《登革热诊疗指南》PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,登革热诊疗指南（2014年版）,周维俊,1,2,3,一、关于登革热定义问题,登革热是由,登革病毒,引起的急性传染病,主要通过埃及伊蚊或白蚊伊蚊叮咬传播,其临床特征为,突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛,，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少，部分病人有出血倾向。,主要发生在夏秋季节，居家待业和离退休人员较多,二、登革病毒的特性,1,2,登革病毒,登革病毒,属黄病毒科黄病毒属,。登革病毒颗粒呈球形，直径,45,55nm,。登革病毒,共有,4,个血清型,（,DENV-1,、,DENV-2 DENV-3,和,DENV-4,），,4,种血清型均可感染人。,对热敏感，,5630,分钟可灭活，但在,4,条件下其感染性可保持数周之久,。超声波、紫外线、,0.05%,甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在,pH 7,9,时最为稳定，在,-70,或冷冻干燥状态下可长期存活。,三、流行病学,传染源,患者、隐性感染者,和病毒感染动物以及带毒的媒介伊蚊。,传播途径,主要通过伊蚊叮咬传播。,传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。,易感人群,流行特征,人群普遍易感,。,病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，再次感染机体可能发生免疫反应，导致严重的临床表现,登革热流行于全球热带及亚热带地区,。,我国各省均有输入病例报告，,广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引发本地登革热流行，主要发生在夏秋季，居家待业和离退休人员较多。,关注流行病学,在东南亚及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介,在广东白纹伊蚊是主要媒介。,白纹伊蚊孳生于房屋内外的浅水及积水中。,成蚊白天吸血，嗜人血。,埃及伊蚊,白纹伊蚊,关注人群易感性和免疫力问题,人对登革病毒普遍易感，但感染后并非人人发病。,由于对不同型别毒株感染无交叉免疫力，因此可以发生二次感染。,感染一种病毒型产生的免疫对同型病毒免疫力可持续14年,，而对异型病毒的免疫则短。,四、登革热发病机制,登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-吞噬细胞系统增殖至一定数量后，即入血(第一次病毒血症),然后再定位于单核-吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再复制至一定程度，释出于血流中，引起第二次病毒血症,体液中的抗体可促进病毒在上述细胞内复制，并可与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加,同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致其减少，出血倾向。,五、登革热临床表现,登革热的潜伏期一般为,3,15,天，多数,5,8,天。,登革病毒感染可表现为,无症状隐性感染、非重症感染及重症感染,等。,登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。,典型的登革热病程分为三期，即,急性发热期、极期和恢复期,。,根据病情严重程度，可将登革热感染分为,普通登革热和重症登革热,两种临床类型。,伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，,明显乏力,急性起病,登革热临床表现,-临床分期,一、急性发热期,:,首发症状为发热,可伴畏寒,，,24h,内体温可达,40,。,部分病例发热,3-5,天后体温降至正常，,1-3,日后再度上升，称为,双峰热型,。,并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等,胃肠道症状。,登革热临床表现,-临床分期,急性发热期,急性发热期一般持续,2,7,天,。,病程,第,3,6,天,在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。,典型皮疹为见于四肢的,针尖样出血点及“皮岛”样表现,等。,不同程度的出血现象，如,皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性,等。,登革热临床表现,-临床分期,（二）极期,极期,高热持续不缓解，或退热后病情加重,明显的,血浆渗漏,，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤,出现在疾病的第,3,8,天。出现,腹部剧痛、持续呕吐,等重症预警指征,进行性,白细胞减少以及血小板计数,迅速降低,严重出血表现及脑炎或脑病表现、,ARDS,等表现,登革热临床表现,-,临床分期,（三）恢复期,患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期,可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒,白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复,登革热临床表现,临床分型,多数患者表现为,普通登革热,，,少数患者发展为,重症登革热,，个别患者仅有发热期和恢复期。,登革热临床表现,临床分型,普通登革热,症状特点,急性起病，,24,小时内体温可达,40,热程,3,7,天,热型多不规则或双峰热,头痛、肌肉、骨骼和关节疼痛,乏力及消化道症状：恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等,多样性皮疹,1,面部、颈部、胸部潮红，结膜充血,2,浅表淋巴结肿大,3,束臂试验呈阳性,4,出血倾向（多于病程,5,8,天）,5,登革热临床表现,临床分型,普通登革热,典型体征,重症登革热的特征,登革热临床表现,临床分型,临床特征,器官损伤,严重的出血,血浆渗漏,包括以下三种类型：,登革出血热,登革休克综合症,其他重症病例,登革出血热(DHF),临床特征,高热,出血倾向,血液浓缩,血小板减少,登革出血热(DHF),血浆渗漏表现,腹胸水,胆囊壁增厚,低蛋白血症,HCT,超过正常,值,20%,以上,登革出血热(DHF),严重程度分级,级,级,级,级,有发热、皮疹、束臂试验阳性、血小板减少、血液浓缩等,除有,级的表现外，伴有出血,有轻中度休克（血压下降、脉速,/,皮肤湿冷、烦躁等,休克程度深，血,压和脉搏测不出,登革休克综合征,登革出血热,+,微循环障碍,心动过速、,四肢湿冷,毛细血管再充盈时间延长大于,3,秒,脉搏弱或测不到,脉压缩小或期,测不到血压,登革热早期诊断指标,近两周疫,区旅游史、,急起发热、,头痛等,束臂试验阳,性及皮疹等,白细胞发病早,期显著减少，中,性粒细胞和单核,细胞绝对计数低,AST,及,ALT,水平升高,血小板下降,，,1/23/4,病例减少,六、重症登革热的预警指征,高危人群,1.,二次感染患者；,2.,伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；,3.,老人或,婴幼儿；,4.,肥,胖或严重,营养不良者；,5.,孕妇,2.,腹部剧痛,重症登革热的预警指征,临床指征,1.,退热后病情恶化,2.,腹部剧痛,3.,持续呕吐,4.,血浆渗漏表现,5.,嗜睡，烦躁,6.,明显出血倾,向；,7.,肝肿大,2cm,；,8.,少尿。,重症登革热的预警指征,预警指征,实验室指征,血小板快速,下降,HCT,升高,七、登革热的并发症,并发症,中毒性肝炎,心肌炎,输液过量,电解质及,酸碱失衡,二重感染,急性血管,内溶血,八、实验室检查,白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第,4,5,天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主,多数病例有血小板减少，最低可降至,10x109/L,以下。,1.,血常规：,2.,尿常规：,可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。,实验室检查,3.,血生化检查：,超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。,丙氨酸氨基转氨酶,(ALT),和天门冬氨酸氨基转氨酶,(AST),呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低,部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱,出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子,、,、,、,和,减少。,实验室检查,3.,血生化检查：,可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测,急性发热期可应用登革热抗原,(NS1),检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。,初次感染患者：,发病后,3,5,天可检出,IgM,抗体，发病,2,周后达到高峰，可维持,2,3,月；,发病,1,周后可检出,IgG,抗体，,IgG,抗体可维持数年甚至终生；,发病,1,周内，在患者血清中检出高水平特异性,IgG,抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的,IgM/IgG,抗体比值进行综合判断,九、诊断,4.,流行病学史不详，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。,3.,实验室检查结果,2.,典型的临床表现,1.,流行病学史,LOGO,疑似病例,1,2,3,4,符合登革热临床表现,发病前,15,天内到过登革热流行区,或居住地有登革热病例发生,或有白细胞和血小板减少者,符合登革热临床表现,单份血清登革病毒特异性,IgM,抗体阳性,有流行病学史,并有白细胞、,血小板同时,减少,临床诊断病例,疑似或临床,诊断病例,急性期血清检,测出,NS1,抗原,或病毒核酸,或恢复期血清特异,性,IgG,抗体阳转或,滴度呈,4,倍以上升高,或分离出,登革病毒,确诊病例,2.,休克,有下列情,况之一者,1.,严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等,3.,重要脏器功能障碍或衰竭,重症登革热的诊断,登革热的鉴别诊断,基孔肯雅热,:,是由基孔肯雅病毒引起，经伊蚊传播，以发热、皮疹及关节疼痛为主要特征的急性传染病,发热伴血小板减少综合征,:,2,周内有被蜱叮咬史，发热、血小板减少为特征。,与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别,白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。,早防蚊,十、登革热的治疗,治疗原则,早发现,早隔离,早就地治疗,早防蚊,目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施,具体治疗措施,对症支持治疗,预防性治疗,登革热的治疗,抗病毒治疗,重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键,1.,卧床休息,，清淡饮食,3.,监测神志、,生命体征、,尿量，血小,板，,HCT,等,2.,防蚊隔离,至退热及症,状缓解；,登革热的治疗,一般治疗,登革热的治疗,1.,高热时用物理降温，慎用解热镇痛药以防止在,G-6PD,缺乏者中引起溶血。对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质素。,2.,有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止出现脑炎样症状。,3.,有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素,K,等。严重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或静注洛赛克等。,对症处理,登革热的治疗,对症处理,4.,有肝脏损害时，可给予维生素,C,、肝泰乐、凯西来、甘利欣等,5.,脑炎表现者应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每,6,小时一次；同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋醣酐及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。,6.,白细胞低于,3109/L,时可使用适量抗生素预防感染；如低于,2109/L,可使用升白细胞药物。,7.,血小板低于,20109/L,时，建议输注血小板，预防大出血,8.,有低钾血症者及时补钾,除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。,对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。,重症登革热的治疗,1.,重症登革热补液原则是维持良好的组织器官,灌注。,2.,可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补,充白蛋白等胶体液。,3.,根据患者,HCT,、血小板、电解质情况随时调整补,液的种类和数量,4.,在尿量达约,0.5 ml/kg/h,的前提下，应尽量减少,静脉补液量。,补液原则,抗休克治疗,抗,休,克,治,疗,出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。,液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；,严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。,有条件可进行血流动力学监测并指导治疗,出血的治疗,出血的,治疗,出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。,胃肠道出血者给予制酸药。,尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；,严重出血者，根据病情及时输注红细胞；,严重出血伴血小板显著减少应输注血小板,其他治疗,在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；,预防并及时治疗各种并发症。,十、中医辨证治疗,（一）辨证选择口服中药汤剂,1.卫气同病证,临床表现：发热恶寒，头痛，身骨疼痛，颜面潮红，四肢倦怠，口微渴。舌边尖红，苔白或黄而浊，脉浮数或濡数。,治法：清暑化湿，透表解肌。,参考方药：新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。葛根、金银花、连翘、柴胡、黄芩、淡竹叶、香薷、甘草、白扁豆等。,十、中医辨证治疗,（一）辨证选择口服中药汤剂,2.热郁气分证,临床表现：壮热面赤，皮肤斑疹，烦渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌红苔黄，脉洪数。,治法：清热保津，宣郁透邪。,参考方药：白虎汤合栀子豉汤加减。生石膏、知母、栀子、淡豆豉、青蒿、甘草等。,十、中医辨证治疗,（一）辨证选择口服中药汤剂,3.邪伏膜原证,临床表现：寒战壮热，或但热不寒，头痛而重，面目红赤，肢体沉重酸楚，纳呆，胸脘满闷，呃逆或呕吐，小便短赤。舌赤，苔白厚腻浊或白如积粉，脉濡数。,治法：疏利透达，辟秽化浊。,参考方药：达原饮加减。槟榔、黄芩、白芍、青蒿、知母、厚朴、草果、半夏、金银花等。,十、中医辨证治疗,（一）辨证选择口服中药汤剂,4.瘀毒交结证,临床表现：发热或身热已退，头晕乏力，纳呆欲呕，腹痛拒按，肌肤瘀斑，便下脓血或并见其他出血证。舌暗红，苔少，脉细涩。,治法：凉血止血，解毒化瘀。,参考方药：犀角地黄汤加减。水牛角、山栀子、生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、紫珠草、侧柏炭、地榆、槐花、仙鹤草等。,十、中医辨证治疗,（一）辨证选择口服中药汤剂,5.阳气暴脱证,临床表现：身热骤降，面色苍白，气短息微，大汗不止，四肢湿冷，烦躁不安或神昏谵语，肌肤斑疹或见各种出血。舌质淡红，脉微欲绝。,治法：益气固脱。,参考方药：生脉散合四逆汤加减。红参（另煎兑入）、麦冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。,十、中医辨证治疗,（一）辨证选择口服中药汤剂,6.毒陷心包证,临床表现：身热灼手，神昏谵语，颈项强直，肌肤瘀斑，或四肢抽搐。舌绛，苔黄燥，脉细滑数。,治法：清营养阴，豁痰开窍。,参考方药：清宫汤加减。水牛角、羚羊角、元参、麦冬、莲子心、竹叶、连翘、石菖蒲、郁金等。,十、中医辨证治疗,（一）辨证选择口服中药汤剂,7.余邪未净证,临床表现：疲倦乏力，皮肤发疹，脘痞纳呆，小便短少。舌苔未净，脉细略数。,治法：益气养阴，解毒透疹。,参考方药：竹叶石膏汤加减。竹叶、石膏、麦冬、人参、佩兰、芦根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。,十、中医辨证治疗,（二）辨证选择口服中成药或,静脉滴注中药注射液,可选择清热解毒、凉血化瘀、益气,固脱、醒脑开窍类制剂。,十一、预后,登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。,十二、,解除防蚊隔离标准,病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。,十三、出院标准,登,革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。,谢谢！,