是,300-600ppm,（,0.03-0.06%,）的次氯酸钠。,周围环境的擦拭消毒，推荐使用低水平的消毒药液。但是，针对前面提到的以感染疾病为原因的周围环境，还是考虑使用对,HBV,和,HCV,有效的中水平消毒药液。,在中水平消毒药液中，微量使,HBV,不活化，酒精必须的接触时间为,2min,以上或更长，从酒精的挥发性考虑，确保这点接触时间是不太现实的。聚乙烯毗酮黄是在皮肤等活体上使用的，不适用于物品。所以，,次氯酸钠和其它氯化合物类的消毒药液是非常合适的。,如何进行床单位的消毒,透析结束后，床周围的环境表面使用清洗剂或者洗涤剂进行擦拭，主要是为了清除环境表面附着的有机物及污染物。之后，使用,500-1000ppm,（,0.05-0.1%,）次氯酸钠进行擦拭和消毒。消毒后，再用水进行擦拭。如果有目视可见的血液附着，先用纸巾或一次性棉布等进行物理性清除，然后，使用同样浓度的次氯酸钠进行擦拭和消毒。需要注意的是，在做这些操作的时候，一定要戴一次性手套，并且适当的进行换气。,在透析装置的外表面，过去会使用很多金属制零件，但是现在的装置基本上不使用金属制零件了。所以，透析装置外表面的环境表面也是一样，使用,500-1000ppm,（,0.05-0.1%,）次氯酸钠擦拭和消毒。针对金属部分，使用同样的药剂后，马上擦拭干净，或者使用酒精制剂。（此时，确保充分的接触时间）,如何进行床单位的消毒,近几年，也可以利用美国环境保护局（,environmental protection agency EPA,）和美国劳动安全卫生局（,occupational safety and health administration OSHA,）上注册的，针对有,HBV,有效性表示的环境用消毒药液混合洗涤剂（第四级氨氯化合物,.,含氯系列产品）和以次氯酸钠为活性本体，并且对金属腐蚀性小，无氯气臭味的卡洛酸氢钾为主要成分的产品。,透析机管道消毒的目的,透析液并非完全无菌状态（,细菌,100cfu/ml,，内毒素,0.5EU/ml,）微生物会附着在血液透析机水路官道上，消毒就是杀灭这些附着在,透析管道上,的微生物，防止生物膜的形成和内毒素的释放，从而避免对透析液的污染。,血液透析机,消毒程序的设置,是为了更有效的杀灭这些,附着在管道上,的微生物,细菌能够产生生物膜,消毒是杀灭管路上的细菌,管路消毒：杀灭管路上刚刚附着还没有形成生物膜的细菌,透析机,与,水处理消毒,治疗结束后使用的程序,消毒、脱钙、,清除有机物！,严格禁止在两班之间使用冲洗、热冲洗、短消毒等不完整的消毒程序,严格禁止随意修改出场程序设置,消毒,消毒是利用物理、化学等方法杀死病原微生物的过程,消毒部位：内部管路,透析机消毒目的：杀灭细菌防止内毒素，生物膜的产生,乙肝、丙肝、感染与机器无关，,比利时报道,最常见感染途径：穿刺污染手套,-,手套污染机器操作界面,-,操作界面污染第二双手套,-,污染的手套污染患者穿刺部位,-,患者感染,血液透析机的控制面板：,使用鲁米诺可以见到的血迹,维修调试机器后使用,热冲洗,冲洗,半消毒程序,有机物沉积,用苏丹黑,B,染色,呈墨蓝色说明里面含有脂类物质,常用消毒液,NaClO,NaClO+H,2,O=NaOH+HCIO,次氯酸钠,次氯酸钠杀菌能力强、氢氧化钠去脂能力强、无脱钙作用,常用消毒液,柠檬酸常态下：,脱钙能力强、有除铁作用、无消毒作用,柠檬酸加热作用下：,脱钙能力强、消毒能力强、除铁能力强、有脱脂作用（弱），有腐蚀性,常用消毒液,复合型柠檬酸热消毒：,柠檬酸,+,果酸,+,乳酸,脱钙能力强、消毒能力强、乳酸去脂强、果酸抑菌剂、缓蚀。,常用消毒液,过氧乙酸,分子式：,C,2,H,4,O,3,结构简式：,CH,3,COOOH,H,2,O,2,+ CH,3,COOOH,杀菌能力强、脱钙能力弱、,无脱脂作用,常用消毒液,复合型过氧乙酸,主要成分：,C,2,H,4,O,3,+H,2,O,2,+ C,2,H,4,O,2,有效成分：,C,2,H,4,O,3,羟基：,-OH,杀菌能力强、脱钙能力弱、,脱脂能力弱、分解生物膜能力强。适用于水处理系统消毒、透析器复用,劣质消毒液的危害,内毒素检测问题,透析液检测取样方法,微生物检测,内毒素检测取样,图,透析液检测取样方法,透析液检测取样方法,微生物检测,细菌检测取样,图,YY/T 126,9,-2015:,水处理设备要求,物理,化学,没有热消毒功能的直供式水处理系统可用设定夜间模式的方法抑制生物膜的形成,设置夜间启动周期要,120,分钟,YY0572-2015,血液透析机相关治疗用水,透析用水的微生物试验,应在透析装置和供水回路的连接处收集试样，取样点应在供水回路的末端或在混合室的入口处,试样应在收集后,4,小时内进行检测，或立即冷藏，并在收集后,24,小时内检测，应采用常规的微生物检测方法（倾注平板法、涂布平板法、薄膜过滤法。）获得细菌总数（标准培养皿计数），,薄膜过滤法,是首选的检测方法，但不接受接种环法。,可以参考用,中华人民共和国药典（二部）,（,2010,版）中规定的方法,培养基宜选用,胰化蛋白胨葡萄糖培养基（,TGEA,）、,R2A,营养琼脂培养基,或其它确认能提供相同结果的培养基，不能使用血琼脂培养基和巧克力琼脂培养基，推荐使用,17,-23,的培养温度和,168h,（,7d,）,的培养时间，确认能提供相同培养结果的其它培养时间和培养温度也适用。没有方法可以给出微生物总数。,应运用鲎试剂法测定内毒素，其它确认能提供相同结果的检测方法也适用。,血液透析感染控制中的几个,小,问题,儿,规范性文件,&,临床实践,自从山西丙肝暴发事件以来，血液透析医院感染控制成为社会关注的热点，也引起感控人员的高度关注。关于血液透析医院感染控制，虽然卫生主管部门也先后颁布了各种规范、标准和,SOP,，但是，它们并不能解决血液透析感控的全部问题，实际工作中仍然存在着这样或那样的问题。,首先，按照血透机使用说明书建议进行清洁消毒,实际上，血透机触摸屏就是血透室环境表面的一种。应按照,医疗机构消毒技术规范,的要求，使用有效氯,500mg/L,的含氯消毒剂湿巾进行擦拭；也可使用商品化的一次性消毒湿巾进行一步法清洁消毒。,当触摸屏受到血液、体液或分泌物的污染时，应该立即进行清洁和消毒,特殊情况下也可以使用保护膜对触摸屏进行屏障性保护。,不论用何种方法进行血透机触摸屏的清洁消毒，所用的清洁消毒布巾必须尽量拧去水分，防止擦拭时液体渗漏进机器内部，导致内部电路短路或触摸屏损坏。,问题,2,：为什么要进行反渗水的卫生学检测,相关基础知识复习,血液透析过程中，透析液与血液存在跨半透膜的物质交换,血液透析时，透析液的流量一般是,500ml/min,，血液每,1,小时暴露于,30L,透析液并发生物质交换。所以，透析液细菌、内毒素和化学污染物超标，必然会影响血液透析质量，甚至发生透析反应，如热源反应、溶血反应、微量元素中毒等。,输水管道内残留液体中的革兰式阴性菌经过一夜后会迅速繁殖，并可能逐渐形成生物膜。,反渗水在生产、储存、运输和使用过程中，存在诸多污染环节,浓缩透析液是由反渗水与透析粉按比例混合而成的；桶装浓缩透析液也必须与反渗水按一定的比例混合，才能进行血液透析治疗。,反渗水的质量一定会影响透析液的质量，并进一步影响血液透析的质量,所以，要定期对反渗水进行监测，尤其对细菌和内毒素进行监测，当这些指标达到干预值的时候，应该及时进行干预，防止酿成不良事件。,问题,3,：反渗水细菌或内毒素超标如何查找原因和处理？,目前，国内医疗机构的反渗水检测一般有三个采样点：,1.,反渗机的出水端（,A,点）,2.,血透机后面输水软管与透析机内管路的连接部位（,B,点,-,规范的采样点）,3.,输水主管路的末端（,C,点）,三个反渗水采样点,反渗水超标的三个方面原因,1.,反渗机污染或故障,2.,输水主管路形成生物膜,3.,血透机输水软管形成生物膜,反渗水超标的原因推断,A,点超标,B,点超标,C,点超标,可能的原因,是,是,是,反渗膜污染或反渗机故障：,否,是,否,血透机输水软管形成生物膜,否,否,是,反渗机输水主管路形成生物膜,否,是,是,反渗机输水主管路和输水软管路形成生物膜,反渗水超标的干预措施,超标原因,处理方法,反渗机故障,对反渗机进行检修和维护,反渗机内形成生物膜,对反渗机进行消毒或更换反渗膜,输水主管道形成生物膜,彻底消毒输水主管道，更换管道也是不能除外的选择,血透机输水软管形成生物膜,对输水软管进行消毒处理或更换输水软管,亡羊补牢，为时不晚,反渗机、输水主管路和透析机软管形成生物膜后的消毒，应使用,含过氧化氢的复方过氧乙酸消毒剂,进行消毒，以杀灭反渗水中的游离细菌，彻底去除生物膜。,在设备的维保方面，缩短消毒的周期，增加消毒的频次，防止反渗水系统中再次形成生物膜,若供水管路有储水罐，应重视储水罐管理，应,每天,排空，,每月,清洁消毒，,每半年,更换过滤器。,（,YY/T1269-2015,：）,各种消毒剂的去除生物膜作用,生物膜细菌对消毒剂的抗性,消毒剂名称,MBC(%)*,杀死生物膜细菌*,对生物膜的去除效果,醛类,0.007,3%,，,1h,10%,，,10min,无作用,过氧乙酸,0.0004,1%,，,1h,很小作用,过氧化氢,0.3,3%,，,1h,较大作用,含氯类,0.0001,10mg/L,，,1h,较低作用,*最小杀菌浓度：,5min,，,20,，绿脓杆菌减少,5,个对数值,*,10,6,cfu/cm,2,透析液监测通常的采样部位是在血透机透析液循环管路的透析液入口处（,D,点）,如果,D,点透析液检测结果超标，应该增加采样点，采配液桶和浓缩,B,液样本（,E,点），并了解反渗水的检测结果。通过不同采样点的监测值变化情况，推测污染部位。,透析液采样点,透析液超标的原因和处理措施,D点,E点,A水,B水,C水,可能的原因,推荐的措施,是,否,否,否,否,机内管路污染或采样污染,血透机消毒并规范采样,中心供液系统管道污染,消毒透析液输送管道,是,是,否,否,否,配液桶和用具污染,加强清洁消毒,配液桶过滤器污染,更换过滤器,是,是,是,是,/,否,是,/,否,反渗机污染,消毒反渗机或换反渗膜,是,是,否,是,否,输水主管路污染,消毒或更换主管路,血透机输水软管污染,消毒或更换输水软管,是,是,否,否,是,输水主管路污染,消毒主管路,由于透析液过滤器的使用，有时即使反渗水污染，由于精密滤器的过滤作用，,D,点透析液也可能,暂时,不超标,透析液过滤器经过,12,周,或,100,次,血液透析必须更换，或遵循说明书。否则会成为污染源,问题,5,：如何优化水处理和透析液分配系统，以降低污染的概率和污染的水平？,1.,在满足血透机正常工作和透析机数量增加预期的情况下，优先选用较小口径管路，以增加流速，减少细菌在管路表面粘附。确保在直供方式下各点水流速度不低于,0.8m/s,。,2.,推荐采取直供式，取消储水罐。若有非直供式的反渗水箱必须安装喷射棒（,Spray bar,），确保储水箱内表面得到冲刷。,3.,全系统设计应无死膜、无盲区，管道平滑无直角弯；反渗水管路采用,U,型接头；确保消毒和冲洗以及正常使用时无死角、盲区，全部过流。,4.,透析液在中心供液系统管道保持一定的流速，确保一定的冲刷强度，使细菌无法粘附形成生物膜。,5.,透析机废液排液管不应直接插入排水管，应有一定的气隔，防止直接接触，防止逆行污染血透机。,6.,水处理设备启用“夜间模式”，避免管路中液体过长时间停滞，细菌粘附形成生物膜。,问题,6,：血液透析室必须设置专门的急诊透析机吗？急诊透析患者结果回报阴性时，血透机需要特殊处理吗？,相关基础知识复习！,根据血液透析的原理，即使为传染病患者透析，患者体内的,HBV,、,HCV,和,HIV,等病原体也不会穿过透析膜进入机器内部的 循环管路。,HBV,、,HCV,和,HIV,都属于亲脂病毒，对各种消毒因子敏感，低水平消毒即可将 其杀灭。（医疗机构消毒技术规范：,3.8,）,在特殊情况下，发生血透机故障或透析器破膜，这些病原体进入到机内循环管路，血液透析后进行血透机热化学消毒可以杀灭这些病原体，学术上，通过血液透析不会造成,HBV,、,HCV,和,HIV,的传播,做好机内的管路消毒，,禁止以冲洗代替消毒,！重视血液透析机表面的清洁和消毒，避免接触传播。,可以这样办,如果医疗资源足够充裕，设急诊专机是最好的选择。,如果血透机配置不足，可以不设急诊专机。每次透析后，必须对血透机表面进行擦拭消毒，对机内部管路进行热化学消毒，以切断病原体的传播链。,急症血透患者在急诊专机透析以后，如果检验结果回报乙肝、丙肝或艾滋病标志物阳性，应该立即对血透机进行机器表面的清洁消毒和机内管路的热化学消毒，即可进行正常的血液透析。,问题,7,：血液透析治疗后，对透析器需要进行毁形处理吗？,背景情况,一次性医疗器械使用后由医疗机构毁形是特定形势下的特殊要求，在医疗废物集中处置之前，存在一次性医疗器械使用后不规范处置，甚至重复使用的情况，增加了患者医院感染的风险，当时这种要求有其存在的合理性。,随着,医疗废物管理条例,和,医疗卫生机构医疗废物管理办法,的实施，感染性医疗废物由医疗废物集中处置中心进行集中回收和处置，不存在流向市场重复使用的可能，也不存在增加患者发生医院感染的风险！,如果医务人员对透析器进行毁形处理，则是显著增加了医护人员发生职业暴露、甚至发生医院感染的风险。,2014,年国务院发布的,医疗器械监督管理条例,（国务院令第,650,号）中有“一次性使用的医疗器械不得重复使用，对使用过的应当按照国家有关规定销毁并记录”的要求，但未明确必须由医护人员进行毁形。将血液透析器等一次性器械交医疗废物集中处置机构进行集中的焚烧处置，也是毁形的一种形式，两者并不矛盾。,谢谢,