《肺结核理论》PPT课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Your company slogan,肺结核,Pulmonary tuberculosis,第二临床学院,内科教研室,陈艳 讲师,Tel,：,讲授目的和要求,掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理,熟悉肺结核的,X,线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种,讲授主要内容（,5,学时）,概述,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,概述,定义：,肺结核是结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。,历史,：,瘟疫,;,卫生营养疗法,标准化疗,短程化疗,流行病学,全球疫情：,感染人数：,20,亿人受感染,患病人数：,2000,万,死亡人数：,300,万,/,年,新发病人：,800,万,我国疫情：,感染人数：,5.5,亿,患病人数：约,600,万,菌阳患病人数：约,180,万,死亡人数：,13,万,/,年,流行病学,1993,年,WHO,宣布肺结核处于“全球紧急状态”，并制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗（,directly observed treatment short-course,DOTS,),【,病因及发病机理,】,结核菌：,标准菌株,H37Rv,1,多形性,2,抗酸性,:,分枝菌酸,(mycolic acid),3,生长缓慢,4,抵抗力强,:,脂质,5,菌体结构复杂（类脂,蛋白质和多糖）,【,病因及发病机理,】,【,病因及发病机理,】,结核菌：,6,有四种不同代谢群：，,慢,快,结核菌生长速度,B,细胞内菌,（酸性抑制）,C,偶然繁殖,D,休眠菌,异烟肼、利福平、链霉素,吡嗪酰胺,利福平,病灶中不同生长速度的,菌群组成与杀菌药物作用示意图,A,不断繁殖,【,病因及发病机理,】,传染源,1,排菌病人 含菌飞沬（微滴核）,2,含菌痰液干燥尘土,感染途径,呼吸道传播，肺结核的主要传染途径,2.,经消化道进入体内,3.,其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，很少见,易感人群,影响传染性的因素,化学治疗对结核病传染性的影响,【,病因及发病机理,】,结核病的发生与发展,变态反应,(,过敏反应,),：,感染结核菌后,4-8,周，机体对结核菌及代谢产物所发生敏感反应。结素试验阳性。未种卡介苗或未感染者，结素试验阴性。,具有变态反应者，再遇结核菌，致敏,T,细胞淋巴细胞释放各种因子，病灶出现炎症，坏死等全身症状,(,迟发型,),。,迟发型,(,型变态反应,),型是由特异性致敏效应,T,细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原,24-48h,后出现高峰反应，称迟发型变态反应。,机体接触抗原后，,T,细胞介导的炎症反应，甚至引起组织坏死。,发病过程中没有抗体或补体的参与。,结核病的发生与发展,原发感染：,结核病的发生与发展,免疫力：,自然免疫：非特异性,获得免疫：接种卡介苗、结核菌感染后特异性的，结核免疫属细胞免疫。,结核病的发生与发展,变态反应与免疫反应的关系：,Koch,感染细菌,反应时间,局部表现,淋巴引流,免疫力,I,初次,慢,(1014,天）,红肿溃烂,(,经久不愈,）,有全身播散,(,死亡,),无,II,再感染,(,初感,48W,）,快,(23,天,),红肿溃烂,(,易愈,),无,有,结核病的发生与发展,变态反应对免疫有有利和不利面：,有利面：对结核菌产生特异免疫力。,不利面：反应过强、组织损伤,(,渗、坏、洞,),综上述：入侵结核菌数量、毒力、人体免疫力、变态反应的高低，决定感染后结菌的发生、发展与转归。,结核病的发生与发展,继发性肺结核,内源性复发,外源性重染,【,病理,】,基本病理改变,渗出：病灶处充血水肿、细胞浸润,以增殖为主：细胞吞噬、消化结核菌，形成结核结节。,以变质为主：组织呈干酷样坏死。,上述三种病理改变存在同一病灶中，但以一种为主。,1,，渗出性病变：出现于结核炎症早期或病灶处于进展期。表现为病灶充血、水肿、细胞浸润。,2,增殖型病变：典型表现为结核结节。直径约,0.1mm，数个融合后肉眼能见到，有淋巴细胞、朗汉氏细胞及成纤维细胞组成。,3,干酪性坏死：特点：（,1,）很少吸引,WBC,，常没有化脓性感染；（,2,）干酪坏死的自溶作用受到抑制以致很难被吸收；（,3,）干酪坏死病灶呈酸性反应，其,PH,值,4.0,。,结核病变的转归：,1，好转痊愈：,（1）干酪坏死病灶可完全吸收，不留瘢痕；,（2） 增殖型病变可吸收变小，大多留有纤维,瘢痕,；,（3）小干酪病灶可钙化。,2，进展恶化：,（1）病灶扩大;,（2）溶解播散，形成空洞或支气管播散；,（3）淋巴道、血行播散（菌血症）。,结核病变的转归：,【,临床表现,】,肺结核多数起病缓慢，病程长，症状可轻，可重，有的体检发现,(,不典型表现,),。,症状：,全身表现：乏力、潮热、盗汗、胃钠差、发热、月经不调。,呼吸道：咳、痰少、咯血、胸痛、呼吸困难。,体征：,病变小，或位于肺深部可无异常体征。,病变范围大可有：患侧呼吸动度低，叩浊、呼吸音,，管样呼吸音、罗音、广泛纤维化，可见胸廓塌陷，及脏器移位。,【,临床表现,】,肺结核诊断,（一）诊断方法,1,，病史和症状体征,（,1,）症状体征情况：症状一般没有特异性，体征对肺结核的诊断有限。,（,2,）诊断治疗过程：确定是初发病例或是复发病例，以及治疗史。,（,3,）肺结核接触史：主要是家庭接触史，邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者。,影像学诊断,有助于确定病变部位、形态、范围、密度及与周围组织的关系、病变阴影的伴随像。,线,肺结核诊断,浸润病灶：云雾状、淡漠、边缘模糊阴影,空洞：病灶出现透光区,干酪病灶：密度较高，浓密不一,纤维钙化、硬结病灶：斑点条索状、结节状密度高，边缘清楚,影像学诊断,肺结核诊断,痰结核分枝杆菌检查,确诊肺结核的主要依据；抗结核治疗的主要指标。,痰涂片,(,集菌或厚涂片,),：,痰培养：罗氏及改良罗氏培养基,Bactec,快速培养仪,儿童胃液检查,聚合酶链反应（,PCR,）；探针；色谱；抗体检测,肺结核诊断,其他,药物敏感性测定：,纤维支气管镜检查：常用于支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘的诊断。,血沉,结核菌素试验：方法、观察结果、结果判断、意义及影响因素。,结果判断：,48,72,小时测量皮肤硬节直径,阴性,(,一,),无硬结或硬结平均直径,5mm,弱阳性,(,),硬结直径平均,5,9mm,。,阳性,(,),硬结直径,10,19mm,。,强阳性,(,),硬结直径,20mm,或局部有水疱，坏死者。,肺结核诊断,（二）肺结核的诊断程序：,1,，可疑患者的筛选：,2,，是否肺结核：,3,，是否活动：,4,，是否排菌：,肺结核诊断,诊断重要依据：痰菌检查、病理；其次是影像综合指标。,诊断程序：类型、病变部位,(,空洞,),、痰菌及活动与转旧。,肺结核诊断,（三）肺结核分类标准和诊断要点,1,，结核病分类和诊断要点,（,1,）原发型肺结核：,（,2,）血行播散型肺结核：,（,3,）继发型肺结核：浸润性肺结核；空洞性肺结核；结核球；干酪性肺炎；纤维空洞型肺结核,（,4,）结核性胸膜炎,（,5,）肺外结核：,（,6,）痰菌阴性肺结核：是指痰涂片三次阴性及一次培养阴性的肺结核。,肺结核诊断,2,，痰菌检查记录：以（,+,）、（,-,）表示，其前冠以涂、集、培或无痰等。,3,，治疗情况记录：,（,1,）初治：尚未开始治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；不规则化疗未满,1,个月者。,（,2,）复治：初治失败者；规则用药满疗程者痰菌又复阳性者；不规则化疗超过个月者；慢性排菌者。,（四）肺结核的纪录方式：,按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。并发症、并存病、手术可在化疗史后书写。,如：,型肺结核右中涂（,+,），初治,肺结核诊断,肺结核诊断,原发型肺结核（,型）,各型肺结核的特点,血行播散型肺结核,继发型肺结核,结核性胸膜炎,肺结核诊断,鉴别诊断：,肺癌：中央型肺癌的特点；周围性肺癌的特点；,肺炎：干酪性肺结核同肺炎球菌性肺炎的鉴别；,慢阻肺；,肺脓肿；,支扩；,其他疾病。,肺结核诊断,并发症,型肺结核可并肺气肿，肺大泡，自发性气胸、肺心病，继发性支扩。,IV,型结核：结核性脓胸。,内膜结核常并发肺不张。,治疗,一、抗结核化学药物治疗： （,化疗）,(,一,),目的：,消灭传染源（杀菌）：,治愈病变，防止耐药菌产生。,防止复发（灭菌）。,(,二,),原则：,早期：利于病灶吸收，减少传播。,联合：防止或减少耐药菌产生；药物协同作用。,适量：发挥最大动力，产生最小副作用。,规律：避免耐药性产生，治疗成功关键。,全程：减少复发。,坚持上述治疗：痰菌阴转率可达,95%,以上，,5,年内复发率,300/mm3,的肺结核病变与未感染,HIV,者相同。,HIV,感染进展，机体免疫功能受到抑制时，肺结核的胸片表现不典型。,痰结核菌检查阳性率低，,PPD,多为阴性。,结核合并,HIV,后抗结核治疗的效果较差，,易产生获得性耐药。,副作用多。,肺结核仍是,HIV,感染最常见的结核病，其表现取决于患者的免疫状态。,HIV,感染早期和晚期肺结核的特点：,肺结核特点,HIV,感染阶段,早期,晚期,临床表现,类似单纯结核,表现不典型,痰检、,PPD,多阳性,多阴性,X,线胸片,类似单纯结核,表现不典型，下肺野、伴肺门淋巴结大,（二）肝炎：,发生率约为,20%,，严重肝损害的发生率为,1%,。用药前和用药过程当中应定期检测肝功能。无症状轻度肝损无需停药，但应注意观察。,（三）糖尿病：,两者相互影响。,（四）矽肺合并肺结核,【,预防,】,一、防痨措施：,(,一,),防治系统：建立、健全各级防痨机构、流调、规化、及卫生宣传。,(,二,),早期发现：,X-Ray,胸片、症状、痰菌,(,三,),登记管理：掌握疫情、管理、随访、观察、监督化疗。,(,四,),彻底治疗：,二、卡介苗预防：产生获得性免疫力。,卡介苗：无毒牛型结核菌苗,对象：新生儿、青少年、,OT(-),方法：液体菌苗左上臂三角肌外缘下端皮内注射或划痕,功效：患病率、死亡率（,II,型、,V,型肺结核）,三、化学预防：,高危人群,谢谢,