呼吸系统疾病的诊治思维-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸系统疾病的诊治思维,临床医师应有科学的思维,正确的思维方法对于临床医师至关重要，简单的病症是如此,疑难的病症更是这样。,临床思维两大要素：一是,临床实践,，通过问诊、体检和进行实验室检查,细致而周密地发现问题、分析问题、解决问题并不断提出深层次问题；二是,科学思维,，即将疾病的一般规律用于判断特定个体所患疾病的思维过程，在此基础上建立疾病的诊断。,临床医师知识阅历越丰富，这一思维过程就越简化、越切中要害、越接近实际，就越能揭示疾病的本质，做出正确的诊断。,详尽的病史采集是明确诊断的基础,有经验的医师，常可在问诊过程中对患者的疾病作出相当准确的判断。,询问病史时，一旦明确患者的主要症状及其时间，即应从患者最初出现不适时的事件开始按年月顺序了解其症状的发生和发展、伴随的症状、过去和现在用药情况、事物或药物过敏情况，以及传染病接触 史等。,病史采集注意事项,可能导致呼吸系统疾病的危险因素,：吸入有害气体或微粒（,COPD,）、家居及工作环境（哮喘）、业余爱好、无机粉尘（尘肺）、真菌及动物蛋白抗原（,EAA).,同时患的其他疾病情况,：鼻炎（哮喘）、,DVT,（,PTE,）、结缔组织病（肺纤维化）、胃食道返流（咳嗽）、血尿、咯血（血管炎）,对其他疾病的治疗措施可能带来呼吸系统并发症,：激素（机会性感染）、放化疗（放射性肺炎）、胺碘酮（肺纤维化）、,ACEI,（咳嗽）,即往史,：儿童百日咳、麻疹（支扩）、儿童时期哮喘（成人哮喘）,吸烟史：,COPD RBILD,吸烟的年数、支数、被动吸烟情况,职业史：,家族史：,呼吸系统体格检查要点,视诊：,球结膜水肿（呼衰,),、马鞍鼻（韦格纳肉芽肿）、杵状指（支扩、纤维化）、面具脸（系统性硬化症、肺纤维化）、肥胖,短下颌,阻塞性睡眠呼吸暂停、颈静脉怒张（右心衰）、吸气三凹征（大气道阻塞）、呼吸频率（病情轻重）、双下肢不对称性肿胀（,DVT,）。,触诊：,锁骨上淋巴结肿大（肺胃癌转移）、皮下结节（类风湿、结节病）、皮肤握雪感（皮下气肿）、触觉语颤（炎症、气胸、积液）。,叩诊：,浊音,积液、实变 过清音,气胸、肺气肿,听诊：,胸膜摩擦音,胸膜炎 干鸣音,哮喘 湿罗音,感染、肺水肿 爆裂音,间质性肺疾病,呼吸系统疾病体检注意事项,既检查胸部又要检查其它部位，注意肺部疾病的肺外表现。,如特发性肺纤维化、肺癌可引起杵状指；结节病可出现皮疹、淋巴结肿大；肺上沟瘤因侵及下颈交感神经节表现为,Horner,综合征。,既要重视听诊、叩诊，也要注意视诊和触诊，不可偏废。,如触诊一旦发现肿大淋巴结，经活检病理检查就能明确诊断；当叩诊和听诊表明肺的某一部分实变，而语音震颤减弱（传导有障碍），应考虑肺癌可能。,常见肺部疾病物理检查的结果,疾病 体征,胸腔积液,肺实变 气胸 肺不张 支气管痉挛 肺纤维化,纵隔移位,对侧移位,无 对侧移位 患侧移位 无 无,胸壁运动,减弱 减弱 减弱 减弱 对称性降低 对称性降低,语音震颤,无或明显降低 增强或正常 无 不定 正常或减弱 正常或减弱,叩诊,浊 浊 鼓 浊 正常 正常,呼吸音,积液区消失 管呼吸音 无或减弱 无或消失 支气管肺泡 支气管肺,上方管呼吸音 呼吸音 呼吸音,附加音,无或可及 湿罗音 无 可及湿罗音 哮鸣音 爆裂音,胸膜摩擦音,听觉语音,积液区消失 增强伴支气 无 无 正常或降低 正常,上方增强伴 管羊鸣音及,支气管羊鸣音 胸耳语音,1988,年新英格兰杂志的一篇文章,最后我想：和一个从来没看过的病人一块坐下来，并试着仅凭语言交流和体格检查的结果来判定到底是什么毛病（如果有的话），这中间有着无穷的乐趣。,熟悉呼吸系统疾病症状诊断流程是基础,咳嗽,咯痰,咯血,呼吸困难,胸痛,咳嗽的病因,气道疾病 肺实质和胸膜疾病 其它疾病或药物,吸烟、吸入有害 肺炎 急,/,慢性咽炎,气体或粉尘,病毒性呼吸道感染 肺脓肿 食管返流,急,/,慢性气管,/,支气管炎 肺水肿 精神性咳嗽,支气管哮喘 肺栓塞或肺梗塞 球麻痹,支气管扩张,ILD,脑炎,支气管结核 囊性肺纤维化 脑膜炎,支气管异物 胸膜疾病,受体阻滞剂,气道肿瘤 膈肌疾病,ACEI,咳嗽的病因诊断注意事项（一）,询问病史时，应注意以下几个方面：,1,咳嗽性质,干咳或刺激性,咳嗽见于慢性喉炎、喉癌、,肺纤维化,、急性气管炎、,哮喘,，气道高反应、支气管异物、肿瘤等。干咳伴高声调（或金属音）多为,支气管肺癌,。,咳嗽伴多痰,见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核、肺水肿、慢性支气管炎等。,2,咳嗽音色,短促的轻咳、咳而不爽者多见于干性胸膜炎、大叶性肺炎、手术后。犬样咳嗽多见于喉头疾患、,气管异物或气管受压,。嘶哑性咳嗽见于声带炎症或纵隔,肿瘤压迫喉返神经,引起的声带麻痹。,3,咳嗽节律,单声微咳见于喉炎、气管炎、吸烟者。阵发性咳嗽多见于气道异物、急性气管炎、百日咳、,支气管哮喘,、支气管内膜结核及支气管肿瘤。连续性咳嗽一般见于支气管、肺部炎症。,咳嗽的病因诊断注意事项（二）,4,咳嗽时间,晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及,支气管扩张,患者，夜间咳嗽多见肺结核、,心力衰竭,、支气管哮喘和胃食道反流患者。慢性支气管炎咳嗽往往冬季加重，变异性哮喘咳嗽春秋或夏季明显。,5,发作性特征及诱发因素,支气管哮喘发作出现阵发性咳嗽，伴呼气性哮鸣，粘冻痰咯出后哮喘即缓解。,变异性哮喘咳嗽,多于接触过敏原或油烟冷空气等刺激和剧烈运动所诱发。,6,体位影响,支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核多在体位改变痰液排出时咳嗽并加剧。食道反流，心功能不全引起的咳嗽卧位时加重,。,咳嗽的病因诊断注意事项（三）,7,伴随症状及全身状态,高热：,肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病；,低热、盗汗、乏力,：,肺结核,；,胸痛,：胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空洞,型肺结核；,咯血,：应除外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺,栓塞和肺血管炎；,胸闷、喘憋或活动后气短,：,支气管哮喘,或肺间质,纤维化；,咽痒、鼻塞、流涕,：过敏性；,腹胀、反酸,：,胃食道反流。,咳嗽的病因诊断注意事项（四）,8,年龄、性别,小儿呛咳可由异物吸入、支气管淋巴结肿大引起；,男性,40,岁以上吸烟者应考虑支气管肺癌、慢性支气管炎、肺气肿；,青年女性长期咳嗽者应注意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。,咳嗽的病因诊断注意事项（五）,慢性咳嗽：,指,干咳持续三周以上，诊断未明者。,95,慢性持续性干咳由下列三种疾患引起：,后鼻部分泌物滴流。,咳嗽变异性支气管哮喘；,胃食管反流。,早期诊断肿瘤所致的咳嗽十分重要。,非刺激性或刺激性咳嗽几周至几月，应警惕肺癌，如同时有大量水样黏液痰还要考虑,肺泡癌,的可能，气道良性肿瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。,咳嗽的病因诊断注意事项（六）,感染后气道高反应性,是咳嗽常见原因。病人一般情况好，无过敏史，胸部,X,线检查无异常，抗感染治疗无效，常在干咳持续数周至数月后自然消失。,对部分查不出原因反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，针对性治疗均无效时，应除外,心因性咳嗽,。患者一般情况良好，客观上无病理状态。多于静息状态咳嗽，但夜间不咳，常伴有紧张，失眠。,（）,（）,咳嗽,询问病史、查体,慢性咳嗽（,3,周以上）,ACEI,应用,胸部影像检查,急性咳嗽（,3,周以内）,停,ACEI,咳嗽停止,继续咳嗽,胸部,X,线正常,胸部,X,线异常,看耳鼻喉科,过敏原试验,肺功能,肺内弥漫性病变,肺内肿物,鼻后滴流，治疗,避免接触过敏原,可逆气流受限,不可逆气流受限,ECG,、,UCG,、,HRCT,纤支镜、痰细胞学、结核菌、痰培养、免疫指标,除外肺部肿瘤、肺结核、肺部特殊感染,按慢支治疗,激发试验,咳嗽不缓解,根据原发病进行治疗,咳嗽不缓解,24,小时食道,pH,监测,抗反流治疗,感染后气道高反应,HRCT,、纤支镜,除外支气管扩张及少见病,习惯性或心因性咳嗽,图,3,1,3,咳嗽诊断流程,无可逆气流受限,按变异型哮喘治疗,支气管扩张、慢性心功能不全、肺间质病,联想,咳嗽，感觉有异物滴入咽喉，不断清嗓子,咳嗽，闻到刺激性气味加重,咳嗽，胃灼热、返酸,干咳，双肺爆裂音,咳嗽、咳脓痰、晨起量多、静置分层,咳嗽、发热、咳脓痰,干咳、消瘦、盗汗、低热,夜间咳嗽、咯白色泡沫痰、双下肢肿,咯痰,痰量及其性状,对诊断病因很有帮助。,痰量由多变少伴发热，可能是支气管引流不畅所致；,脓性痰,：支气管肺部感染；,铁锈色痰,：肺炎链球菌肺炎；,砖红色胶冻样痰,：肺炎克雷白杆菌肺炎；,恶臭脓性痰,：厌氧菌感染；,褚色痰,：肺血吸虫病；,粉红色泡沫痰,：肺水肿；,绿色痰,：绿脓杆菌肺炎,哮喘患者咯,棕色痰栓或小支气管管型,痰应考虑变应性支气管肺曲菌病。,白色念珠菌感染的痰呈白色透明，很粘，不异咳出，可拉成长丝。,联想,痰中带血，消瘦,咳粉红色泡沫痰，夜间端坐呼吸,咳脓痰有腥臭味,痰中夹有食物,咳嗽咳白痰冬季加重,咯血,它是许多疾病的一个症状。大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，如非结核空洞壁,A,瘤破裂可引起大咯血，导致窒息死亡，而支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有痰血。,咯血量,100ml/24h,为小量咯血，咯血,100-500ml/24h,为中等量咯血，咯血量大于,500ml/24h,或一次咯血量,100ml,为大咯血。,咯血与呕血鉴别,咯血的常见病因,国内另一组,5488,例,患者的病因分布,(1),恶性肿瘤：,44.6%,(2),支气管、肺部炎症：,35.3%,(3),肺结核：,5.8%,(4),支扩：,4.3%,在大咯血病人中,1.,支扩：,30,2.,肺癌：,20,3.,肺结核：,15,20,诊断咯血时注意（一）,肺源性、心源性,最多见。,儿童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺铁性贫血，须注意,特发性肺含铁血黄素沉着症,。,年轻者常见的是,支气管扩张症、肺结核,；,老年人则以,肺癌,较常见。,咯血伴呛咳常见于,支气管癌、肺炎支原体肺炎,；,咯血伴胸痛多见于,大叶性肺炎、肺梗死,；,咯脓血痰见于,肺脓肿或坏死性肺炎,；,大量咯血常由于,空洞型肺结核、支气管扩张、动脉瘤破裂,所致。,诊断咯血时注意（二）,咯血是非常重要的临床征象，应高度重视,、及时进行胸部,X,线或,CT,检查，必要时进行痰瘤细胞、纤支镜等检查。,临床上胸像无异常的咯血病例诊断较困难，主要原因：,气管和主支气管的非特异性溃疡,：一般表现为小量咯血和血痰；,气管和支气管静脉曲张,：多见于右上叶支气管开口处或隆突部位，引起大咯血；,肺动脉瘤、肺动静脉瘘、支气管小动脉粥样硬化破裂出血；,早期支气管肿瘤、轻度支气管扩张，肺结核早期,。,诊断咯血时注意（三）,对经规范抗结核治疗后慢性纤维空洞型肺结核患者出现咯血不要忘记因,纤维化牵拉引起支气管扩张,也是咯血重要原因之一。,对有多个系统损害，胸部,X,线示肺部阴影，糖皮质激素治疗有效，应考虑结缔组织病并发肺部损害可能性，应及时作有关免疫指标，尤其是,ANCA,检查，警惕,肺血管炎,可能。,诊断咯血时注意（四）,对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会引起咯血，应进一步寻找真正咯血原因是肺实质、支气管病变，还是心脏或肺血管病变引起。,多器官出血者在排除血液病后应警惕,遗传性毛细血管扩张症、肺动静脉瘘,可能。,在咯血伴突发性呼吸困难，尤其合并,恶性肿瘤,、手术及长期卧床的栓塞高危因素患者，应注意,肺栓塞。,诊断咯血时注意（五）,细微的体格检查：如固定同一部位局限性喘鸣音、是支气管肺癌的体征，固定性湿罗音支扩的体征；两肺散在干湿罗音慢喘支发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄的体征。,联 想,青少年咯血？,40,岁以上的持续痰中带血？,幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？,有生吃螃蟹或